顯微根管治療術（牙體牙髓科）

1、（三）顯微根管治療術（牙體牙髓科）口腔顯微鏡簡介在口腔科的發(fā)展過程中，人們在不斷追求更好的治療效果。近年來，微觀牙科學（micro-dentistry）的概念己被越來越多的口腔醫(yī)生所接受?？谇慌R床中所需要的檢查、診斷和治療都在現(xiàn)有的基礎上向著微觀和精細 的方向發(fā)展。1978 年美國的 apotheker 和 jako醫(yī)生設計了口腔手術顯微鏡的雛形dentiscope,并于1981年商業(yè)化，但當時并 未引起口腔醫(yī)學界的關注，于1986年停產(chǎn)。1992年，賓西法尼亞大學牙學院將 顯微鏡用丁牙髓外科，受到高度關注。1995年以來，使用牙科顯微鏡的牙髓科 醫(yī)生明顯增加。1997年美國牙醫(yī)學會規(guī)定所有的

2、ada認可的牙髓學課程必須有 顯微治療方面的內容?？谇皇中g顯微鏡的實用價值在國際口腔領域中得到廣泛承 認，醫(yī)生們開始認識到在牙髓病治療的各個壞節(jié)都能夠而且應該使用手術顯微鏡 進行治療。這一新的醫(yī)學技術開始從牙休牙髓學向牙周病科、口腔修復學和整容 手術學擴展。牙髓、根尖周病的顯微治療與傳統(tǒng)治療方法最大的不同點在于：顯微鏡可以 將牙齒患部放大，且提供非常充足的光源進入根管，使臨床醫(yī)生能看清根管內部 的結構，確認手術位置，不再只憑感覺與經(jīng)驗來做治療，從而減少治療的不確定性，提高牙髓根尖周病治療的品質，減少創(chuàng)傷。手術顯微鏡的使用，已經(jīng)使牙髓病的治療發(fā)生了革命性的變化。牙科手術顯微鏡在牙髓治療中的應用主

3、要包括根 管治療、根管再處理和牙髓外科。在美國，當手術顯微鏡被引入牙髓學吋, 它成為牙科領域的一個劃時代的里程碑。事實 證明，顯微鏡是極具價值的設備，可以使以前 無法開展的手術變得很容易進行。許多業(yè)內權 威人士說口腔顯微鏡是確保精細治牙不可替 代的設備，并認為對每一例根管治療都應該使 用顯微鏡。因為它能大大地提高治牙的成功 率，解決許多難治性牙病的治療問題。操作者借助手術顯微鏡能直觀觀察到根管 口的位置，根充物的狀態(tài)，根管內擴大器械破折后的情況，扶至直根管的根尖孔 形狀，能有效實施各種根管預備方法和新的根管充填技術，使手術更精確。1997 年1月，顯微牙髓治療成為美國牙髓?？漆t(yī)師培訓和資格考試

4、的必需內容?？谇埃⒂^分科學的概念正被越來越多的口腔醫(yī)生所重視和接受。隨著口腔 臨床“精細治療”的觀念的提出，顯微鏡技術在口腔臨床上的應用已經(jīng)成為一種 發(fā)展大趨勢，可以涵蓋牙體牙髓病、牙周病、修復、種植、整形等各個?？啤？谇桓茱@微鏡的臨床使用牙科手術顯微鏡在牙籠治療中的應用主要包括遺漏根管、根管內金屬堵塞物、根管臺階、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手術顯微治療。-、遺漏根管根管治療失敗的原因是多方面的，遺漏根管是一個重要因索。 造成根管遺漏的主要原因有根管上段鈣化，根管口異位或髓腔入口過小。臨床上 最常發(fā)生遺漏的是上頜磨牙的mb2或mb3根管，上頜雙尖牙的近頰或遠頰根管， 下頜切牙舌根管，下頜雙尖

5、牙第二或第三根管，下頜儒牙的第三近中根管以及第 二或第三遠小根管。對遺漏根管的處理，首選卄手術根管再處理，因為非手術方 法能對整個根管系統(tǒng)進行徹底的清理、成形和充填。在遺漏根管的處理中，常用的顯微治療器械有長頸球鉆、壓電超聲尖、牙髓 探針(dg 一和顯微k型根管鋰(micro一opener)。采用的方法有：(1) 透照法 光導纖維透照法是尋找遺漏根管的常用方法。使用透照法吋， 宜將手術顯微鏡的光源關閉，然后用光導纖維從不同角度照射患牙，通過顏色和 透光度的細微井別在顯微鏡下辨認根管。(2) 染色法 亞甲基藍等染色劑的使用有助于顯微鏡下遺漏根管的尋找。操 作時先用染色劑沖洗患牙，再用水沖洗髓腔以

