醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估

1、精選文檔通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估評估日期 :評估科室 ;1 、風(fēng)險(xiǎn)性評估：風(fēng)險(xiǎn)性評估準(zhǔn)備程度評 價(jià)總評價(jià)積分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性積分需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢（評價(jià)積分風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)事件準(zhǔn)備×準(zhǔn)備積分×優(yōu)先很積分高中低無高中低無高中低高中低級高×321043210321123呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性滅菌器的監(jiān)測1/12精選文檔無菌技術(shù)操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為高，12< 總

2、評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為中，總評價(jià)積分 12 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為低2、降低危險(xiǎn)的措施：任務(wù)目標(biāo)采取措施負(fù)責(zé)人2/12精選文檔1、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；院感辦1、提高手衛(wèi)生的依從性55%2 、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；各科護(hù)士長3、 重點(diǎn)科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；院感質(zhì)控人員4、 院感科每半年進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。1、 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨院感辦床應(yīng)用實(shí)施方案 、合理使用抗菌藥物 ；藥劑科2、抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率、30%2 、 進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；各科科主任3、將各科室標(biāo)本送檢率與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每月院

3、感質(zhì)控人員進(jìn)行考評。1、聯(lián)合后勤保障科， 組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 、院感辦醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 ；4、提高醫(yī)療廢物管理的范性95%2 、進(jìn)行各類垃圾的分類的培訓(xùn)；后勤保障科3各科護(hù)士長、將各科室醫(yī)療廢物管理與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每院感質(zhì)控人員月進(jìn)行考評。3 、 監(jiān)測計(jì)劃1 ：(重癥醫(yī)學(xué)科，以下簡稱ICU ）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告3/12精選文檔1、 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與1、 定期對 ICU 高危人1、 ICU血管導(dǎo)管相關(guān)群為目標(biāo)的監(jiān)測控制措施感染21、與 ICU 醫(yī)生溝通分析反饋2、 ICU、 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控院 感辦專職人呼吸機(jī)相關(guān)肺2、翻閱病例2、

4、對“三管”感染預(yù)防以 ICU 高危人群為目制措施員部感染33、現(xiàn)場查看措施督查督查進(jìn)標(biāo)的監(jiān)測、 留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控ICU 醫(yī)生、護(hù)3、 ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿4、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告行月總結(jié)、報(bào)告制措施士3、對多重耐藥菌感路感染5、院感系統(tǒng)軟件分析4、 及時(shí) ICU 高危人群目標(biāo)監(jiān)染實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期測日志?？偨Y(jié)、反饋監(jiān)測計(jì)劃2 ：（新生兒科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告1、 新生兒科血管導(dǎo)1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識1 、高危新生兒目標(biāo)院感辦專職人員1、新生兒目標(biāo)監(jiān)測結(jié)管相關(guān)感染的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染意識性監(jiān)測新生兒科醫(yī)生、果分析2 、新生兒科呼吸機(jī)相2、在進(jìn)行各項(xiàng)侵襲

5、性操作時(shí)，必須嚴(yán)2、查病歷信息護(hù)士2、醫(yī)院感染病例每日減少新生兒科醫(yī)院關(guān)肺部感染格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作和消毒隔離3 、調(diào)查手衛(wèi)生依從查看、每月總結(jié)3 、新生兒科皮膚制度，特別應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，強(qiáng)性3、多重耐藥菌感染實(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)感染調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正確4、微生物室報(bào)告時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、院感染率掌握侵襲性操作指征， 氣管插管、 機(jī)械5 、與新生兒科醫(yī)護(hù)反饋通氣吸痰等操作動(dòng)作應(yīng)輕柔， 減少操作人員溝通損傷，避免重復(fù)插管， 縮短導(dǎo)管保留時(shí)間，降低醫(yī)院感染率4/12精選文檔3、加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理4、增強(qiáng)新生兒抗病能力，做好皮膚護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理5、合理使用抗菌藥

