案例2：手衛(wèi)生管理

1、.案例二手衛(wèi)生管理一、案例描述手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施, 涉及整個診療環(huán)境和診療過程 , 所有醫(yī)院均應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn), 提高手衛(wèi)生依從性 , 確保洗手正確率。二、檢查方法( 一) 采樣地點臨床科室 ( 內(nèi)外科隨機 ) 、醫(yī)技科室、特殊部門 :ICU 、 NICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室等部門的醫(yī)生、護士、保潔員, 后勤部門相關(guān)人員。(二 ) 采樣內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性和依從性。( 三) 具體方法現(xiàn)場查看上述部門 , 尤其是院感防控的重點部門(ICU 、NICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透等部門 ) 的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求, 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識

2、、正確性和依從性; 后勤部門醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。核查是否有自查與督查、是否有改進施 , 改進效果如何。三、對應(yīng)評審條款 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】按照手衛(wèi)生1. 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。規(guī)范，正確配2. 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。;.置有效、便捷【B】符合“ C”，并的手衛(wèi)生設(shè)1. 職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，備和設(shè)施，為有改進措施。執(zhí)行手衛(wèi)生2. 手衛(wèi)生依從性 70%。提供必需的【A】符合“ B”，并保障

3、與有效手衛(wèi)生依從性 95%。的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！?C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。3.4.2.12.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、醫(yī)護人員在臨圖示。床診療活動中3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。應(yīng)嚴(yán)格遵循手【 B】符合“ C”，并衛(wèi)生相關(guān)要求。1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（）2.洗手正確率 90%?！?A】符合“ B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 95%?！?C】1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員

4、知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。4.5.7.34.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。新生兒室感染管5.每個房間內(nèi)至少設(shè)置 1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)理符合規(guī)范。當(dāng)為非手觸式?！?B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！?A】符合“ B”，并持續(xù)改進有效果。;.4.8.4.1【 C】有醫(yī)院感染管1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。理相關(guān)規(guī)定，對2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。呼吸機相關(guān)性3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。肺炎、導(dǎo)管所致4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感血行

5、性感染、留染等相關(guān)制度及措施。置導(dǎo)尿管所致5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。泌尿系感染有【 B】符合“ C”，并預(yù)防與監(jiān)控方科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。案、質(zhì)量控制指【 A】符合“ B”，并標(biāo)，并能切實執(zhí)1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。行。（）2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效?！?C】1. 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2. 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。范，實施依從性【 B】符合“ C”，并監(jiān)管。

6、有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！?A】符合“ B”，并隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率 80%?！?C】根據(jù)醫(yī)院感染1. 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進管理辦法、醫(yī)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。院手術(shù)部（室）2. 定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。管理規(guī)范（試3. 有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。行）、醫(yī)務(wù)4. 手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其人員手衛(wèi)生規(guī)含義。范、醫(yī)療廢5. 手術(shù)室工作區(qū)域，每 2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全;.物管理條例等部完畢

7、后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。要求，建立手術(shù)6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。室感染預(yù)防與7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品?？刂乒芾碇贫?. 護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。及質(zhì)量控制標(biāo)9. 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、在問題與缺陷。考核及監(jiān)督?！?B】符合“ C”，并1. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率 90%。3. 認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4. 定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！?A】符合“ B”，并1.

8、 利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率達到 100%?！?C】1. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。2. 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制對醫(yī)務(wù)人員手度。衛(wèi)生進行培訓(xùn)，3. 護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。有監(jiān)測記錄；新【 B】符合“ C”，并生兒暖箱、奶1. 洗手和干手設(shè)施完好，護士洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達瓶、奶嘴消毒規(guī)標(biāo)。范；有傳染病患2. 新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴有細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標(biāo)。者隔離護理措3. 高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識清晰。施。4. 有專人負責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄?！?/p>

9、 A】符合“ B”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率 95%，評價改進成效有記錄。;.四、檢查流程臨床、【現(xiàn)場核查】手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷（、）；有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示（）。醫(yī)【明察暗訪】手衛(wèi)生依從性及洗手正確率：記錄5 名以上醫(yī)務(wù)工作者洗手情況技（3.4.1.1 、3.4.2.1 、4.8.4.1.C1 、4.19.4.1A、5.5.1.4.B）；手術(shù)室等重點部科門外科洗手操作正確率 100%（3.4.2.1.C ）。室【現(xiàn)場抽考】抽考 3名以上醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識（如“兩前三后”等）及7步洗手等操作步驟（ 4.19.4.1.C ）?！静殚嗁Y料】科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查資料（4.19.4.1.B）。新【現(xiàn)場核查】每個房間內(nèi)至少設(shè)置1 套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)生施應(yīng)當(dāng)為非手觸式（）。兒室【現(xiàn)場抽考】抽考