6、去除染色劑，干燥后在顯微鏡下檢 查有無著色的部位。多數(shù)情況下，根管口、管間峽區(qū)等結構會著色。(3) 溝槽法 溝槽法常用于尋找上頜磨牙的mb2根管。選擇-支大小合適的 壓電超聲尖，口 mb根管向腭側略偏近中的方向切割髓室底制備一條淺溝，然后 用三用槍向術區(qū)吹氣，顯微鏡下溝底的牙髓組織將呈口色，這條口線叮引導操作 者尋找mb2根管。(4) 發(fā)泡試驗次氯酸鈉與牙髓組織接觸后會產(chǎn)生氣泡，對診斷遺漏和隱蔽根 管有一定幫助。將1滴次氯酸鈉滴在根管遺漏的可疑區(qū)域，顯微鏡置于高倍放大, 觀察氣泡初起的位置，以確定根管口。二、根管內金屬堵塞物1、根管樁的去除已接受樁核冠修復的患牙，若原有根管治療失敗，首選 的治

7、療方法是去除原有根管樁，進行根管再處理。有的病例原有根管治療成功， 但是患牙因美觀、抗力或設計等因索欲更換修復休，亦需要去除現(xiàn)有的根管樁。 在手術顯微鏡下，去除根管樁的方法主要有3種：超聲技術、套管技術和prs 系統(tǒng)，其小最常用的是超聲去除法。根管顯微鏡下，去凈髓室內包繞根管樁的修復材料，用超聲器械震松或磨除 斷樁周圍的粘固粉或/和少許牙本質，待斷樁1 / 2-2 / 3的部分游離后，超聲 工作尖緊貼斷樁震動，直至取出斷樁。有的患牙可先用渦輪車針切割樁核，然后 用超聲器械一邊逐步去除斷樁周圍的粘固粉或/和少許牙本質，一邊震動根管 樁，待其松動后取出。一般來說，如果根管樁周帀的修復材料已全部去除

8、，絕大 多數(shù)的根管樁將在10分鐘內松動。如果超過10分鐘根管樁仍不松動，則應釆 用其他方法，如套管技術和prs系統(tǒng)。采取直接磨除根管內阻塞物的方法，必須 確保從根管口到阻塞物的直線入口和清楚的視野，對直徑較大的根管樁，磨除法 可減少或避免對牙木質的切削，保留牙根的抗力。在使用超聲器械儒除根管樁的 過程小，由于局部產(chǎn)熱，應經(jīng)常用水冷卻，此外超聲器械不適于磨除非貴金屬的 根管樁。樁和粘固劑的類型是最主要的療效影響因素。通常預成樁、錐形樁或非攻紋 樁較鑄造樁、平行樁或攻紋樁易取出。就粘固劑而言，磷酸鋅或玻璃離子等材料 粘固的根管橋較易取岀，而用復合樹脂粘固的根管樁則較難處理。對取樁有影響 的其他因素

9、述包括根管樁的長度、直徑、根管壁的厚度、根管形態(tài)、合間距以及 根管樁末端與牙槽1w的和對位置（位于牙槽1wz上或z下）?？偟恼f來，前牙區(qū)的 根管樁較后牙區(qū)更難取出。2、根管內折斷器械的處理根管預備過程中器械折斷的發(fā)生率為2. 09%-2.61%,折斷器械的類型包括根管鋰、糊劑輸送器、g形鉆、拔髓針、光滑髓針、 沖洗針頭。傳統(tǒng)的處理方法預見性較低，發(fā)生根管側穿的兒率高。隨著顯微鏡、 超聲器械和顯微套管技術的岀現(xiàn)，折斷器械取出的成功率人人提高，顯微超聲技 術已成為處理根管內折斷器械的主要方法。見下圖3、在開始操作前，仔細閱讀術前x線片，了解根管形態(tài)、根管璉厚度、器 械在根管內折斷的位置、斷針的長度