6、物，減少多重耐藥菌的感染6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不同，患兒分區(qū)安置監(jiān)測計(jì)劃3 ：（后勤保障科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告1 、醫(yī)療廢物分類規(guī)范1、加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理人員相關(guān)知識1 、醫(yī)療廢物管理檢院感辦專職人1、對醫(yī)療廢物管理2 、醫(yī)療廢物包裝、 標(biāo)的培訓(xùn)，提高其重視程度查資料員、后勤保障科不規(guī)范的情況及時(shí)反識正確2、提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療廢物包裝2 、醫(yī)療廢物交接登管理人員饋給臨床科室和后勤醫(yī)療廢物管理符合3 、醫(yī)療廢物交接規(guī)袋和標(biāo)簽貼記表保障科范、無遺失。3、保證醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的門禁完好3 、醫(yī)療廢物與環(huán)衛(wèi)2、院感科每月對醫(yī)療國家規(guī)定4、做好醫(yī)療廢物暫存

7、點(diǎn)的清潔消毒所的轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單廢物管理進(jìn)行考核。5、院感科、后勤保障科不定期檢查。4 、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)清潔消毒登記本5/12精選文檔2015 年醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告一、通過醫(yī)務(wù)部、藥劑科、院感科、護(hù)理部和臨床科室的配合管理，2015 年住院部科室的抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率較年有很大提高，使抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)為中度風(fēng)險(xiǎn)等級。二、通過醫(yī)務(wù)部、后勤保障科、院感科、護(hù)理部和臨床科室的配合管理，2015 年住院部科室的多重耐藥菌的院感防控較年有很大提高，使多重耐藥菌的院感防控的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)為中度風(fēng)險(xiǎn)等級。三、通過后勤保障科、院感科和臨床科室的配合管理，2015

8、年全院各科室的醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性較年有很大提高，使醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)為中度風(fēng)險(xiǎn)等級。四、經(jīng)過檢查資料分析匯總：呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、手衛(wèi)生依從性的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級仍為高風(fēng)險(xiǎn)，類手術(shù)切口感染的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由中度變?yōu)楦叨蕊L(fēng)險(xiǎn)等級。通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科2015.12醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估6/12精選文檔評估日期 :評估科室 ;1 、風(fēng)險(xiǎn)性評估：風(fēng)險(xiǎn)性評估準(zhǔn)備程度評 價(jià)總評價(jià)積分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性積分需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢（評價(jià)積分風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)事件準(zhǔn)備×準(zhǔn)備積分×優(yōu)先很積分高中低無高中低無高中低高中低級高×321043210321123血

9、管導(dǎo)管相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染7/12精選文檔抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率滅菌器的監(jiān)測無菌技術(shù)操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注：總評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為高，12< 總評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為中，總評價(jià)積分 12 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為低2、降低危險(xiǎn)的措施：任務(wù)目標(biāo)采取措施負(fù)責(zé)人8/12精選文檔1、成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；院感科1、提高手衛(wèi)生的依從性70%2 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施

10、；各科護(hù)士長3、重點(diǎn)科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；院感質(zhì)控人員4、院感科每月進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。1、聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、 ICU 組織學(xué)習(xí)呼吸機(jī)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；3、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員院感科應(yīng)做手衛(wèi)生；2、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感護(hù)理部< 6 4、對呼吸機(jī)螺紋管和濕化器進(jìn)行規(guī)范化更換消毒；染率院感質(zhì)控人員5、評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；ICU6、應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工， 定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)；7、對呼吸機(jī)肺炎的預(yù)防措施進(jìn)行調(diào)查考核。1、聯(lián)合外科、手麻科組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

11、；3 、降低類手術(shù)切口感染2、臨床科室充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖，盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間；若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡； 避免不必要的備皮， 確需備皮應(yīng)術(shù)前當(dāng)天備皮，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛；院感科3、有預(yù)防用藥指征者，嚴(yán)格遵守術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴(yán)< 0.5%格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程外科主任、護(hù)士長和無菌技術(shù)原則；手麻科院感質(zhì)控人員術(shù)中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當(dāng)確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生；換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實(shí)手術(shù)部位

