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文檔簡介
1、人禽流感臨床診療思路寫在課前的話禽流感是甲型(a型)流感病毒引起的一種禽類疾病綜合征,病壽基因易發(fā)生變異,有可能感染人而引起呼吸系統(tǒng)和全身多臟器功能衰渴,病情進展快、病死率高。木課件將介紹禽流感的流行病學特征、 臨床表現、診斷,以及預防和治療措施,從而熟悉人感染禽流感的臨床診療整體思、路。人感染高致病性禽流感(h5n1,簡稱“人禽流感”)是人類在接觸該病毒感染的病/死禽或暴露在污 染的環(huán)境后發(fā)生的感染。在2003年至2008年1月15日,由世界衛(wèi)生組織報道的全球確診病例共350 例,其中217例患者死亡,病死率高達62. 0%i(-)傳染源至今已分離到禽h5n1流感病毒的豬主有:(1)禽類,包
2、括鴨(野鴨)、雞、火雞、麻雀等;(2)哺乳類,如虎、豹、貓、豬和人等。被h5n1感染的禽類和哺乳類動物,均可成為h5n1潛在的傳染源使人感染,甚或成為導致人間傳播的傳染源。冃前,授主要的傳染源仍為被ii5n1感染的禽類動物,尤英是散養(yǎng)家禽。人禽流感患者也可能具冇一定傳染性???at zee荃球徙!s線k 一 af3施® is泄中亞n廉菱yo*大郴菱u典測*零澤u比o hjm大if洋候鳥全球人范圍的遷徙是最主要的傳播途徑,只要有候鳥感染禽流感,那么它們的遷徙就可引起禽流感的人范圍時間地區(qū)疫情2003年2月香港兩人感染h5n1禽流感病毒,一人死亡2003年2月28日荷蘭83人感染h7n7
3、禽流感病毒,1人死亡2004年1月泰國和越南11人感染h5n1禽流感病毒,8人死亡2004年4月6日加拿大兩人被確診為感染h7n3禽流感病毒2004年8月越南再添3人死于h5n1病毒感染2005年1月越南新發(fā)13例人感染禽流感病例,12人死亡傳播,在我國有三條候鳥遷徙的路線,遷徙的侯鳥人概有500萬只,占全球20%。(2003年至2005年全球人感染禽流感事件)0我國人禽流感疫情-2008耳力達瓦達於爾施r洽旗扎蘭屯興慶區(qū)荷陽幣四川疚側,例亡1例jkm1m云南病例例嘉例死亡q例病例例江蘇a潦痕市j加古木薩爾縣 達扳城區(qū)拉薩市中國會流感、人禽流感疫惰分布山丙 陽泉水 萃義市bu長子縣10瑪多灶/
4、v詳陽縣£ fe0/臥贛懣縣烏魯木齊mu 部善縣 首眾a吐巒書簾一、u冋克蘇市注苦理' 加田市包頭內釵占號和浩特市病m1m死亡(例嘉例例死亡病例,例病0g例死亡訃病例,側,死亡諂病例側死菸例傅,死亡訶炳例例死亡彳例病例;側全國人金澄楊疫儲發(fā)生地病01:俟死亡例全國仝渣榜疫h發(fā)生地病90側病例;供死亡例全國仝適也邏於解賒堆區(qū)(-)傳播途徑主要通過接觸感染禽及其分泌物和排泄物污染的飼料、水.蛋托(箱八 墊草、種蛋.雞胚等,經呼吸道、消化 道及氣溶膠傳播。禽間傳播的亞型主要h5n1, h5n2; mini nf傳染給豬。人感染禽流感主要通過接觸受禽流感病毒感染的雞、鳥類,帶毒禽分泌
5、物和排泄物等感染,或直接接觸病毒株(實 驗室型)而傳播;目前的多數證據表明存在禽-人傳播、環(huán)境-人傳播和母-嬰間垂肓傳播,少數和非持續(xù)證據支持人際 間的有限傳播。病禽和帶毒禽是否可直接傳染人是目前關注的問題z。一般認為如果病毒不發(fā)生變異,病禽和帶再禽不會直接 傳染人。越南、韓國、泰國等引起的禽流感h5n1病毒株,已有基因變界并已產牛新的毒株。人體內流感病痔受體容易接 受變界病毒株,使禽流感病毒町以從帶毒禽或人直接傳染人o a m流感病毒感染還見于馬、水貂、海豹和鯨類等多種哺乳動物。甲型流感病毒在自然界的宿主及氐n與亞型的關系(三)易感人群人群對某些病毒株普遍易感,如h9n2和h7n7,從事家禽
