【ARDS治療】呼吸機(jī)的設(shè)置以及難治性低氧血癥的挽救性治療

1、急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療：呼吸機(jī)的設(shè)置以及 難治性低氧血癥的挽救性治療reviewthe standard of care of patientswith ards: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemiathomas bein1*©, salvatore grasso2, onnen moerer3 michael quintep, claude guerin4, maria deja6, anita brondam7 and sangeeia mehra7© 2016 th

2、e auihof($) thb «rtlde is pjtlished wth open access 3! 0忖紗irkcom摘要目的：嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征常常與難治性低氧血癥相關(guān)，因此有必要對 低氧血癥進(jìn)行早期的識別與治療。就嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的治療而言，呼吸 機(jī)的設(shè)置、不同的體位、感控制感染、支持療法對改善生存都很重要。方法和結(jié)果： 目前尚無致命低氧血癥的準(zhǔn)確定義，典型的臨床診斷包括：動(dòng) 脈氧分壓60mmhg或者動(dòng)脈血氧飽和度88%,或者pa02/fi02100o ards患者 的機(jī)械通氣目前有特定的推薦意見：限制潮氣量（6ml/kg預(yù)計(jì)體重）、足夠高 的peep（12

3、cmh20）、特殊的肺復(fù)張策略以及“平衡”的呼吸頻率（20-30次/分）。 目前尚無如跨肺壓這樣的個(gè)體化監(jiān)測手段對調(diào)節(jié)peep及肺復(fù)張策略的方法進(jìn)行 指導(dǎo)。早期進(jìn)行俯臥位通氣（嚴(yán)重ards發(fā)牛48h內(nèi)）及延長俯臥位通氣時(shí)間（重 復(fù)進(jìn)行16小吋的通氣）可以改善ards患者的生存率。高級的感染管理與控制 策略包括：通過血培養(yǎng)和支氣管肺泡灌洗液對細(xì)菌、病毒、真菌及非典型病原體 感染進(jìn)行早期診斷，通過ct掃描尋找感染源，并隨即給予廣譜抗生素。神經(jīng)肌 肉阻滯（ards發(fā)生48h內(nèi)應(yīng)用順阿曲庫錢）以及充分的鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)鎮(zhèn)靜評 分指導(dǎo)）是重要的支持治療手段。維持液體負(fù)平衡可改善肺功能，在某些特殊 情況下可

4、能需要進(jìn)行血液濾過治療。結(jié)論：伴有難治性低氧血癥的嚴(yán)重ards需要特定的標(biāo)準(zhǔn)治療方法進(jìn)行治療。引言：急性呼吸巖迫綜合征中的低氧血癥：定義、監(jiān)測及陷阱急性呼吸窘迫綜合征以肺部氣體交換的致命損傷為特征，而造成低氧血癥、 高碳酸血癥及呼吸性酸屮毒，需要進(jìn)行緊急搶救。組織的氧輸送對需氧生物是 必需的，組織缺氧會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生不同的傷害，包括血管反應(yīng)性改變、炎癥、細(xì)胞 凋亡、器官功能障礙及衰竭。組織缺氧是低氧血癥的后果，而低氧血癥是由于 呼吸系統(tǒng)和或氧輸送系統(tǒng)（心輸出量、血紅蛋白水平）無法提供足夠的氧。不 幸的是，目前低氧血癥尚無準(zhǔn)確、簡潔限制范圍的定義，不同器官與患者之間會(huì) 造成傷害的氧含量危急臨界值水平

5、也各不相同。另外，危重病患者對低氧血癥的 代償機(jī)制是否與正常人相同仍然未知，低氧血癥發(fā)生的速度（“習(xí)服效應(yīng)”）、 嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間可決定是否會(huì)誘發(fā)組織缺氧。低氧血癥的臨床診斷各有不同，但主要的診斷指標(biāo)包括-動(dòng)脈氧分壓（pao2） 60mmhgo-動(dòng)脈氧分壓（pao2）與吸入氧濃度（f102）比值小于100。-動(dòng)脈氧飽和度（脈搏血氧法測定sa02）88%o近些年來，為了減少高吸入氧濃度帶來的傷害，有人提出了采用允許性低氧血癥 （sao2維持在82%到88%）的治療策略，通過維持較低的血氧飽和度和增加心輸 岀量以保證足夠的氧輸送。而值得注意的是經(jīng)典的關(guān)于氧輸送/氧消耗依賴性的 定義也充滿了爭議。

6、最近的一項(xiàng)cochrane綜述未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)研究對接受機(jī)械通 氣的ards患者低氧血癥與血氧正常者進(jìn)行評價(jià)。另外，ards患者的一項(xiàng)回顧 性分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣過程中較低的氧分壓（中位值72nmihg）與較高的氧分壓（中 位值86mmhg）相比，患者長期認(rèn)知功能障礙和精神疾患的發(fā)牛率更高（p0.02）。 低氧血癥和組織缺氧可以通過檢測氧分壓、血氧飽和度、血乳酸、中心靜脈血氧 飽和度（sv02）進(jìn)行測定，這是全球通用的測量手段，但這些通過流速/容量加 權(quán)平均后的檢測指標(biāo)能在何種程度反映缺氧仍是未知數(shù)。臨床實(shí)踐中通常是基于 一種或者多種這些全球通用的檢測指標(biāo)對“低氧血癥”進(jìn)行定義，但目前沒有能 對單個(gè)

