護理文書質控實用教案

1、背景(bijng) 隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷增強,人們在享受醫(yī)療服務的過程(guchng)中,對維護自身權益提出了更高的要求。尤其當最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的頒布和醫(yī)療事故處理條列的出臺及侵權責任法的實施更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。 而在臨床工作中，由于護理人員素質參差不齊，護理文書的書寫亦是錯誤百出，以至于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時往往由于護理文書的漏洞而對醫(yī)院與醫(yī)務工作者造成無法挽回的后果。第1頁/共22頁第一頁，共23頁。P:找出問題(wnt) 8月，通過檢查出院病歷及在檔病歷 182 份，護理文書書寫主要存在問題總結如下： 1.入院評估填寫不全（搶救史、評分、撫養(yǎng)人職

2、業(yè)、生殖器、特殊嗜好）20例 2.出院病歷順序錯誤（體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、各種風險防范(fngfn)單據(jù)。護理記錄單）10例 3.體溫單上畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.5畫降溫）6例第2頁/共22頁第二頁，共23頁。 4.體溫(twn)單上外出二級護理病人總結出入量6例 5.醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字5例 6.護理記錄書寫日期不規(guī)范（10-1）3例 7.醫(yī)療診斷書寫不規(guī)范（毛支炎、先心）2例 8.護理記錄未突出重點7例 9.各種風險防范措施制定標準不清15例 10.護理記錄有黑團3例第3頁/共22頁第三頁，共23頁。9月護理文件(wnjin)書寫不規(guī)范情況問題問題數(shù)量數(shù)量累計

3、百分比累計百分比所占百分比所占百分比入院評估不全2026%26%高風險標準不清1545%19%出入院順序錯誤1058%13%重點不突出767%9%降溫錯誤675%8%外出總出入量683%8%醫(yī)囑簽字不全589%6%日期不規(guī)范393%4%黑團397%4%診斷不規(guī)范2100%3%第4頁/共22頁第四頁，共23頁。第5頁/共22頁第五頁，共23頁。P：分析(fnx)原因 人： 1.問題多發(fā)生于低年資護士，低年資護士護理文書書寫規(guī)范(gufn)培訓不到位。 2.護理人員責任心不強，不明白護理文書書寫的重要性。 3.未嚴格執(zhí)行查對制度。第6頁/共22頁第六頁，共23頁。 機： 1.電子病歷系統(tǒng)不完善、計

4、算機數(shù)量相對不足。 2.打印機墨盒缺乏維護，經常出現(xiàn)少墨、卡紙、將紙張弄臟等現(xiàn)象。 料：醫(yī)用鋼筆質量(zhling)欠佳，容易漏墨。第7頁/共22頁第七頁，共23頁。 環(huán)：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心 法：護理文書書寫(shxi)規(guī)范不健全、護理文書考核標準不完善、相關考核過少、督察不足第8頁/共22頁第八頁，共23頁。原因(yunyn)分析圖材料因素設備因素環(huán)境因素護士因素管理因素考核考核(koh)過少過少督查不足督查不足(bz)信息化建信息化建設不完善設不完善護理文書書寫問題醫(yī)用筆芯易漏墨計算機不足護理文書書寫知識缺乏護理文書書寫知識缺乏未意識到護理文未意識到護理文書書寫重要性書書寫重要性

5、 責任心不強責任心不強制度不完善環(huán)境嘈雜工作繁重打印機缺打印機缺乏維護乏維護第9頁/共22頁第九頁，共23頁。P:制定(zhdng)改進計劃 1、整理護理文件(wnjin)存在問題，并進行分析，查找原因。 2、規(guī)范護理文件(wnjin)書寫，全科實施并督察。3、組織護理人員培訓學習護理文件(wnjin)書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有備用班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時間，按時完成護理文件(wnjin)書寫，不提前、不推后。護士長和責任組長加強督查。6、嚴格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴格查對醫(yī)囑，記錄準確及時，不誤記、不漏記。病歷質控護士

