護(hù)理文書質(zhì)控實用教案

1、背景(bijng) 隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷增強(qiáng),人們在享受醫(yī)療服務(wù)的過程(guchng)中,對維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求。尤其當(dāng)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的頒布和醫(yī)療事故處理條列的出臺及侵權(quán)責(zé)任法的實施更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。 而在臨床工作中，由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，護(hù)理文書的書寫亦是錯誤百出，以至于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時往往由于護(hù)理文書的漏洞而對醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作者造成無法挽回的后果。第1頁/共22頁第一頁，共23頁。P:找出問題(wnt) 8月，通過檢查出院病歷及在檔病歷 182 份，護(hù)理文書書寫主要存在問題總結(jié)如下： 1.入院評估填寫不全（搶救史、評分、撫養(yǎng)人職

2、業(yè)、生殖器、特殊嗜好）20例 2.出院病歷順序錯誤（體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、各種風(fēng)險防范(fngfn)單據(jù)。護(hù)理記錄單）10例 3.體溫單上畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.5畫降溫）6例第2頁/共22頁第二頁，共23頁。 4.體溫(twn)單上外出二級護(hù)理病人總結(jié)出入量6例 5.醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字5例 6.護(hù)理記錄書寫日期不規(guī)范（10-1）3例 7.醫(yī)療診斷書寫不規(guī)范（毛支炎、先心）2例 8.護(hù)理記錄未突出重點7例 9.各種風(fēng)險防范措施制定標(biāo)準(zhǔn)不清15例 10.護(hù)理記錄有黑團(tuán)3例第3頁/共22頁第三頁，共23頁。9月護(hù)理文件(wnjin)書寫不規(guī)范情況問題問題數(shù)量數(shù)量累計

3、百分比累計百分比所占百分比所占百分比入院評估不全2026%26%高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)不清1545%19%出入院順序錯誤1058%13%重點不突出767%9%降溫錯誤675%8%外出總出入量683%8%醫(yī)囑簽字不全589%6%日期不規(guī)范393%4%黑團(tuán)397%4%診斷不規(guī)范2100%3%第4頁/共22頁第四頁，共23頁。第5頁/共22頁第五頁，共23頁。P：分析(fnx)原因 人： 1.問題多發(fā)生于低年資護(hù)士，低年資護(hù)士護(hù)理文書書寫規(guī)范(gufn)培訓(xùn)不到位。 2.護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，不明白護(hù)理文書書寫的重要性。 3.未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。第6頁/共22頁第六頁，共23頁。 機(jī)： 1.電子病歷系統(tǒng)不完善、計

4、算機(jī)數(shù)量相對不足。 2.打印機(jī)墨盒缺乏維護(hù)，經(jīng)常出現(xiàn)少墨、卡紙、將紙張弄臟等現(xiàn)象。 料：醫(yī)用鋼筆質(zhì)量(zhling)欠佳，容易漏墨。第7頁/共22頁第七頁，共23頁。 環(huán)：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心 法：護(hù)理文書書寫(shxi)規(guī)范不健全、護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善、相關(guān)考核過少、督察不足第8頁/共22頁第八頁，共23頁。原因(yunyn)分析圖材料因素設(shè)備因素環(huán)境因素護(hù)士因素管理因素考核考核(koh)過少過少督查不足督查不足(bz)信息化建信息化建設(shè)不完善設(shè)不完善護(hù)理文書書寫問題醫(yī)用筆芯易漏墨計算機(jī)不足護(hù)理文書書寫知識缺乏護(hù)理文書書寫知識缺乏未意識到護(hù)理文未意識到護(hù)理文書書寫重要性書書寫重要性

5、 責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)制度不完善環(huán)境嘈雜工作繁重打印機(jī)缺打印機(jī)缺乏維護(hù)乏維護(hù)第9頁/共22頁第九頁，共23頁。P:制定(zhdng)改進(jìn)計劃 1、整理護(hù)理文件(wnjin)存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。 2、規(guī)范護(hù)理文件(wnjin)書寫，全科實施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件(wnjin)書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有備用班，保證人力資源相對充足。5、合理安排工作時間，按時完成護(hù)理文件(wnjin)書寫，不提前、不推后。護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對醫(yī)囑，記錄準(zhǔn)確及時，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士