7、患者組織缺氧進(jìn)行準(zhǔn)確評估的指標(biāo)。由于組織氧合不足及過度給氧（伴 隨活性氧簇的表達(dá)）對機(jī)體均有害，對動(dòng)脈氧合進(jìn)行精確控制和仔細(xì)權(quán)衡，包括 允許氧飽和度存在“安全”范圍，可能可以避免有害的缺氧以及高氧相關(guān)的損 傷。是否某些生物學(xué)標(biāo)志物能有助于發(fā)現(xiàn)單個(gè)患者的組織缺氧，未來需要進(jìn)一 步的研究對其進(jìn)行評價(jià)。總而言之，目前用這些“簡單”和全球通用的指標(biāo)（pa02. sa02. sv02、乳酸） 來對評價(jià)rds患者缺氧是不準(zhǔn)確的。然而，目前沒有一種個(gè)體化、器官特異的 方法能對低氧血癥進(jìn)行監(jiān)測。因此臨床中推薦相對保守的動(dòng)脈氧合冃標(biāo)（p&02 = 65 - 75 mmhg, sa02 = 90 - 95

8、 %）,該策略應(yīng)與通用的“預(yù)防器官衰竭”治療策 略聯(lián)合起來應(yīng)用。呼吸機(jī)的設(shè)置：潮氣量/呼氣頻率小潮氣量在低氧性ards患者中的應(yīng)用小潮氣量通氣（6ml/kg預(yù)計(jì)體重，pbw） 可降低患者的28天死亡率和總住院死亡率，但根據(jù)預(yù)計(jì)體重計(jì)算得到的潮氣量 忽略了實(shí)際用于通氣的肺容量。上述容量的氣體僅分布到了已充氣的肺區(qū)，而 未充氣肺區(qū)越大，帶來的已充氣肺區(qū)相關(guān)的過度充氣程度就越大（應(yīng)力性）。特 定潮氣量的驅(qū)動(dòng)壓旨在開放在呼氣末萎陷的肺區(qū)域。較低的壓力并不能使這些 區(qū)域重新開放，從而將加重低氧血癥。解決方式即為增加peep,以取得特別是 在嚴(yán)重的ards患者中該保護(hù)性通氣方法帶來的可能益處。該方法也可降

9、低所需 的驅(qū)動(dòng)壓。它將允許我們基于對患者呼吸生理的測量和考量后進(jìn)行更加個(gè)體化 的設(shè)置。容量控制模式或者壓力控制模式與容量控制相比，壓力控制通氣是否能減少呼吸 機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生一直有爭議。一篇納入了三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析得 出的結(jié)論是壓力控制通氣并未優(yōu)于容量控制通氣，壓力控制通氣與容量控制通氣 住院死亡率和icu死亡率的相對危險(xiǎn)度分別為0. 83 （95%可信區(qū)間0. 67-1. 02； p二0. 08）和0. 84 （95%可信區(qū)間0. 71-0. 99； p二004）。另有一篇系統(tǒng)評價(jià)納入 了 34項(xiàng)研究，得岀的結(jié)論是患者臨床結(jié)局“不可能因僅一種通氣模式受到影 響”。由于呼吸流速、驅(qū)動(dòng)

10、壓和呼吸頻率決定了機(jī)械通氣損傷肺組織的能力及 影響因素，但這種力量如何施加的似乎并不是主要的。氣道壓力釋放通氣通提高 氣道壓力及允許自主呼吸過提供了一種肺復(fù)張方法，并可帶來一些潛在的臨床獲 益（鎮(zhèn)靜藥用量減少、機(jī)械通氣吋間縮短、心功能改善）。高頻振蕩通氣以恒定 （相對比較高）的平均氣道壓給予患者非常小的潮氣量，以預(yù)防容積傷的發(fā)生。除了理論上的益處，上面兩種技術(shù)的；臨床獲益尚未得到證實(shí)，將其應(yīng)用于ards 患者中爭議頗多。呼吸頻率目前尚無研究單獨(dú)探討呼吸頻率對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)牛率及ards臨 床結(jié)局的影響肺損傷的發(fā)生可能與肺泡反復(fù)陷閉與擴(kuò)張的頻率有關(guān)，即肺組織 暴露于特定的應(yīng)力和應(yīng)變下的頻率。

11、組織損傷的程度可能與應(yīng)力及應(yīng)變的強(qiáng)度 有關(guān)，而與應(yīng)力及應(yīng)變的頻率關(guān)系沒那么大。然而，更高的呼吸頻率通過縮短 呼氣時(shí)間和產(chǎn)生內(nèi)源性的peep,可阻止呼氣時(shí)肺泡萎陷。一項(xiàng)大型的呼吸機(jī)相 關(guān)肺損傷動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，更高的呼吸頻率組動(dòng)物肺部炎癥較輕，但其肺水腫的發(fā) 生增多了。因此，高呼吸頻率可能會(huì)影響外源性peep以及肺復(fù)張/陷閉、肺組 織局部順應(yīng)性和肺阻力。吸呼比有研究建議通過增加吸氣時(shí)間以改善氧合。在缺氧性ards患者中使用高 吸呼比可使得內(nèi)源性peep增加（peepi）、長時(shí)間常數(shù)的肺單位的通氣改善以及 繼發(fā)于平均氣道壓增加的肺泡復(fù)張。不同吸呼比所產(chǎn)牛的臨床效應(yīng)的研究結(jié)果 充滿了爭議。有報(bào)道稱縮短呼