6、業(yè)或發(fā)病前7天內去過家禽、豬等飼養(yǎng)場所是感染禽流 感的危險因素z。傳染期:人禽流感患者血清中的保護性中和抗體在感染后2周左右達高峰,抗體的高度町維持約2個刀,其傳染 性在機體形成屮和抗體之后即人人減弱,人感染h5n1禽流感病例多數為年輕人和兒童,這點與流感人不相同。i潛伏期:目前多以病例的末次暴露時間與發(fā)病時i'可的間隔來估計。一般為1周,臨床癥狀輕重取決于感染病毒株的亞型和 毒力以及機體的抵抗力。急性起病,早期表現類似普通流感:思考9存在一些指標吋以來判斷禽流感患者的預后狀況,比如口細胞計數、淋巴細胞計數、血小板狀況等。研究顯示年齡、治療是否及時、是否發(fā)生肺炎、口細胞、淋巴細胞是否減
7、少,是否出現合并癥、是 否有基礎疾病是彫響預后的主要因索;但通常情況卜究競口細胞減少還是增高預后多不良呢?臨床的癥狀表現為急性起病,早期表現類似普通的流感。體溫以稽留熱和不規(guī)則熱型多見,大多數在38. 5°c以 上,熱程在2到3天,也可以達到7天,可出現流涕、噴嚏、頭痛、腹瀉,腹瀉為稀水便,部分病人可冇咽痛、全身 肌肉酸痛、金身不適、惡心、腹痛等癥狀。約半數患者,肺部有實變體征,可聞及干、濕羅音。部分患者病程進展快, 有明顯的岀血征象,表現為皮膚粘膜淤點、淤斑,四肢及胸腹部大片出血點,迅速融合成淤斑,咳嗽痰中帶血,血球 或血便,血壓明顯下降,甚至出現休克。肺部炎癥進行性加重,血氧飽和
8、度、氧分壓下降、血氧指數界常,可出現肺出血、反應性胸腔積液、ards、全血 細胞減少、腎衰、敗血癥休克及reye綜合征、多臟器衰蝎而死亡。白細胞計數一般都正常,淋巴細胞計數降低,有出 血征彖或血小板減少,冇alt、ast的異常,白細胞計數增高的病人預后往往不是太好。胸部x線可檢測雙側和單側的 肺炎,少數病人可有胸腔積液。禽流感的預后與感染的病毒亞型有關,感染a (h9n2)、a (h7n7)者,人多預示良好。而感染h5n1者預示較差。 禽流感的病死率為60%,治愈后不留后遺癥。年齡、治療是否及時、是否發(fā)生肺炎、白細胞、淋巴細胞是否減少,是 否出現合并癥、是否有基礎疾病是影響預后的主要因素。思考
9、>醫(yī)學留觀病例、疑似病例、臨床診斷病例及確診病例有不同的診斷標準,其中哪種病例診斷要求 更為嚴格?這四種病例之間到底有怎樣的區(qū)別?i按照禽流感的臨床診療方案,我們分為:醫(yī)學留觀病例、疑似病例、臨床診斷病例及確診病例流行病學接觸史:發(fā)病前7犬,接觸過病、死禽或其排泄物、分泌物,或眾踏于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境,曾經到過有活禽 交易、宰殺的市場,與人禽流感疑似、臨床診斷或實驗室確診病例有過密切接觸,在出現杲常病、死禽的地區(qū)居住、 生活、工作過,高危職業(yè)史。1. 醫(yī)學留觀病例醫(yī)學留觀病例是指曾到過疫點,或與家禽、及禽流感患者有密切接觸史,1周內出現流感臨床表現者應警惕禽流 感的可能。2、確診
