國家中醫(yī)藥管理局科研基金申請書（上冊）

1、.附件2 課題編號：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床診療技術(shù)整理與研究項目課題申請書（上冊）課題名稱申請人所在單位地 址郵政編碼電 話傳 真電子信箱申請日期國家中醫(yī)藥管理局二二年制填 表 說 明一、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床診療技術(shù)整理與研究項目課題申請書（以下簡稱申請書）分上、下兩冊。在申請書下冊中，不得出現(xiàn)申報者的單位、姓名等。二、申請書各項內(nèi)容，應(yīng)實(shí)事求是地逐項認(rèn)真填寫。表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰。外來語要同時用原文和中文表達(dá)。第一次出現(xiàn)的縮寫詞須注出全稱。如無該項內(nèi)容請?zhí)睢盁o”，各欄空格不夠，均可加頁。三、漢字請用國家公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化漢字，數(shù)字請用阿拉伯?dāng)?shù)字。申請書請采用A4規(guī)格打印。四、封面右

2、上角的“課題編號”由我局填寫。五、申報學(xué)科和代碼以國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研學(xué)科代碼表為準(zhǔn)。研究經(jīng)費(fèi)以萬元為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，注意小數(shù)點(diǎn)。一、基本情況研究課題名稱課題總經(jīng)費(fèi)萬元申請經(jīng)費(fèi)萬元匹配經(jīng)費(fèi)萬元主題詞申報學(xué)科名稱1代碼1申報部門名稱2代碼2研究工作起止年月 年 月至 年 月實(shí)驗動物設(shè)施普通級 清潔級 SPF級所用實(shí)驗室一級 二級 三級 省部重點(diǎn) 國家重點(diǎn)預(yù)期研究結(jié)果技術(shù)規(guī)范文本 教學(xué)光盤（錄像帶） 診斷技術(shù) 治療技術(shù) 新設(shè)備 其他 課題組主要成員序號姓名身份證號碼學(xué)位職稱所在單位課題中的分工研究時間（月/年） 簽名總?cè)藬?shù)平均年齡男女高級中級初級其他院士博士后博士碩士學(xué)士其他承擔(dān)單位

3、序號單位名稱通訊地址及郵政編碼單位性質(zhì)研究課題摘要研究內(nèi)容、方法及意義（限300字）二、課題組主要成員情況表第 申請人姓名性別職務(wù)聯(lián)系電話所承擔(dān)的任務(wù)電子信箱外語語種熟練程度 精通 熟練 一般主要工作簡歷正在承擔(dān)的其他科研項目（請列明任務(wù)來源、課題名稱、研究起止年月、本人在該課題中承擔(dān)的任務(wù)和分工）以往研究工作成果（論文、著作目錄及獲學(xué)術(shù)獎勵或已經(jīng)研究開發(fā)的上市新藥、獲得的專利等情況）1、與本課題相關(guān)的研究成果2、其他領(lǐng)域的研究成果（前五位課題組成員均需填寫）三、保證與審核課題組承諾：我代表全體課題組成員保證所填報的內(nèi)容和提供的材料是真實(shí)的、沒有虛假。如獲資助，我們將嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局科

4、研基金管理的有關(guān)規(guī)定，以科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真開展工作、保證研究工作時間，履行合同義務(wù)，按時報送有關(guān)材料。 代表人：課題組第一申請人：（簽字） 年 月 日申報課題牽頭單位審核意見（就是否同意申請?zhí)岢雒鞔_意見，并對申請人學(xué)風(fēng)做出評價）本單位保證在本課題獲得資助后做到以下幾點(diǎn)（在方框中劃“ü”）：嚴(yán)格遵守科研基金使用及管理的有關(guān)規(guī)定；提供本課題實(shí)施過程中所需人力、物力和工作時間等條件的支持；督促本單位科管部門及課題組按時報送有關(guān)材料；愿意匹配研究經(jīng)費(fèi)，匹配額度 %。 單位（公章） 單位法人（簽章） 年 月 日合作單位審核意見（同上） 第1合作單位（公章） 第2合作單位（公章） 第3合作單位（公章） 負(fù)責(zé)人（簽章） 負(fù)責(zé)人（簽章） 負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日省級中醫(yī)藥行政管理部門（中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部、局直屬單位）審核意見（請對本課題填報內(nèi)容和提供的材料的真實(shí)性、經(jīng)費(fèi)匹配情況、課題的學(xué)術(shù)水平等簽署意見） 部門或單位（公章） 負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日四、附件（均可