中山大學中西結合研究所

1、中山大學中西醫(yī)結合研究所中山大學中西醫(yī)結合研究所中西醫(yī)結合防治心肌缺血中西醫(yī)結合防治心肌缺血中山大學中山大學中西醫(yī)結合研究所中西醫(yī)結合研究所中山大學附屬第三醫(yī)院中山大學附屬第三醫(yī)院吳吳偉偉康康冠心病死亡人口：中國列世界第二冠心病死亡人口：中國列世界第二 印度印度 中國中國 俄羅斯俄羅斯是世界上冠心病死亡人口是世界上冠心病死亡人口 最多的最多的3 3個國家個國家2005年年who心血管疾病調查報告心血管疾病調查報告定義定義 缺血性心臟病的定義是缺血性心臟病的定義是, ,由于冠狀循環(huán)改由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流和心肌需求之間不平衡變引起冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導致心肌損害。而導致心肌損害。

2、 “缺血性心臟病缺血性心臟病”與與“冠狀動脈粥樣硬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病化性心臟病”是同義詞是同義詞, , 1.按缺血部位按缺血部位全心缺血全心缺血(global ischemia)局部缺血局部缺血(regional ischemia)心肌缺血的分類心肌缺血的分類2.按缺血效應按缺血效應損傷性損傷性缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷ischemia reperfusion injury心肌遲呆心肌遲呆myocardial stunning保護性保護性心肌冬眠心肌冬眠myocardial hibernation缺血預適應缺血預適應ischemic preconditioning3.按缺血損傷反應發(fā)生

3、時間按缺血損傷反應發(fā)生時間缺血期缺血期心肌梗死心肌梗死心肌冬眠心肌冬眠再灌期再灌期缺血缺血/再灌注損傷再灌注損傷心肌遲呆心肌遲呆4.按缺血時間長短及損傷輕重按缺血時間長短及損傷輕重心絞痛心絞痛 心肌梗塞心肌梗塞氧化應激氧化應激高血脂高血脂高血壓高血壓缺氧缺氧感染感染增齡增齡高血糖高血糖免疫損傷免疫損傷心心肌肌缺缺血血動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化內皮受損內皮受損冠冠 心心 病病 smi心力衰竭心力衰竭心性猝死心性猝死心源性休克心源性休克心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛smi冠脈痙攣冠脈痙攣血血栓栓形形成成鏡下鏡下: 病灶表面為大量膠原纖維、中膜的平滑肌細胞，少量彈性纖病灶表面為大量膠原纖

4、維、中膜的平滑肌細胞，少量彈性纖維及蛋白多糖形成的纖維帽，其下為增生的平滑肌細胞、巨噬細胞、維及蛋白多糖形成的纖維帽，其下為增生的平滑肌細胞、巨噬細胞、泡沫細胞、脂質和炎細胞。泡沫細胞、脂質和炎細胞。動脈粥樣硬化的進展性過程動脈粥樣硬化的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心心肌肌梗梗死死臨床無癥狀臨床無癥狀年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不不穩(wěn)穩(wěn)定定性性心心絞絞痛痛動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化的的傳傳統(tǒng)統(tǒng)觀觀點點動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化的的傳傳統(tǒng)統(tǒng)觀觀點點n n n n 50%50%動

5、脈粥樣硬化的傳統(tǒng)觀點動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)觀點動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)觀點動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)觀點n n斑塊逐漸增大突入管腔引起狹窄和缺血斑塊逐漸增大突入管腔引起狹窄和缺血斑塊逐漸增大突入管腔引起狹窄和缺血斑塊逐漸增大突入管腔引起狹窄和缺血n n斑塊消退是動脈粥樣硬化治療的重點斑塊消退是動脈粥樣硬化治療的重點斑塊消退是動脈粥樣硬化治療的重點斑塊消退是動脈粥樣硬化治療的重點75%75%斑塊破裂伴血栓形成斑塊破裂伴血栓形成illustration courtesy of frederick j. schoen, m.d., ph.d. as as 病變的后果病變的后果斑塊機械斑塊機械斑塊內斑塊內斑塊破裂斑塊破