10、，以及牙根表面有無凹陷及其深度。結合患 牙治療史了解折斷器械的類型，如k型鋰、h型鋰、銀鈦根管鋰等。a顯微超聲技術：暴露器械斷端：手術顯微鏡下清理髓腔和折斷器械冠方 的根管，適當擴大冠方根管，形成由根管口至折斷器械的近直線入口。制備平 臺(staging platform):超聲工作尖圍繞折斷器械頂端磨除少許牙本質，形成與 斷針頂端大致平齊的平臺；也可將g形鉆的導向尖端連同部分刃部磨去，切削根 管上中段直達折斷器械的頂端，制備平臺。g形鉆的選擇以其刃部的最大直徑略 大于折斷物頂端為宜。游離折斷器械上部：選擇一支合適的超聲尖，環(huán)繞折 斷物以逆時針的方式(反螺紋設計的折斷器械除外)逐步去除四周的牙

11、本質直至 折斷器械上部的數(shù)毫米游離。松動和取出折斷器械：超聲尖在暴露折斷器械的 同時，折斷物受超聲震動，多會逐漸松動，并自根管內彈出。若折斷器械松動但 滯留于根管內，可用超聲錐結合超聲沖洗將其從根管內去除。b顯微套管技術：對于顯微超聲技術不能成功取出的根管內折斷器械，叮嘗 試顯微套管技術。由于鎳鈦斷針受超聲器械的作用易在根管內發(fā)生再次斷裂，所 以較適用于顯微套管技術。irs系統(tǒng)由大小不同的顯微套管(micro tube)和內芯 (inscrt wedge)組成，顯微套管的末端呈45度斜而且有一開窗(cut-out window),特別適用于去除位于根管深處的斷針。在使用"sz前，先要

12、建立折 斷器械的直線入口，暴露折斷物的頂端，然后用超聲尖游離斷針上部2-3mm 或暴露斷針全長的1/ 3,選擇大小適宜的顯微套管，將內芯插入套管內接觸 到折斷物后，按逆吋針方向擰緊，由于受到內芯的擠壓，斷針的頂端向套管開 窗處移位，內芯與斷針緊密結合在一起，將套管和內芯一起自根管內抽出或沿斷 針螺紋的反方向轉動，就能取出折斷器械。器械折斷的位置是影響治療成功率和治療時間的顯著因素。無論何種類型的 折斷器械，位于彎曲根方的取出成功率明顯低于位于根管彎曲冠方和根管彎曲處 的折斷器械，且耗吋增加；就器械取出后根管形態(tài)的改變而言，根管彎曲根方 的折斷物取岀后造成的牙本質切削和根管偏移顯著高于其他兩種情

13、況。器械折斷 的部位與其在根管顯微鏡下的可視度密切相關。能否充分暴露折斷器械、使操作 者清晰觀察整個治療進程是顯微根管治療成功的先決條件。原則上只要折斷器械 全長的1/3能充分暴露，就能取出折斷物。因此折斷于根管彎曲冠方的器械取 出的成功率較高；位于根管彎曲處的折斷器械，若能建立直達折斷物頂端的直線 入口，也有可能將折斷物取出；如果折斷器械完全位于根管彎曲的根方、難以安 全建立宜達器械頂端的宜線入口，則難以通過非手術方法去除折斷物，這些患牙 如有臨床癥狀或異常體征，應進行手術治療。根管內折斷器械的材料是影響治 療成功率的乂一重要因素。顯微超聲技術處理折斷銀鈦機動根管鋰的成功率為 66.67%,

14、而不銹鋼根管鋰取出的成功率為87.5%。與不銹鋼折斷器械相比，銀 鈦機動器械的錐度大，器械斷端與根管壁接觸面積大，斷針緊嵌于根管壁屮，游 離折斷器械上段需耍切削更多的牙木質，導致治療難度增大。此外.在超聲處理 的過程小銀鈦折斷器械易發(fā)生再次斷裂，使折斷物不能一次完整取出，遺留在 根尖深處的斷端常因視野不清或可能導致牙體組織過度切削而放棄取出。影響 根管內折斷器械取出的其他因素還包括根管的直徑、長度和彎曲度、牙根形態(tài)、 根管壁的厚度等。此外，了解器械進入根管的旋轉方向（順時針或逆時針）對折斷 器械的取岀也有一定幫助。三、根管臺階根管臺階多因根管預備短于工作長度和/或根管堵塞所致， 治療時先在根管

