醫(yī)院臨床用血醫(yī)學文書管理制度

1、醫(yī)院臨床用血醫(yī)學文書管理制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 、臨床輸血技術規(guī)范及病歷書寫基本規(guī)范 、 三級醫(yī)院評審標準實施細則（2011 版） 等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學文書。二、每年對新職工進行臨床用血醫(yī)學文書的書寫規(guī)范培訓及考核，保證臨床用血醫(yī)學文書填寫的規(guī)范性。三、醫(yī)師應當規(guī)范填寫輸血治療知情同意書1. 在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署輸血治療知情同意書 。2. 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是

2、否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3. 患者不舉辦完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因搶救生命垂危患者等特殊情況需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請示醫(yī)務部（院總值班）批準后，可以立即實施輸血治療。4. 輸血治療知情同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。5. 輸血治療知情同意書中可明確同意輸血次數(shù)。四、 臨床用血申請單由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫申請，并根據(jù)備血量

3、，要有各級審批簽字。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核， 科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600 毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。五、輸血相關病程記錄1. 輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應適應癥的評估情況詳細記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血色素等。2. 在輸

4、血當天，患者輸血完成后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應當將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷；內容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反應等內容。出現(xiàn)輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病歷中，并根據(jù)輸血不良反應回報單內容逐項填寫，及時將輸血不良反應回報單返回輸血科。3. 經(jīng)治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。六、各種輸血醫(yī)療文書的保管1、 臨床用血申請單、 配血單（卡） 、 合血單、 輸血不良反應報告單等，由輸血科（血庫）保存10 年；2、 輸血治療知情同意書 、 輸血交叉配血報告單 、 輸血記錄單以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者