6、加強(qiáng)質(zhì)控。7、匯總統(tǒng)計9月護(hù)理文件(wnjin)存在問題，進(jìn)行效果評價。第10頁/共22頁第十頁，共23頁。D：實施(shsh)改進(jìn)計劃 1、收集8月護(hù)理(hl)文件資料，核查存在問題，匯總，分析。 2、規(guī)范護(hù)理(hl)文件書寫，組織護(hù)理(hl)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理(hl)文件書寫相關(guān)知識及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。 3、護(hù)士長合理排班，安排備班；護(hù)士合理安排工作時間，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查。 4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動與護(hù)士溝通。 5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，護(hù)士長和責(zé)任組長加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。 6.匯總統(tǒng)計9月護(hù)理(hl)文件存在問題，進(jìn)行效果評價。第11頁/共22頁第十一頁，共

7、23頁。對策一對策一問題問題入院評估填寫不全主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護(hù)理人員做入院評估時不夠仔細(xì)，對評估項目不清，以至于填寫不全。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對護(hù)理人員入院評估的單項培訓(xùn)。2.完善入院評估單，盡量讓護(hù)理人員以畫勾形式填寫，減少文字描述3.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實施：對策實施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜負(fù)責(zé)人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：入院評估填寫不全問題由改善前的20例降至13例第12頁/共22頁第十二頁，共23頁。對策一對策一問題問

8、題高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)不清主要原因主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、檢查不夠改善前：改善前：護(hù)理人員為急于完成工作，將有風(fēng)險因素的患兒列為無高風(fēng)險人員，從而減少巡視頻次及風(fēng)險防范單據(jù)填寫。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1加強(qiáng)護(hù)理人員高風(fēng)險要素培訓(xùn)，讓其知道哪些患兒存在高風(fēng)險因素及危害。2.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實施：對策實施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)不清問題由改善前的15例降至10例第13頁/共22頁第十三頁，共23頁。對策對策一一問題問題出院病歷順序不清主要原因

9、主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏，不夠仔細(xì)改善前：改善前：護(hù)理人員對出院病歷順序不清楚對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對護(hù)理人員出院病歷順序的單項培訓(xùn)。 2.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實施：對策實施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜負(fù)責(zé)人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.01.09.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：出院病歷順序不清問題由改善前的10例降至5例第14頁/共22頁第十四頁，共23頁。對策一對策一問題問題降溫錯誤主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護(hù)理人員畫體溫時畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.

10、5畫降溫）對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)。2.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實施：對策實施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜負(fù)責(zé)人：趙靜實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：降溫錯誤問題由改善前的6例降至3例第15頁/共22頁第十五頁，共23頁。對策一對策一問題問題外出病人總結(jié)出入量主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏，未執(zhí)行查對制度改善前：改善前：護(hù)理人員將外出二級護(hù)理病人總結(jié)出入量于體溫單上。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)。2.加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)外出病

11、人并及時報告、記錄、尋找。3.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實施：對策實施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：蔣麗娟負(fù)責(zé)人：蔣麗娟實施時間：實施時間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：體溫提前錄入問題由改善前的6例降至3例第16頁/共22頁第十六頁，共23頁。C：檢查(jinch) 1、科室按照病歷書寫規(guī)范對215份病歷進(jìn)行檢查，對存在問題進(jìn)行記錄。 2、每月對護(hù)理(hl)文件存在問題進(jìn)行統(tǒng)計匯總，分析。第17頁/共22頁第十七頁，共23頁。 經(jīng)過改進(jìn)，第二季度檢查病歷215份，存在(cnzi)缺陷項為：問題問題8月月9月月入院評估不

12、全2013高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)不清1510出入院順序錯誤105重點不突出73降溫錯誤63外出總出入量63醫(yī)囑簽字不全52日期不規(guī)范30黑團(tuán)31診斷不規(guī)范20A：總結(jié)(zngji)、評價第18頁/共22頁第十八頁，共23頁。A：總結(jié)(zngji)、評價第19頁/共22頁第十九頁，共23頁。 未完全解決的問題： 1.入院評估填寫不全 2.出院病歷順序錯誤 3.體溫單上畫降溫范圍不一 4.體溫單上外出二級護(hù)理病人總結(jié)出入量 5.醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字(qin z) 6.護(hù)理記錄未突出重點 7.各種風(fēng)險防范措施制定標(biāo)準(zhǔn)不清 8.護(hù)理記錄有黑團(tuán) 列入下一個PDCA循環(huán)第20頁/共22頁第二十頁，共23頁。第21頁/共22頁第二十一頁，共23頁。感謝您的觀看(gunkn)！第22頁/共22頁第二十二頁，共23頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)背景。3.體溫單上畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.5畫降溫