12、氣時(shí)間、增加平均氣道壓和內(nèi)源性的peep可產(chǎn)生 積極的臨床效應(yīng)。而由于外源性的peep可將peep控制在恒定的水平，應(yīng)用外 源性的peep可能是更加符合生理的一種方法。而且，不穩(wěn)定的內(nèi)源性的peep 對“應(yīng)力/應(yīng)變-時(shí)間乘積”影響已經(jīng)引起了人們的警惕，而上述乘積大小與呼吸 機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。特殊的呼吸機(jī)力學(xué)：熱量濕度交換器/濕化器通過加熱的濕化器或者濕度交換 器對吸入氣體進(jìn)行加溫和加濕能彌補(bǔ)我們所忽視的氣道加溫加濕功能，預(yù)防相關(guān) 并發(fā)癥的發(fā)生。由于熱量濕度交換器成本低廉、易于操作、呼吸管路中的冷凝 液可清除，其已在臨床中廣泛應(yīng)用。然而，它們會(huì)增加輔助通氣中的過程氣道 死腔和氣道阻力以

13、及呼吸功，帶來高碳酸血癥的發(fā)牛風(fēng)險(xiǎn)。對于ards患者來說, 經(jīng)過加熱的濕化器而不是熱量濕度交換器可安全地降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（pac02）而不需要改變呼吸機(jī)的設(shè)置。17例急性肺損傷（ald/ards患者使用 加熱的濕化器后潮氣量明顯降低了。上述結(jié)果對在ards患者中使用熱量濕度交 換器提出了質(zhì)疑，而使用熱量濕度交換器的主要目標(biāo)是為ards患者提供最佳的 肺保護(hù)性通氣。呼吸機(jī)的設(shè)置ii peep/肺復(fù)張通過呼氣末正壓通氣（peep）或者肺復(fù)張策略 實(shí)現(xiàn)肺泡復(fù)張已經(jīng)在20世紀(jì)70年代早期開始被用于改善ards患者的低氧血癥, 而彼時(shí)剛第一次出現(xiàn)對這種綜合征的描述。目前，肺泡復(fù)張的目你改過減少標(biāo)

14、不僅僅是改善氧合，還旨在通過減少呼吸時(shí)肺泡的開放和陷閉（萎陷傷）預(yù)防呼 吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生。然而，除了大量的臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究和三項(xiàng)大規(guī) 模臨床試驗(yàn)，肺復(fù)張策略的有效性是有爭議的。一個(gè)“簡單”原因就是臨床醫(yī) 生缺乏在床旁對肺泡復(fù)張進(jìn)行定量及其對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷影響評估的手段。因 此，i矢生會(huì)基于一些比如動(dòng)脈氧分壓、呼氣末平臺壓、驅(qū)動(dòng)壓這些替代指標(biāo)進(jìn)行 臨床決策。有人建議使用電阻抗成像（eit）、肺超聲、應(yīng)力指數(shù)等方法或指標(biāo) 對肺泡復(fù)張進(jìn)行監(jiān)測，但上述很少用于臨床實(shí)踐。目前，關(guān)于peep設(shè)置的唯一有證據(jù)支持的一個(gè)方案是由ards網(wǎng)絡(luò)在一個(gè)關(guān)鍵研 究中所倡議的。然而該研究中對照組和實(shí)驗(yàn)組所使用

15、的peep和fio2是和同的, 并且禁止使用肺復(fù)張的方法?？偟膩碇v，ards網(wǎng)絡(luò)的方案僅通過施加一個(gè)非常 小的peep和f102以實(shí)現(xiàn)一個(gè)可接受（但相當(dāng)?shù)停┑膭?dòng)脈氧合目標(biāo)（55到80mmhg）, 而“容忍”肺不張的存在。然而，兩個(gè)重大問題仍然存在爭議：對vili發(fā)生機(jī) 制（肺泡復(fù)張與過度通氣）的預(yù)防和如果ards網(wǎng)絡(luò)的機(jī)械通氣方案失敗，需采 用的最佳“挽救性”治療策略（例如：如果按照方案所推薦的peep/fio2和限制 吸氣平臺壓未能達(dá)到氧合目標(biāo)）。表1對機(jī)械通氣的全部副作用和并發(fā)癥進(jìn)行 了總結(jié)。一葆納入了三項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的薈萃分析對第一個(gè)問題進(jìn)行了評價(jià)，研究b 表明使用肺復(fù)張手段和高于ar

16、ds網(wǎng)絡(luò)的方案中所推薦的壓力的peep可改善肺部 氧合和臨床預(yù)后。第二個(gè)問題在一小部分但人數(shù)不可忽視的患者中仍然是一個(gè)重大的臨床挑戰(zhàn)。 對持續(xù)性的嚴(yán)重低氧血癥者應(yīng)當(dāng)采取的策略首先是俯臥位通氣和神經(jīng)肌肉阻滯。 如果上述方法不足以改善氧合，患者就需要使用“挽救性”的最大肺泡復(fù)張療 法。最簡單但卻很很明智的“肺開放策略”是在express研究中提出的，該方 法并不僅僅適用于這些“挽救性”治療的患者。簡單來講，該方法的內(nèi)容為逐 漸提高peep至吸氣末平臺壓達(dá)到30-32cmh20（如果胸壁彈性受損也可達(dá)到 35cmh2o），同時(shí)使用小潮氣量通氣（潮氣量4-6ml/kg預(yù)計(jì)體重）。express 方案屮

17、并沒有一定要進(jìn)行手法肺復(fù)張，然而，對于“困難通氣”患者在調(diào)整peep 之前強(qiáng)烈推薦進(jìn)行手法肺復(fù)張。另一種重要的方法，盡管很少用于臨床實(shí)踐， 就是對跨肺壓（pl）進(jìn)行優(yōu)化。實(shí)際上實(shí)施呼氣末正壓通氣和手法肺復(fù)張過程 中，由呼吸機(jī)施加的驅(qū)動(dòng)壓包含兩個(gè)成分：一個(gè)使肺充氣（pl）,另一個(gè)使胸壁 擴(kuò)張。同時(shí)測量由呼吸末正壓充氣所產(chǎn)生的氣道開放壓和食管壓的改變可以使 得我們對肺和胸壁的力學(xué)性能進(jìn)行區(qū)分。因此可將通過peep和手法肺復(fù)張將跨 肺壓安全調(diào)整至最佳壓力目標(biāo)。最近的證據(jù)表明該策略可改善“難治性”低氧 血癥。barbas等人提出了最積極的肺開放策略。該策略的依據(jù)是生理上肺泡 復(fù)張是通過多次吸氣完成的，

