藥品經(jīng)營許可證零售申請(qǐng)表

1、 藥品經(jīng)營許可證（零售） 申請(qǐng)表 企業(yè)名稱： 申 請(qǐng) 人： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 受理部門： 天水市食品藥品監(jiān)督管理局 受理日期： 年 月 日填 報(bào) 說 明1、 申請(qǐng)表應(yīng)打印填寫，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。2、 相關(guān)附件統(tǒng)一使用A4紙，單面打印或復(fù)印，應(yīng)字跡清晰， 頁面整潔，要求簽字的須簽字。3、 全部材料按照申報(bào)資料目錄順序用抽桿夾裝訂成冊(cè)； 4、 申請(qǐng)人對(duì)申報(bào)資料的合法性、真實(shí)性負(fù)責(zé)。 企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 倉庫地址原許可證號(hào)（換證企業(yè)填寫） 經(jīng)營方式 零售 零售（連鎖） 設(shè)立方式 法人 非法人 隸屬單位擬經(jīng)營范圍處方藥和非處方藥；生物制品（除疫苗）、中成藥、化學(xué)藥制劑、

2、抗生素制劑、中藥飲片；（提示：填表時(shí)選擇保留擬經(jīng)營的品種，刪除不予經(jīng)營的品種及本提示）主要管理人員姓 名身份證號(hào)學(xué) 歷專 業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格 法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 專職質(zhì)量管理員藥品經(jīng)營、儲(chǔ)存及輔助用房情況 營業(yè)場(chǎng)所實(shí)際使用面積（) 倉庫實(shí)際使用面積面積()輔助用房面積()藥品經(jīng)營養(yǎng)護(hù)所配備設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)設(shè)備藥品經(jīng)營管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)名稱/版本號(hào)服務(wù)器型號(hào)、內(nèi)存、CPU型號(hào)/頻率 銷售憑證打印設(shè)備型號(hào) 其 它 陳列儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)設(shè)施設(shè)備設(shè)施設(shè)備名稱 規(guī)格（單位）數(shù)量 表一 企業(yè)基本情況表 表二 企業(yè)人員情況表崗 位 姓 名身份證號(hào)學(xué) 歷專 業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人

3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人專職質(zhì)量 管理員處方審核員 采購員 驗(yàn)收員中藥飲片驗(yàn)收員 中藥飲片 調(diào)劑員 電腦系統(tǒng) 管理員 營業(yè)員備注：1、將以上各崗位人員個(gè)人簡(jiǎn)歷，身份證、學(xué)歷證、藥學(xué)技術(shù)職稱證書及執(zhí)業(yè)資格證、注冊(cè)證、繼續(xù)教育證等復(fù)印件，按順序依次附于表后（申請(qǐng)籌建時(shí)已提交的人員資料不予提交）；2、 藥學(xué)技術(shù)職稱包括：藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師、主任藥師（均含中藥系列）；3、 執(zhí)業(yè)資格包括：執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)中藥師、從業(yè)藥師、中藥鑒定師、甘肅省駐店藥師；4、 企業(yè)按照擬經(jīng)營范圍對(duì)以上崗位設(shè)置選擇保留。企業(yè)名稱 驗(yàn)收組成員所 在 單 位檢查員簽 字負(fù)責(zé)驗(yàn)收項(xiàng)目 組 長(zhǎng) 組 員 組 員現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收情況及結(jié)論 驗(yàn)收組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日表三 現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收情況表表四 擬 核 準(zhǔn) 的 許 可 登 記 事 項(xiàng) 內(nèi) 容企業(yè)名稱 注冊(cè)地址倉庫地址隸屬單位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人專職質(zhì)量管理員經(jīng)營方式 零售 零售（連鎖）經(jīng)營范圍許可證編號(hào) 許可證有效期 自 年 月 日 至 年 月 日科 室審查意見 年 月 日 分管局長(zhǎng)審批意見 年 月 日 領(lǐng)證登記 領(lǐng)證人