6、裂內皮受損內皮受損堵塞堵塞出血出血粥瘤性潰瘍粥瘤性潰瘍冠脈痙攣冠脈痙攣血栓形成血栓形成心肌缺血心肌缺血冠脈狹窄冠脈狹窄 asas 病變的后果病變的后果斑塊斑塊血栓血栓出血出血痙攣痙攣堵堵正常正常：心肌需氧與供氧平衡心肌需氧與供氧平衡供氧供氧需氧需氧心肌缺血：需氧與供氧失衡心肌缺血：需氧與供氧失衡需氧 供氧供氧冠脈堵塞冠脈堵塞冠脈痙攣冠脈痙攣心肌缺血心肌缺血心肌需氧與供氧失衡心肌需氧與供氧失衡心肌結構功能代謝心肌結構功能代謝紊亂紊亂冠冠心心病病基基本本病病機機（四）缺血心肌的基本變化（四）缺血心肌的基本變化1.形形態(tài)態(tài)大體大體:缺血區(qū)域顏色變白缺血區(qū)域顏色變白,40后出現(xiàn)邊緣帶后出現(xiàn)邊緣帶.病灶

7、呈灰黃或灰紅病灶呈灰黃或灰紅,邊緣不規(guī)則邊緣不規(guī)則,有出血帶有出血帶光鏡光鏡:凝固性壞死凝固性壞死凝固性肌溶解凝固性肌溶解液化性肌溶解液化性肌溶解電鏡電鏡:可逆性損傷可逆性損傷不可逆性損傷不可逆性損傷 上述變化是引起心肌收縮力下降，造成心力衰竭或心源性休克的形態(tài)學基礎（四）缺血心肌的基本變化（四）缺血心肌的基本變化2.機能機能收縮減弱收縮減弱心源性休克舒張障礙舒張障礙output舒縮不協(xié)調舒縮不協(xié)調心力衰竭 電活動異常電活動異常 心律失常（四）缺血心肌的基本變化（四）缺血心肌的基本變化3.代代謝謝能量生成減少能量生成減少有氧氧化有氧氧化無氧酵解無氧酵解 酸酸 中中 毒毒乳酸乳酸磷酸磷酸代謝產物

8、增多代謝產物增多脂脂酰酰coaffa導致心肌收縮力下降，心電活動異常導致心肌收縮力下降，心電活動異常（五）心肌缺血損傷的發(fā)生機制（五）心肌缺血損傷的發(fā)生機制自由基自由基鈣超載鈣超載白細胞白細胞無復流無復流酸中毒酸中毒高能磷酸化合物不足高能磷酸化合物不足 asas 病變的后果病變的后果斑塊斑塊出血出血血栓血栓痙攣痙攣堵堵 as斑塊 血栓形成 冠脈痙攣 調脂調脂 介入介入 改善流變改善流變 保護內皮保護內皮 解除解除痙攣痙攣 通冠脈血流量冠脈血流量增加增加 心肌缺血防治原則心肌缺血防治原則 1 1解除缺血解除缺血 擴血管藥擴血管藥 ptca ptca 溶栓溶栓 血管搭橋血管搭橋 機械旋切機械旋切

9、激光消斑激光消斑 激光打孔激光打孔 分子搭橋分子搭橋 體外反搏體外反搏 防治原則防治原則 2 2消除病因消除病因 調節(jié)血脂調節(jié)血脂 控制血壓控制血壓 降低應激降低應激 控制糖尿病控制糖尿病 控制感染控制感染 控煙控煙 中西醫(yī)結合中西醫(yī)結合 對心肌缺血的基本辨識對心肌缺血的基本辨識心肌缺血（胸痹）心肌缺血（胸痹） 冠心?。ㄐ乇裕┲形麽t(yī)結合病證結合的臨床診斷模式冠心?。ㄐ乇裕┲形麽t(yī)結合病證結合的臨床診斷模式病病證證冠脈造影冠脈造影核素心肌掃描核素心肌掃描pet pet 心電圖心電圖（常規(guī)、運動試驗、（常規(guī)、運動試驗、holterholter）血管內超聲血管內超聲血液生化血液生化西醫(yī)辨病西醫(yī)辨病中醫(yī)

10、辨證中醫(yī)辨證冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）中醫(yī)辨證試行標準中醫(yī)辨證試行標準 ( (中國中西醫(yī)結合學會中國中西醫(yī)結合學會心血管專業(yè)委員會心血管專業(yè)委員會, ,19901990年年. .青島）青島）胸痹胸痹“痰瘀互結痰瘀互結”理理論論金匱要略金匱要略痰瘀理論痰瘀理論鄧老長期臨床實踐嶺南地域暑濕盛行胸痹臨床防治現(xiàn)代科學研究+虧虧虛虛氣氣血血虧虧虛虛痰阻心脈痰阻心脈瘀血內阻瘀血內阻心心脈脈不不通通胸痹鄧老鄧老“胸痹病機三論胸痹病機三論”一論一論 正虛為本正虛為本, ,邪實為標邪實為標心氣心氣心血心血心陰心陰心陽心陽心氣心氣心血心血中土化生中土化生心氣心血虛乏心氣心血虛乏痰痰濁內濁