18、打開不張的肺單元所需的關(guān)鍵的“開放壓”高于維 持這些肺單元開放所需的壓力。barbas等人 提岀在實(shí)施“最大”手法肺復(fù)張 操作后隨即在呼吸機(jī)壓力-容積曲線的呼氣支對peep進(jìn)行調(diào)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)肺組織最 佳的順應(yīng)性和氧合。后者逐漸將peep增加至高達(dá)45cmh2o,同時(shí)使用10-15cmh20 的驅(qū)動(dòng)壓對患者進(jìn)行通氣。肺開放策略可顯著改善患者的氧合，同時(shí)減小呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。但每 個(gè)患者的肺泡可復(fù)張性差異很大，因此很難對此提前進(jìn)行預(yù)測。一般而言，早 期，病變局限的ards患者肺泡復(fù)張的可能性大，而對于發(fā)病較晚（大于1周） 的ards患者較難實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張。對于復(fù)張不良者，采用肺開放策略可能會(huì)誘使肺 泡過

19、度通氣，因而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。應(yīng)力指數(shù)（壓力-容積曲線的形狀識 別有害機(jī)械通氣）可能是對肺開放測量誘導(dǎo)的過度通氣進(jìn)行監(jiān)測的有效工具。肺 開放策略的另一個(gè)副作用是由于其降低了前負(fù)荷及增加右心室的后負(fù)荷，從而損 害患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。蔽1ards患者機(jī)械通氣的副作用和并發(fā)癥的發(fā)生率.副作用/并發(fā)癥發(fā)生率評述呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（val1）不明發(fā)生率及嚴(yán)重程度與機(jī)械通 氣的有創(chuàng)性程度及持續(xù)時(shí)間 有關(guān)-呼吸機(jī)郴關(guān)帥炎（vap），14-28%，問題：發(fā)生率與對呼吸機(jī)相- 關(guān)肺炎的定義科關(guān)，其發(fā)生 率隨著機(jī)械通氣的有創(chuàng)性程 度及通氣時(shí)長的増加而升高右心室功能障礙，急性肺心病最高達(dá)50%.常與嚴(yán)重的髙碳酸

20、血癥/酸 中毒相關(guān).胸腔積液"最高達(dá)80%.常與液體負(fù)荷過多，低滲狀- 態(tài)、心功能不全、胸腔內(nèi)壓 力改變有關(guān)“氣壓傷/氣胸“6-12%與機(jī)械通氣的何創(chuàng)舷相關(guān) （平臺壓）.通過交聯(lián)損傷英他器官不明.肺、腦、腎遇過炎癥通路進(jìn) 行交聯(lián)"鎮(zhèn)靜和肢休制動(dòng)時(shí)間延氏不明“發(fā)生率及嚴(yán)重哎扳振，鎮(zhèn)靜策- 略、早期喚醉相自主呼吸試 驗(yàn)的不同實(shí)施而有一定差異.肺實(shí)質(zhì)纖維化肺保護(hù)區(qū)筒達(dá)50%.出院反達(dá)5年內(nèi)肺功能卜降（肺活雖，用力呼吸址）體位俯臥位通氣的適應(yīng)證俯臥位通氣采用面部朝下進(jìn)行機(jī)械通氣。該通氣方法有時(shí) 可顯著改善ards患者的氧合。俯臥位通氣作為一種治療方法用于ards患者中, 其對氧合的

21、改善明顯優(yōu)于平臥位機(jī)械通氣。為避免嚴(yán)重的低氧血癥給ards患者 帶來的包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重不良影響，俯臥位通氣已成為種用于治療致命性低 氧血癥的重要治療手段。一篇的對針對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的薈萃分析納入了四 項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能顯著提高氧合指數(shù)100的ards 患者的生存率。然而，最近一項(xiàng)有關(guān)俯臥位通氣較平臥位通氣能改善中重度 ards患者牛存率的研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均可從俯臥位通氣中受益，不論患者的 低氧血癥水平如何，并且患者的生存率與其對初次俯臥位通氣治療后氧合改善的 程度無關(guān)。因此，俯臥位通氣所帶來的臨床獲益可能需要其他原因進(jìn)行解釋， 而不是氧合的改善。而這諸多其他原因中

22、，有人認(rèn)為俯臥位通氣改善患者生存 的主要原因是預(yù)防了呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生。正因?yàn)槿绱?，俯臥位通氣應(yīng)作 為任何中重度ards患者的一線治療方案。俯臥位通氣的時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間需要強(qiáng)調(diào)的是俯臥位通氣對預(yù)防vtlt的作用與其 對氧合的作用是不同的。因此，在患者發(fā)現(xiàn)低氧性ards后應(yīng)盡早開始俯臥位通 氣，以使得其肺組織更加均勻，減少機(jī)械通氣對整個(gè)肺組織所施加的應(yīng)力和應(yīng)變。 然而proseva研究中，患者在經(jīng)過12到24小時(shí)穩(wěn)定期用于確診ards后才被納 入研究。這一患者選擇策略可能導(dǎo)致研究會(huì)納入那些肺泡更容易復(fù)張和肺組織 分布更加均勻的可從俯臥位通氣獲益的患者。但是，研究人員并未否認(rèn)對照組 的治療方法，