10、病例曾到過疫點,或與感染家禽、及禽流感患者有密切接觸史,1周內出現流感臨床表現者。血清、呼吸道分泌物、咽試了、痰液甲型流感病毒抗原和血清h-亞型病毒抗體(酶免疫法)陽性,或二次抗體滴 度4倍升高。3、臨床診斷病例被診斷為疑似病例,h與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。確診病例曾到過疫點,或與感染家禽、豬、及禽流感患者有密切接觸史,1周內出現流感臨床表現者;從呼吸道標本(咽 拭子、鼻咽或氣管吸出物,痰或肺組織)分離到病毒者。rt-pcr對上述標本檢測,有禽流感病毒rna存在,經過測序 鑒定,同時2個實驗室驗證均為陽性者。禽流感應注意與流感、上感、肺炎、saks.傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病
11、毒感染、軍團菌肺炎、衣原體、鸚 鵡熱、支原體肺炎等鑒別。思考禽流感的病例不斷增加,我們治療的方法仍在不斷的探索和總結,對于現在的抗倉流感病毒的藥 物您是否已經掌握?并能夠熟練應用了呢?対于抗牛素的使用,在禽流感治療中起曹重要的作用,您知 道應用抗牛索的理由嗎?i人禽流感的治療隨著病例數的不斷增加,仍需不斷總結成功的經驗和失敗的教訓。對在短期內迅速進展為肺炎伴 呼吸衰竭者,應高度重視,密切觀察,積極采用氧療及其他呼吸支持手段。對醫(yī)療條件不能滿足救治需要的醫(yī)院,則 應轉入相應專科醫(yī)院或醫(yī)療中心。對人禽流感的治療日前無特異的治療方法,主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng),密切觀察 病情
12、變化;對高熱、體溫超過39°c者,應每日拍胸片,查血氣。對臨床可疑病例,在叨確病原z前應盡早給予奧司他韋治療。奧司他韋僅有口服制劑,仍然是對a(h5n 1)感染主要的抗病毒治療藥物,早期應用奧司他韋可降低病死率。標準治療方案為75mg, 2次/日,療程5天。兒童體重不足15kg時,給予30mgbid;體重1523kg時,45mgbid; 體重 2340kg 時,60mg bid;體重大于 40kg 時,75mg bid。因未治療的患者病毒仍有存在復制的可能,故對于診斷較晚的病人仍應給予抗病毒治療。如果在應用奧司他韋后 仍有發(fā)熱且臨床病情惡化,在排除細菌感染的同時,提示病毒仍在復制,可
13、延長抗病毒療程到10犬如常規(guī)應用奧司他韋抗病毒治療,但臨床情況仍不斷惡化,who建議給予人劑量個體化治療,成人可加量至150mg, 2次/口,療程延氏至10 xo但對青少年應慎用,因其神經心理副作用仍不清楚。奧司他韋主要在胃和小腸吸收,對胃蠕動不良、胃擴張、腹瀉或胃腸功能紊亂者,其生物利用度會不同程度受到 影響,建議對胃蠕動不良、胃擴張者經鼻-空腸管給藥。金剛烷胺(amantadine) , 100-200mg/日,療程3天,兒童5mg/kg/d。金剛乙胺100-200mg/h,療程3天,兒 童5mg/kg/d0 一般不主張抗病毒藥物聯(lián)合治療。應用抗生素理由:目前尚無早期診斷人禽流感的方法,使
14、用抗牛素可排除其他細菌性感染性疾病,禽流感病人一般抵抗力較低,常 同時感染其他病原菌,可選用氟奎諾酮類或大環(huán)內酯類抗生素,座諾酮類:利復欣,來立信0. 3-0. 4 / do預防:恵者應隔離治療,醫(yī)務工作者應帶口罩。受感染的動物應立即就地銷毀。加強體育鍛煉,避免過度勞累,保持空 氣流通。對密切接觸者可口服金剛烷胺并隔離。金剛烷胺(amantadine) , 100-200mg/h,療程3天,兒童5mg/kg/d, 金剛乙胺100-200mg/h ,療程3天,兒童5mg/kg/d,奧司他韋(oseltamivir達菲),75mg/d,療程3天。不明原因肺炎病例:發(fā)熱(腋下體溫38°c)