11、內生生胸胸陽陽痹痹阻阻鄧老鄧老“冠心病機三論冠心病機三論”二論二論. . 五臟相關五臟相關, ,心脾相通心脾相通脾不健運脾不健運脾脾 痰痰為為先先導導由由痰痰致致瘀瘀重在化痰重在化痰佐以祛佐以祛瘀瘀鄧老鄧老“胸痹病機三論胸痹病機三論”三論三論.痰瘀相關痰瘀相關,以痰為主以痰為主辨證論治辨證論治冠心?。ㄐ乇裕┕谛牟。ㄐ乇裕┍孀C論治辨證論治辨證辨證辨明病位辨明病位:心心詳審病機詳審病機:正虛為本正虛為本, ,邪實為標邪實為標 心虛心虛 損及氣血陰陽損及氣血陰陽標標實實 痰瘀相兼痰瘀相兼 早中期痰證為主早中期痰證為主, ,中晚期瘀證為主中晚期瘀證為主 粵港澳以心粵港澳以心( (陽陽) )氣虛兼痰濁多

12、見氣虛兼痰濁多見論治論治原則原則:益氣健脾益氣健脾,化痰祛化痰祛瘀瘀 急則治標急則治標, ,緩則治本緩則治本 治療扶正治療扶正 益氣健脾為先益氣健脾為先化痰祛化痰祛瘀瘀 宜以宜以化痰為主化痰為主 一、一、中藥治療中藥治療(1) (1) 復方復方 溫膽湯、血府逐瘀湯、四逆湯溫膽湯、血府逐瘀湯、四逆湯以嶺通心絡、步長腦心通、地奧心血康以嶺通心絡、步長腦心通、地奧心血康(2(2）單味單味（丹參、三七、黃芪、人參、蛇毒等）（丹參、三七、黃芪、人參、蛇毒等）(3(3）有效部位有效部位（丹參酮、銀杏葉黃酮、人參皂甙、丹皮（丹參酮、銀杏葉黃酮、人參皂甙、丹皮酚、水蛭素等酚、水蛭素等） 通心絡膠囊治療通心絡膠

13、囊治療心血管病心血管病的的metameta分析分析 收集論文篇數(shù)：收集論文篇數(shù)：105105 通心絡組病例數(shù)：通心絡組病例數(shù)：55455545 其他藥物組病例數(shù)：其他藥物組病例數(shù)：51845184 合計例數(shù)：合計例數(shù)：1072910729結果：結果：oror合并合并0.380.38oror合并合并9595的置信區(qū)間：的置信區(qū)間：0.32-0.460.32-0.46 metameta分析結果有統(tǒng)計學意義，通心絡膠囊可使治療分析結果有統(tǒng)計學意義，通心絡膠囊可使治療心血管病臨床療效無效的風險比對照組下降心血管病臨床療效無效的風險比對照組下降6262 通心絡膠囊治療通心絡膠囊治療腦血管病腦血管病的的m

14、eta分析分析 收集論文篇數(shù)：收集論文篇數(shù)：4040 通心絡組病例數(shù)：通心絡組病例數(shù)：17741774 其他藥物組病例數(shù)：其他藥物組病例數(shù)：16841684 合計例數(shù)：合計例數(shù)：34583458 結果：結果：oror合并合并9595的置信區(qū)間：的置信區(qū)間：0.23-0.360.23-0.36 meta meta分析結果顯示，通心絡膠囊可使腦血管病分析結果顯示，通心絡膠囊可使腦血管病 治療無效的風險比對照組下降治療無效的風險比對照組下降71.271.2二、中藥與其他防治手段的結合二、中藥與其他防治手段的結合 防治防治 ptcaptca后再狹窄后再狹窄四逆湯防治四逆湯防治ptca再灌注損傷再灌注損傷補陽還五湯提高體外反搏療效補陽還五湯提高體外反搏療效補補陽陽還還五湯五湯血血府府逐逐瘀湯瘀湯中醫(yī)、中