23、因?yàn)樵诹硪豁?xiàng)針對類似患者所開展的臨床試驗(yàn)中患者死亡率幾乎是 相同。早期臨床試驗(yàn)是進(jìn)行7到8小時(shí)的俯臥位通氣。而事實(shí)證明進(jìn)行超過12個(gè)小時(shí) 的長吋間俯臥位通氣是可行的。proseva研究中患者的平均每次的俯臥位通氣 時(shí)長是17小時(shí)，而患者平均接受了 4天的俯臥位通氣治療。而在psii研究屮, 上述指標(biāo)分別為18小時(shí)和8天。proseva研究已對停止俯臥位通氣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 了定義，具體為平臥位氧合改善（pao2/fio2>15ominhg, peep<10cm h20, fi02<0. 6）持續(xù)至少4個(gè)小時(shí)。而psii研究中患者急性呼吸衰渴緩解（平臥位 與俯臥位的pa02/fi02

24、接近）后就停止了俯臥位通氣。上述兩種停止標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致兩 項(xiàng)研究屮患者實(shí)際俯臥位通氣時(shí)間與患者處于俯臥位狀態(tài)時(shí)間的比值分別為 73%和 50%。風(fēng)險(xiǎn)管理與安全有意思的發(fā)現(xiàn)是在那些已經(jīng)進(jìn)行俯臥位通氣多年的i矢療機(jī) 構(gòu)，這一操作很簡單，常規(guī)需要3到4名護(hù)理人員來完成。而在那些并不是經(jīng) 常進(jìn)行俯臥位通氣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，俯臥位通氣常被描述成復(fù)雜、笨重、高風(fēng)險(xiǎn)的操 作。需要強(qiáng)調(diào)的是這一操作的確在icu中需要一套特定的裝置，與其他技術(shù)相比, 俯臥位通氣的設(shè)備需要占用一定的空間。最近的有關(guān)比較平臥位通氣與俯臥位通 氣的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣者的確更容易發(fā)生氣管導(dǎo)管的梗阻。同樣需要 強(qiáng)調(diào)的是目前沒有研究表明俯臥位通氣

25、會(huì)給患者帶來有害的影響。禁忌癥 上述臨床試驗(yàn)已明確了俯臥位通氣的禁忌癥 絕對禁忌癥是不穩(wěn)定的脊 柱骨折。其他的禁忌癥（見表2）都是相對的，權(quán)衡臨床風(fēng)險(xiǎn)和獲益應(yīng)支持采 用俯臥位通氣。值得關(guān)注的是從表2可發(fā)現(xiàn)急腹癥不是俯臥位通氣的禁忌癥。表2臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的俯臥位通氣的禁忌證腦水腫或者顱內(nèi)高.!cp>30mmhg或者 顱腦外傷或者 顱內(nèi)壓高， cpp<60mmhg. 臨床懷疑高顱壓.需要立刻外科或者“ 放射介ml干預(yù)的 人量咯血.過去15滅內(nèi)有除氣 管切開以外的氣道 手術(shù)或者胸骨切開- 過去15天內(nèi)有嚴(yán)取 的顏面部創(chuàng)傷或者面部手術(shù).深靜脈血栓治療不 足2天“脊柱労折脊柱、股骨或者骨豔

26、 骨盆和或脊柱 骨盆和或脊柱骨折不穩(wěn)定骨折.骨折.嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不map<65nimiig-穩(wěn)定懷孕.丿單根詢側(cè)胸管有漏-氣"icp顱內(nèi)壓cpp腦灌注壓 map平均動(dòng)脈壓早期ards的嚴(yán)重感染管控 在ards的早期，當(dāng)患者剛收住入ards治療中心 時(shí)，如果通過仔細(xì)詢問既往病史、現(xiàn)病史和查體懷疑患者感染時(shí)，可對患者（尤 其是對合并膿毒癥和ards的患者）進(jìn)行肺和全身的ct掃描，以診斷：（a） ards 主要病因的局部感染；（b）ards的并發(fā)癥；（c）需要臨床干預(yù)的伴隨疾病；（d） 識別可能需要體外膜肺支持治療的危險(xiǎn)因素。進(jìn)行ct掃描是為了發(fā)現(xiàn)幾種感染 的病因（肺部浸潤影、磨玻璃

27、樣陰影、胸腔積液、膿胸、肺膿腫、淋巴結(jié)腫大、 腦膿腫、顱內(nèi)感染性栓塞、腹腔膿腫或腹腔感染）。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可用于排 除心內(nèi)膜炎、心包滲出以及對左、右心室功能進(jìn)行評價(jià)。纖維支氣管鏡檢查是 一項(xiàng)可用于診斷和治療的操作，但支氣管鏡檢查過程屮可能發(fā)生低氧血癥和高碳 酸血癥。嚴(yán)重的低氧血癥（pa02/fio2<100）可視為支氣管肺泡灌洗（bal）的禁 忌癥。纖支鏡檢查中很少使用防污染標(biāo)本保護(hù)毛刷，因其價(jià)格昂貴并且是一次性 的。診斷感染的實(shí)驗(yàn)室檢查ards的主要病因是感染。血培養(yǎng)（在抗感染治療前， 于無菌條件下，從2個(gè)不同部位各抽取2管230ml的血送培養(yǎng)）是重要的診斷 感染的方法。與經(jīng)驗(yàn)性廣譜