15、:具有肺炎的x線影像學表現;早期口細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數正常 或減少;經抗生索規(guī)范治療3-5天,病情無明顯改善。聚集性不明原因肺炎病例兩周內發(fā)生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學相關性是指病例發(fā)病前曾經 共同居住、生活、工作、暴霽于同一環(huán)境,或冇過密切接觸,或疾病控制專業(yè)人員認為冇流行病學相關性的其它悄況 等。不明原因肺炎的鑒別診斷臨床上不明原因肺炎應注意與普通感冒、細菌性肺炎、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、 支原體肺炎、軍團菌肺炎和流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學證據。所以應進行肺炎軍團 菌、肺炎支原體、
16、衣原體和cmv等病原學和血清學檢測。不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程各級各換療機構-saks、人矣流聶.采樣送檢瞬sars和人原報肯單位網上訂正為診斷克 權“苴他不明原因疾病”(列例 病丨個月以內需訂正人輅莖調 史斜援同級衛(wèi)生行政部門.« 需要,由上級專家俎諼行電核 金終審核權限在省級專家爼.按衛(wèi)竺部有關方粟幵展工作病例:基本情況:性別:男,年齡:31歲,職業(yè):口由職業(yè),婚姻:已婚,入院日期:2007. x月.xei,主訴:間斷發(fā)熱伴喘憋2天?,F病史:2天前無明顯誘因出現發(fā)熱,體溫38.4c,呈持續(xù)性,伴喘憋,咳嗽,有少許白痰,咳時有輕微胸痛,咽痛,呼 吸急促。口服百服寧后無明顯
17、改善。流行病學:史既往有哮喘,7天前接觸魚類及禽類者。t39°c, r40次/分,p 150次/分,bp 95/60mmhgo神志清,梢神差,口唇紫組,咽充血,扁桃體i度腫大,心 率150次/分,雙肺呼吸音粗,左側可聞及胸膜摩擦音,余無異常。輔助檢杳:血常規(guī):wbc 2.8x109/l, n 60.6%, l 40%, pet 88x109/u生化:alt 39 1u/l, ast 62 1u/l, tp 58g/l, alb 33g/l, crea 95umol/l, urea 11.8umol/l, k+ 3. 73nimol/l, na+ 123. 9mmol/l, c1+ 9
18、4. 5mmol/lo心肌酶譜:ldh 504 iu/l, ck 1519 iu/l (25-195) , ck-mb 14. 5ng/mlo血氣分析:ph 7.49, p02 48mmhg, pc02 25mmllg, s02 93%。凝血功能:pt、aptt 示不凝血,d-d 二聚體 1.99ng/l, fdp 20mg/lo尿常規(guī):蛋白+, rbc 3-5/hpo胸片:右下肺滲出病變,少量積液,左下肺斑片狀滲出入院第二口血常規(guī):wbc 3.9x109/l, n 43.2%, l 36. 2%, m 18. 5%, pet 84x109/l生化:alt 74 1u/l, ast 107 1u/l, tp 54g/l, alb 29g/l0血氣分析:ph 7. 42, p02 50ninihg, pc02 40mmhg, s02 90% (吸氧)。凝血功能:aptt56.7 秒,d-d 二聚體 2. 21n
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