12、感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；6、 .對類手術(shù)切口感染進(jìn)行追蹤分析，每月進(jìn)行考評。3 、監(jiān)測計(jì)劃1 ：(重癥醫(yī)學(xué)科，以下簡稱ICU ）9/12精選文檔目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告1、定期學(xué)習(xí) 呼吸機(jī)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)1、定期對 ICU 高危人程2、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；1、與 ICU 醫(yī)生溝通群為目標(biāo)的監(jiān)測分析3、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，2、翻閱病例、院感反饋以 ICU 高危人群醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；院感辦專職1、 ICU 呼吸機(jī)培訓(xùn)資料2、對“三管”感染預(yù)防為目標(biāo)的監(jiān)測，4 、對呼吸機(jī)螺紋管和濕化器進(jìn)行規(guī)范化更換消人員相關(guān)肺部感染毒；3、現(xiàn)場

13、查看措施督查督查進(jìn)行月降低呼吸機(jī)相關(guān)5、評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；ICU 醫(yī)生、護(hù)4、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告總結(jié)、報(bào)告肺部感染率6、應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工， 定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措士施的教育培訓(xùn)；5、院感系統(tǒng)軟件分3、對多重耐藥菌感染7、科室新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員須對呼吸機(jī)肺炎預(yù)防措施進(jìn)析實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、行培訓(xùn)考核。反饋監(jiān)測計(jì)劃2 ：（新生兒科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提1、高危新生兒目標(biāo)院感辦專職人1、新生兒目標(biāo)監(jiān)測結(jié)減少新生兒科1 、新生兒科呼高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染意識；性監(jiān)測員果分析吸機(jī)相關(guān)肺部2、在進(jìn)行各項(xiàng)侵襲性操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)

14、2、查病歷信息新生兒科醫(yī)2、醫(yī)院感染病例每日醫(yī)院感染風(fēng)感染無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，特別應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人3、調(diào)查手衛(wèi)生依從生、護(hù)士查看、每月總結(jié)險(xiǎn)，降低呼吸員手衛(wèi)生，強(qiáng)調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正性3、多重耐藥菌感染實(shí)機(jī)相關(guān)肺部感確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機(jī)械通氣吸痰4、微生物室報(bào)告時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、染率等操作動(dòng)作應(yīng)輕柔， 減少操作損傷， 避免重復(fù)插管，5、與新生兒科醫(yī)護(hù)反饋縮短導(dǎo)管保留時(shí)間，降低醫(yī)院感染率；人員溝通10/12精選文檔3、加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理；4、增強(qiáng)新生兒抗病能力，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染；6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施，根

15、據(jù)病種不同，患兒分區(qū)安置；7、嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行陪護(hù)管理。監(jiān)測計(jì)劃3 ：（外科系各科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施1、學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ；2、臨床科室充分控制糖尿病手術(shù)患者1 、 I 類手術(shù)病例手術(shù)的血糖水平，術(shù)前應(yīng)使用抗菌液清潔皮部位切口感染。膚；術(shù)前當(dāng)天盡量使用不損傷皮膚的方法剪毛或脫毛；3、嚴(yán)格遵守術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)定，以 I 類手術(shù)病例為嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和無菌技術(shù)原則； 術(shù)中保持患目標(biāo)監(jiān)測，降低I者正常體溫； 需引流的切口， 首選閉式類手術(shù)病例手術(shù)部引流，位置適當(dāng)確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須位切口感染率進(jìn)行手衛(wèi)生；換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實(shí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；6、主管醫(yī)生需填報(bào) I 類手術(shù)切口的手術(shù)目標(biāo)監(jiān)測表。資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告1 、與外科醫(yī)生手麻院感辦專職人員1、院