28、抗感染治療相比，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行特異的抗感染 治療會(huì)更有效，目前已有一些新技術(shù)來發(fā)現(xiàn)病原體（例如：聚合酶鏈反應(yīng)、脫 氧核糖核酸dna擴(kuò)增、微陣列、基質(zhì)輔助激光解吸電離技術(shù)），這些新技術(shù)可 將檢查吋間縮短到8小吋以內(nèi)。應(yīng)當(dāng)使用定量的支氣管肺泡灌洗液（100- 120ml生理鹽水）或者非支氣管鏡支氣 管肺泡灌洗液（20-40ml生理鹽水）對氣管支氣管分泌物進(jìn)行化驗(yàn)，特別是當(dāng)患 者處于缺氧狀態(tài)時(shí)，支氣管鏡輔助抽取支氣管肺泡灌洗液的損傷太大，此時(shí)應(yīng)使 用非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查。鑒別定植與感染之間的集落形成單位數(shù)量的界值取決于所采用的診斷方法：氣管支氣管分泌物105 cfu/ml ,支

29、氣管肺泡灌洗液uhcfu/ml ,防污染保護(hù)毛刷標(biāo)本1cp cfu/ml。由于對于未進(jìn)行抗感 染治療的患者，革蘭氏染色仍有較高的陰性預(yù)測值，因此目前仍然推薦對患者標(biāo) 本進(jìn)行革蘭氏染色檢查。為排除非典型肺炎，推薦對患者標(biāo)本進(jìn)行軍團(tuán)菌抗原 的檢查（尿、痰），2次檢查結(jié)果均陰性可基本排除軍團(tuán)菌感染。口前已可以使 用較新可在短時(shí)間內(nèi)獲得檢測結(jié)果的分子生物學(xué)診斷技術(shù)用于病毒性肺炎（甲 流，有2個(gè)亞型，副流感病毒）及非典型病原體的診斷。有研究報(bào)道稱，icu 中合并有細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的流感相關(guān)肺炎患者，其開始季節(jié)性流感和流感相關(guān)感染 治療的時(shí)間會(huì)延遲5天（表3）。需要我們注意的是仔細(xì)的臨床檢查有助于排 除一些可

30、能會(huì)被誤診為ards的疾?。ɡ纾禾匕l(fā)性肺纖維化、隱源性機(jī)化性肺 炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、韋格納肉芽腫或者嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎）。這些疾 病當(dāng)然需要肺保護(hù)通氣邙艮制潮氣量），但本文中所論及的其他一些特殊的ards 治療方法在這些疾病中的效果并未被證實(shí)，并j4不一定對患者有益。有研究已 對幾種用于支氣管肺泡灌洗液分析的不同診斷工具（血象、細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞分 析）進(jìn)行了闡述，并將其聯(lián)合在一起用于感染的診斷。而對于免疫功能抑制的 患者，特殊的感染的診斷和治療手段是十分關(guān)鍵的。對這類患者使用廣譜抗生 素時(shí)需要考慮患者治療前是否已應(yīng)用了抗感染藥物、當(dāng)?shù)夭≡w的耐藥情況、患 者疾病的嚴(yán)重程度、是否有器官衰竭

31、。研究表明在成功發(fā)現(xiàn)責(zé)任病原體后對患 者進(jìn)行針對性的靶向治療療效更佳，并可降低患者的死亡率。此外，對肺炎采用 降階梯和靶向的抗感染治療策略可減少耐藥病原體超級感染的發(fā)生。為了診斷由侵襲性念珠菌所致的膿毒癥，臨床上推薦盡早進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和和關(guān) 的實(shí)驗(yàn)室檢查（例如：0-d-葡聚糖）。不應(yīng)為了證明患者存在彌漫性的肺泡損 傷對其進(jìn)行肺活檢，僅在需要對臨床高度可疑的病因進(jìn)行（高危）的經(jīng)驗(yàn)性治療, 活檢可獲得重要病原學(xué)證據(jù)或者經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)才可考慮肺活檢。免疫抑制 患者権患侵襲性曲霉菌病的危險(xiǎn)性較高。對這一類患者ct可疑區(qū)域的支氣管肺 泡灌洗液中半乳廿露聚糖水平進(jìn)行檢測，其診斷曲霉菌感染的敏感性和特異性

32、均 高于血半乳甘露聚糖檢測。未來也許能在床旁使用流式細(xì)胞術(shù)等新的診斷方法 對患者進(jìn)行檢查?？傊瑢σ捎懈腥镜腶rds患者，在獲得血細(xì)胞計(jì)數(shù)和纖維支氣管鏡檢查結(jié)果后, 可應(yīng)用高級的廣譜抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)推薦每天對患者進(jìn)行抗感染降階梯治療 方案的復(fù)評，并結(jié)合呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的所有干擾因素，遵循嚴(yán)格的預(yù)防感染的治 療策略。衣3重度ards患者感染符理的診斯方法（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程charite柏林）所有的診斷方汰均 耳經(jīng)些單獨(dú)患占及其適應(yīng)證的評世：發(fā)現(xiàn)感染部位、評估宿主應(yīng)答及明確是否存在器官功能障礙的一股實(shí)驗(yàn)室檢査”血°丿血細(xì)胞計(jì)數(shù)&血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)；c反應(yīng)蛋白.降鈣素原.j-直度免疫抑制

