下肢靜脈曲張臨床路徑

1、下肢靜脈曲張臨床路徑一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ ICD-10 ：I83 ）行手術(shù)治療 （ICD-9-CM-3 ： 38.59）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi) 生出版社）1. 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2. 典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮 膚硬化、潰瘍等。3. 排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4. 血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi) 生出版社）。1. 手術(shù)：大隱靜脈

2、或小隱靜脈高位結(jié)扎+ 抽剝 / 腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2. 手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選 擇曲張靜脈切除 / 環(huán)形縫扎 / 透光刨吸 /電凝 / 激光閉鎖等不同手術(shù)方 式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:I83 下肢靜脈曲張疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2-3 天。1. 必須檢查的項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸

3、片、心電圖、下肢靜脈彩超。2. 根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺功能檢（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革 蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為 1-2 天。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或 腰麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-7 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā)

4、2004 285 號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物， 用藥時間 1-2 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥(十一)變異及原因分析。1. 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時間會延 長。2. 術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院 恢復(fù)時間相應(yīng)延長。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 下肢靜脈曲張(ICD-10 : 183)行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3 : 38.59)患者姓名： 性別： _年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月岀院日期年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間

5、住院第1天住院第2-3天主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查病歷書寫幵具化驗和檢杳單上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估初步確定手術(shù)日期上級醫(yī)師查房元成術(shù)前準(zhǔn)備及評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等書寫根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案必要的相關(guān)科室會診簽署手術(shù)同意書、自費用品同意書、輸血冋意書等文件向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功 能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩 超，必要時下肢靜脈造影、超聲 心動圖、肺功能檢查長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：必要的會診意見及處理明

6、日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術(shù)前禁食水備皮術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）預(yù)防用藥抗菌藥物 一次性導(dǎo)尿包（必要時）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及設(shè)施告知手術(shù)相關(guān)注意事項告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護(hù)理評估宣傳教育及心理護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天住院第4-6天（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)完成手術(shù)記錄書寫術(shù)后病程記錄書寫上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況

7、及傷口觀察生命體征變化重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下 行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、 抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張 靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉 鎖治療下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 6小時后普食抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林觀察患肢血運臨時醫(yī)囑：吸氧補(bǔ)液（視情況而定）抗菌藥物長期醫(yī)囑：普食二級護(hù)理臨時醫(yī)囑：止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液主要護(hù)理工作觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉副作用觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

8、時間住院第5-7天（術(shù)后第2天）住院第6-8天（術(shù)后第3天）住院第7 10天 （岀院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房，進(jìn)行 傷口評估，決定是否 可以出院完成出院記錄、病案 首頁、出院證明等文 件父代出院后注意事項 如復(fù)查時間、出現(xiàn)手 術(shù)相關(guān)意外情況時的 處理等重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理 普通飲食 臨時醫(yī)囑：傷口換藥長期醫(yī)囑：二/三級護(hù)理無特殊臨時醫(yī)囑：視具體情況而定臨時醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要 護(hù)理 工作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患

9、者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10 : K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1. 癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2. 體征：鞏膜可有黃染，可觸及

10、腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy 's 征（ +）；3. 輔助檢查： B 超、 CT 或 MR 懷疑或提示膽囊結(jié)石。4. 實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞 百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和 堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。2006根據(jù)臨床診療指南 -普通外科分冊 （人民衛(wèi)生出版社， 年，第 1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社， 2008 年，第 7 版）。膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ： K80.0 膽囊結(jié)石合并膽囊炎2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間

11、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查W 2天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（ 3 ）腹部超聲；（ 4）心電圖、胸部 X 線平片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲 心動圖、腹部 CT 等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史 者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 / 舒巴坦；明確感染患者，

12、 可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲 病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn) 行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 試驗。3. 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96 小時。（八）手術(shù)日為入院W 3天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖

13、后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中 冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸 球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2. 恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。2. 實驗室檢查基本正常。3. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或

14、 門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診 斷和治療。2. 不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，貝U進(jìn)入相應(yīng) 路徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0）行開腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名： 性別： _年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日岀院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 7天時間住院第1天住院第2天 （

15、術(shù)前準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：夕卜科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目長期醫(yī)囑：夕卜科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功 能、感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時上腹部 CT平掃+增強(qiáng)必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動 圖治療性使用抗菌藥物手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、 術(shù)中注意事項等）向患者及家屬交待病情

16、、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注 意事項簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品 協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時預(yù)約ICU術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外 麻醉下行膽囊切除備皮 藥物過敏試驗術(shù)前禁食4-6小時，禁飲 2-4小時必要時行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物） 麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血入院介紹靜脈采血入院評估健康教育、服藥指導(dǎo)健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲主要服藥指導(dǎo) 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物護(hù)理活動指導(dǎo)告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項工作飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等靜脈采血術(shù)前手術(shù)物品

17、準(zhǔn)備患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持 心理支持病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天 （術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生 命體征手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理 檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重占八、長期醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護(hù)長期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理長期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥醫(yī)

18、師簽名醫(yī) 囑理 一級護(hù)理禁食 臨時醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時使用抗 菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）口 一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時液體岀入量常規(guī)霧化吸入 Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時使用制酸劑及生長抑素 臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡 更換手術(shù)傷口敷料必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療抗菌藥物使用主要 護(hù)理 工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸 道、留置胃管、尿 管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)

19、：禁飲禁 食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉 用藥后注意事項安排陪送患者入手 術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：去枕平臥 6小時，協(xié) 助改變體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時岀入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化及胃 腸功能恢復(fù)情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時岀入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天 （術(shù)后第2 日）住院第6天 （術(shù)后第3 日）住院第7天（岀院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要