15、顯微鏡下檢查臺階上段的根管，徹底去除原有的充填物，確定根 管彎曲的方向，用超聲器械適當擴大上段根管，預彎的10號手用根管鋰輔以根 管潤滑劑，小幅度連續(xù)來回捻動手用鋰。若手用鋰阻擋了操作者在顯微鏡下的視 線，可換用micro-opener并將鋰尖預彎。當10號手用鋰越過臺階、進入原有的 根管后，先釆用小幅度上下提拉的手法，擴大和疏通臺階根方的根管，然后逐步 增大上下提拉的幅度，待器械松動并到達工作長度后，順序使用大一號的器械預 備根管。臺階阻塞的失敗病例屮，根管的根尖區(qū)多有彎曲并因存在臺階，顯微鏡下難 以看清根管的位置，根尖段未被擴大的根管內又常有鈣化因此治療難度較大。四、根尖偏移醫(yī)源性改變解剖

16、根尖孔的位置即為根尖偏移。根管預備屮， 主尖鋰過人和過硬都將導致根尖偏移，形成根尖撕裂、根尖拉開和淚滴狀根尖孔 等不良根管預備形態(tài)。根尖偏移使根尖段不能嚴密充填，x線片表現(xiàn)為根管充填 材料超出根尖孔，同時橫徑欠填。顯微治療主要針對解剖根尖孔中度偏移的病例。 由于這類患牙的根管內往往有較多滲出，適當?shù)奶幚矸椒ㄊ窃诟馄铺幹苽涓?尖屏障以控制岀血或滲岀，然后完成根管充填。mta是一種理想的根尖屏障材料。將mta與無菌水調和成厚糊狀，顯微鏡下 用銀汞輸送器或mta輸送槍將材料輸送到根管內的適當位置后，垂直加壓器輕搗 根管內的mta,推動其到達根尖1/3區(qū)，超聲尖插入mta中，以最低能量震動, 促進

17、根管內填充的mta移向根尖區(qū)并與局部的形狀相適合，同時排除氣泡達到 致密充填。當根尖區(qū)已致密充填4-5mni的mta并經(jīng)x線片證實后，在根管內放置 一個濕潤的小棉球。下一次復診時.將小棉球取出，用尖頭探針檢查mta的硬度, 若已硬固，按常規(guī)方法完成剩余根管的充填。如果mta沒有硬固，則需將根管內 的材料去除，沖洗干凈后，紙尖吸去根管內多余的水分，重新填充mta。五、髓腔穿孔的處理 穿孔是一種嚴重的并發(fā)癥。絕人多數(shù)穿孔是醫(yī)源性的, 少數(shù)情況下因牙內吸收或外吸收所致。穿孔造成髓腔和根管系統(tǒng)與根周組織間的 異常交通，對牙周組織的破壞性極大，尤其是牙槽皤水平或下方的穿孔。1、屏障材料 修補穿孔最關鍵的

18、步驟是控制局部岀血和放置修補材料。屏 障材料既能起到止血劑的作用，乂可為修補材料的放置和加壓提供支撐。屏障材 料總體上分為可吸收性和不可吸收性兩類，常用的屏障材料有膠原、硫酸鈣和mta,其選擇主要視修復材料而定。膠原屏障常與銀汞合金、super eba以及具 他非粘結性的修復材料合用。硫酸鈣碩固時間較短，固化后可對局部進行沖洗 和表面處理.創(chuàng)造適于濕性粘結修復的根管內環(huán)境。mta的生物相容性好，操作 敏感性低，在穿孔修補中，既可作為根管充填材料，對穿孔及其鄰近根管一并進 行充填；亦可用mta作為屏障，硬固后在其上充填其他材料。2、修復材料 修復材料的選擇對穿孔修補的成功率影響極大。常用的穿孔 修復材料有super eba,復合粘結材料，磷酸鈣，mta和銀汞合金。其中mta的 使用fi益廣泛，而銀汞合金的使用則有減少趨勢。臨床操作中，具體選擇何種修 復材料，主耍根據(jù)術區(qū)入口、根管能否干燥以及美觀需求而定。3、修補方法a根管上1 / 3、髓室底和根分叉穿孔的修補新鮮的機械性穿 孔，局部尚未受到污染，如果能控制出血，可即刻進行修補。如果是慢性穿孔， 修補前先在顯微鏡下，用超聲尖對局部進行清潔和預備，再用硫酸鈣作為屏障， 復合粘結