33、：免疫功能狀態(tài)（淋巴細(xì)胞亞群分類計(jì)數(shù).如b細(xì)胞.t細(xì)胞，自然殺傷細(xì) 胞：t細(xì)胞亞群分類計(jì)數(shù)（cd3、cd4、cd8）以及單核細(xì)胞農(nóng)面人類白細(xì)胞dr抗原表達(dá) 水平）”接受ecmo治疔的患吉：游離血紅蛋白.結(jié)合珠蛋白尿“ 白細(xì)胞，亞硝酸鹽-血“j血培養(yǎng)：非典型病原體肺炎：肺炎支原體ab,喑肺軍團(tuán)菌抗體/非嗜肺軍團(tuán)韻抗體，肺炎衣 原體抗體.鸚鵡熱衣原體抗體：丫干擾素釋放試驗(yàn)（結(jié)核）.疔分泌物支氣管肺泡灌洗液彳通過細(xì)菌培養(yǎng)對致病病原菌及其耐藥性進(jìn)廳檢測：直接涂片觀察粒細(xì)胞數(shù)與上皮細(xì)胞數(shù)：在 標(biāo)本中進(jìn)行軍團(tuán)茵相關(guān)的宜接免疫熒光試臉（dif）；使用pcr進(jìn)行抗厳棒狀樸菌及結(jié)垓菌 的檢測：進(jìn)行吉姆薩染色以發(fā)

34、現(xiàn)肺糞蟲尿 1 - _ “通過細(xì)菌培養(yǎng)對致病細(xì)菌及其耐藥性進(jìn)廳檢測：嗜肺軍團(tuán)菌抗原/非噪i貢繭抗鳥 肺炎葡萄球菌抗原"血#.流感病毒a/biga副流感病毒iga呼吸道合胞病毒iga.巨細(xì)胞病毒dna定雖巨細(xì) 胞病毒抗原（pp65） j巨細(xì)胞病毎迂m. eb病每igwfb病毒dna$水痘帶狀皰疹病 毒!皿疣腺病毒切m單純皰疹精毒1/2鞅.氣管支氣管分泌物/支氣管肺泡灌洗液_ “流感病莓a(chǎn)/b摘毒rna流感病莓抗原.副流感病毒rna流感鍋莓111n1 （2009）rna呼吸道合胞病毒抗原，巨細(xì)胞病£®dna定性/定量j eb病毒dna定性/定量j水痘帶狀皰疹病毒dmv

35、，腺病毒onaf. 1型和2型單純皰疹病毒dna&喉咽拭子h1n1 rna ，一 一 了 -血“曲霉嵐抗原（半乳甘露聚橢）念珠菌抗原/抗體（甘霽聚橢）：侵襲性真菌病的活檢.如：腹. 腔內(nèi)真菌感染；卩d葡聚糖-氣管支氣管分泌物/支氣管肺泡灌洗液；“曲霉韻抗原（半乳甘露聚糖八血管炎等i i身免慶偵?。喉f格納肉芽腫/肉瘤樣病變.goodpasture綜合務(wù)fhamnmnrich ?京 合征.jfll *類風(fēng)濕因子；igam,抗核抗體（an2hep2）腎小球基底膜抗體.抗線粒體抗體（ama）.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體-elisa （pr3）抗中性粒細(xì)胞核周抗體（mpo）氣管支氣管分泌物/支氣管肺泡

36、灌洗液: 血象；細(xì)胞學(xué)“區(qū)|二尿蛋白，氣管支氣管分泌物通過對插管患者使用吸引器等無創(chuàng)宓獲得，支氣管肺泡灌 洗液通過支氣管鏡等有創(chuàng)方迭獲得。.a. 全血細(xì)胞il數(shù)可用于區(qū)分細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染及免疫性疾病b. 目前口j用多種呼吸系統(tǒng)病原體檢査組合（例如：使用pcr技術(shù)對包括流感 病毒h1 -2009和流感病毒a/h3在內(nèi)的甲型及乙型流感病毒、副流感病毒1- 4、呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠狀病毒、百日咳博徳特菌、肺炎衣原體、 肺炎支原體進(jìn)行檢測）.c. ards患者在其厲期病程中發(fā)牛.巨細(xì)胞病毒（cmv）的再激活很常見，其 與患者icu內(nèi)死亡相關(guān)。.d. 很多住在icu患者的下呼吸道和血清

37、中可檢測到eb病毒,而這些eb病毒 陽性的患者死亡率高于eb病毒陰性的患者。.c.己有人報(bào)道過由重度水痘帶狀皰疹病毒肺炎所孑致的ards和多器官功能 障礙。f己有文獻(xiàn)對ards患者中的腺病毒肺炎進(jìn)行了闡述，其與icu死亡率升高 有關(guān)。.g. icu患者中單純皰疹柄毒（iisv）雌很飆，病毒高復(fù)制水平可能是機(jī)械 通氣和icu死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。一h. 研究推薦應(yīng)用彷d匍聚糖對真菌感染進(jìn)行診斷.但該項(xiàng)檢査并沒有作為常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢 査在臨床上應(yīng)用。.支持治療神經(jīng)肌肉阻滯 對于pa02/fi02小于150mmhg的ards患者，早期給予順阿曲庫 鞍持續(xù)輸注48h可降低患者90天死亡率和氣壓傷的發(fā)生，增

38、加無機(jī)械通氣天數(shù) 和在icu病房外無合并icu獲得性虛弱的天數(shù)。神經(jīng)肌肉阻滯能改善患者預(yù)后 的確切機(jī)制尚不清楚。就呼吸力學(xué)而言，更佳的人機(jī)同步性可使肺復(fù)張更加均一, 改善肺順應(yīng)性、肺氣體交換和全身的氧合。而就肺部炎癥而言，加強(qiáng)對吸氣容積 和壓力的控制可減少氣壓傷的發(fā)牛就在情理之中了，而對呼吸容積和壓力的較好 控制可減少肺萎陷傷，其結(jié)果就是減輕肺部和全身的炎癥。根據(jù)該研究的方案, 臨床醫(yī)生并未使用周圍神經(jīng)刺激對患者麻痹的程度進(jìn)行監(jiān)測，而是當(dāng)患者平臺壓 超過32cmh20達(dá)10分鐘以上時(shí)，無論其鎮(zhèn)靜程度是否加深，均給予靜脈推注順 阿曲庫錢。對ards患者用神經(jīng)肌肉阻滯劑進(jìn)行挽救性治療所帶來的預(yù)后獲