6、加強質控。7、匯總統(tǒng)計9月護理文件(wnjin)存在問題，進行效果評價。第10頁/共22頁第十頁，共23頁。D：實施(shsh)改進計劃 1、收集8月護理(hl)文件資料，核查存在問題，匯總，分析。 2、規(guī)范護理(hl)文件書寫，組織護理(hl)人員培訓學習護理(hl)文件書寫相關知識及相關管理制度、法律法規(guī)，進行考核。 3、護士長合理排班，安排備班；護士合理安排工作時間，護士長和責任組長加強督查。 4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動與護士溝通。 5、嚴格執(zhí)行查對制度，護士長和責任組長加強督查，質控護士加強質控。 6.匯總統(tǒng)計9月護理(hl)文件存在問題，進行效果評價。第11頁/共22頁第十一頁，共

7、23頁。對策一對策一問題問題入院評估填寫不全主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護理人員做入院評估時不夠仔細，對評估項目不清，以至于填寫不全。對策內容：對策內容：1.加強對護理人員入院評估的單項培訓。2.完善入院評估單，盡量讓護理人員以畫勾形式填寫，減少文字描述3.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：趙靜負責人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：入院評估填寫不全問題由改善前的20例降至13例第12頁/共22頁第十二頁，共23頁。對策一對策一問題問

8、題高風險標準不清主要原因主要原因工作繁重、護士養(yǎng)成不良習慣、檢查不夠改善前：改善前：護理人員為急于完成工作，將有風險因素的患兒列為無高風險人員，從而減少巡視頻次及風險防范單據(jù)填寫。對策內容：對策內容：1加強護理人員高風險要素培訓，讓其知道哪些患兒存在高風險因素及危害。2.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：負責人：實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：高風險標準不清問題由改善前的15例降至10例第13頁/共22頁第十三頁，共23頁。對策對策一一問題問題出院病歷順序不清主要原因

9、主要原因護士責任性心、法律意識缺乏，不夠仔細改善前：改善前：護理人員對出院病歷順序不清楚對策內容：對策內容：1.加強對護理人員出院病歷順序的單項培訓。 2.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：趙靜負責人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.01.09.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：出院病歷順序不清問題由改善前的10例降至5例第14頁/共22頁第十四頁，共23頁。對策一對策一問題問題降溫錯誤主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護理人員畫體溫時畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.

10、5畫降溫）對策內容：對策內容：1.加強護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓。2.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：趙靜負責人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：降溫錯誤問題由改善前的6例降至3例第15頁/共22頁第十五頁，共23頁。對策一對策一問題問題外出病人總結出入量主要原因主要原因護士責任性心、法律意識缺乏，未執(zhí)行查對制度改善前：改善前：護理人員將外出二級護理病人總結出入量于體溫單上。對策內容：對策內容：1.加強護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓。2.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)外出病

11、人并及時報告、記錄、尋找。3.護士長、責任組長、質控員加強檢查 對策實施：對策實施：病房護理人員負責人：蔣麗娟負責人：蔣麗娟實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認：對策效果確認：體溫提前錄入問題由改善前的6例降至3例第16頁/共22頁第十六頁，共23頁。C：檢查(jinch) 1、科室按照病歷書寫規(guī)范對215份病歷進行檢查，對存在問題進行記錄。 2、每月對護理(hl)文件存在問題進行統(tǒng)計匯總，分析。第17頁/共22頁第十七頁，共23頁。 經過改進，第二季度檢查病歷215份，存在(cnzi)缺陷項為：問題問題8月月9月月入院評估不

12、全2013高風險標準不清1510出入院順序錯誤105重點不突出73降溫錯誤63外出總出入量63醫(yī)囑簽字不全52日期不規(guī)范30黑團31診斷不規(guī)范20A：總結(zngji)、評價第18頁/共22頁第十八頁，共23頁。A：總結(zngji)、評價第19頁/共22頁第十九頁，共23頁。 未完全解決的問題： 1.入院評估填寫不全 2.出院病歷順序錯誤 3.體溫單上畫降溫范圍不一 4.體溫單上外出二級護理病人總結出入量 5.醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字(qin z) 6.護理記錄未突出重點 7.各種風險防范措施制定標準不清 8.護理記錄有黑團 列入下一個PDCA循環(huán)第20頁/共22頁第二十頁，共23頁。第21頁/共22頁第二十一頁，共23頁。感謝您的觀看(gunkn)！第22頁/共22頁第二十二頁，共23頁。NoImage內容(nirng)總結背景。3.體溫單上畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.5畫降溫