39、益僅 適用于苯磺酸順阿曲庫鞍，而不是所有的神經(jīng)肌肉阻滯劑。未來還需要對順阿曲 庫鞍的最佳劑量及監(jiān)測方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究。穌顧k趣晦辭晦砌軀歸i哋珈砌劇幽司囉藝i霆瞬g凰靜。目前尚無隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明某種鎮(zhèn)靜藥的臨床效果更好。然而，一個(gè)大型、 多中心icu數(shù)據(jù)庫的傾向性評分分析表明與使用丙泊酚鎮(zhèn)靜相比，給予輸注苯二 氮草類鎮(zhèn)靜者死亡率更高、icu停留和需要呼吸支持的時(shí)間更長。如果ards患者不符合給予持續(xù)肌肉麻痹的標(biāo)準(zhǔn)或者當(dāng)一旦已經(jīng)無需使用神經(jīng)肌 肉阻滯劑時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取輕鎮(zhèn)靜策略，使用經(jīng)過驗(yàn)證的量表對患者的疼痛 和鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行反復(fù)評估。應(yīng)根據(jù)2013版的疼痛、激越和諂妄指南中所推薦的 方法對

40、患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。mehta及其同事在其所開展的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)使 用以護(hù)士-主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜方案吋，每日鎮(zhèn)靜中斷（dsi）并未產(chǎn)生額外的臨床獲益。 一篇納入了 9項(xiàng)研究和1282名患者的系統(tǒng)評價(jià)同樣得出結(jié)論：尚無足夠證據(jù)表 明ds1能改變危重病患者機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率、icu停留時(shí)間和住院時(shí)間。盡 管未來可能會(huì)出現(xiàn)有關(guān)對接受機(jī)械通氣的危重病患者使用輕鎮(zhèn)靜或者無鎮(zhèn)靜更 加有力的證據(jù)，目前尚缺乏有關(guān)嚴(yán)重低氧血癥患者鎮(zhèn)靜管理的臨床數(shù)據(jù)，但對這 些危重疾病患者在其發(fā)病48小吋內(nèi)進(jìn)行深鎮(zhèn)靜是有好處的。肺血管擴(kuò)張劑 盡管吸入一氧化氮可明顯改善ards患者的氧合，但無論患者缺 氧的嚴(yán)重程度如何，其并未降低ard

41、s患者的死亡率，并且可能會(huì)增加腎臟損害 的風(fēng)險(xiǎn)。最近一篇納入了九項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（患者數(shù)1142人）且試驗(yàn)之間無異 質(zhì)性（20%）的薈萃分析表明，吸入一氧化氮并不會(huì)降低輕中度及重度ards患 者的死亡率，二者的風(fēng)險(xiǎn)比分別為112 （95%可信區(qū)間0. 89-1.42）和1.01（95% 可信區(qū)間0. 78-1.32）。另外，對pao2/fio2在70至lj 200mmhg之間所展開的 亞組分析并未發(fā)現(xiàn)存在吸入一氧化氮能降低患者死亡率的臨床閾值。一項(xiàng)納入 了 105名患者的回顧性的單中心研究對吸入依前列醇與吸入一氧化氮的臨床有 效性、安全性和醫(yī)療支出進(jìn)行了闡述，兩組患者之間的臨床和預(yù)后指標(biāo)未見差異

42、。液體平衡的控制/血液濾過 在ards患者中使用咲塞米進(jìn)行保守的液體管理可 改善肺功能，在避免增加肺外器官功能衰竭的同時(shí)減少機(jī)械通氣時(shí)間，盡管患者 60天死亡率未見明顯差異。此外，一項(xiàng)單中心研究表明早期血液濾過作為ards 患者的一種挽救性治療手段可減少細(xì)胞因子水平和減輕全身炎癥反應(yīng)，改善心功 能，降低血管外肺水指數(shù)，所有這些均能改善患者的臨床預(yù)后。然而，仍需要大 規(guī)模的臨床試驗(yàn)對此進(jìn)行驗(yàn)證。一項(xiàng)用中文發(fā)表的納入了 65名患者的單中心研 究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)治療組和比，被隨機(jī)分配接受高容量血濾治療的患者其氧合情況 更好、機(jī)械通氣時(shí)間更短、牛存率更高。其他支持療法 危重病患者消化道應(yīng)激性出血的發(fā)生率較

43、低，其預(yù)后意義不明， 但全世界1cu都在對消化道應(yīng)激性出血進(jìn)行廣泛地預(yù)防用藥。有一篇系統(tǒng)評價(jià) 稱這種預(yù)防策略缺乏充足的證據(jù)。早期小劑量的糖皮質(zhì)激素（gc）（甲潑尼龍 lmg/kg/天，然后逐漸減量）可加速ards的緩解，并有助于降低死亡率而且不增 加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但這一結(jié)論目前仍在爭議和討論中。對臥床的icu患者進(jìn)行深 靜脈血栓栓塞（dve）進(jìn)行預(yù)防已經(jīng)成為了常規(guī)，而對ards患者的推薦與其他患 者類似：根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作流程，包括禁忌癥和給藥方法（皮下或者持續(xù) 靜脈泵入），應(yīng)每日使用普通肝素或者低分子量肝素對dve進(jìn)行預(yù)防。而對接 受ecm0治療的患者則必須使用特殊的抗凝策略。對ards患者推薦床頭抬高 20-45度，因該體位與“平”臥位相比可改善患者的氧合和呼吸力學(xué)，但使用時(shí) 必須要考慮床頭