外科術(shù)后補(bǔ)液

1、對(duì)于標(biāo)準(zhǔn) 50 病人，除外其他所有因素（我將在下面講到）禁食情況下每天生理需要量為2500 3000，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：一。量 :1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫， >37c，每升高一度，多補(bǔ)3 5。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250300g2。鈉，一般指氯化鈉，4 5g3。鉀，一般指氯化鉀，3 4g4。一般禁食3 天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。大于三天，每天補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自

2、己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科專科會(huì)診。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情， 對(duì)液體的需要， 容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4. 禁食大于 3 天，每天補(bǔ)20脂肪乳 250。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加 , 按 5：1 給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。 b 糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。 4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3： 1 可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。下面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)50 病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液

3、，具體給一個(gè)簡(jiǎn)單的方案為例：10 1500,51500,1030, （你算一下和我前面講的是否吻合） 。補(bǔ)液(1) 制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入 院前可能丟失水的累積量 ( 第一個(gè) 24 小時(shí)只補(bǔ) l 2 量) 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1 度每千克體重應(yīng)補(bǔ)35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 200 計(jì)算補(bǔ)什幺 ?補(bǔ)液的具體內(nèi)容 ?根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液 ( 電解質(zhì) ) 常用：葡萄糖鹽水、

4、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用： 血、血漿 、右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用 l0 葡萄糖鹽水； 堿性液體常用 5碳酸氫鈉或 11 2 乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補(bǔ) ?具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘 6O滴相當(dāng)于每小時(shí) 250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快(2) 安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)中心靜脈壓 () ：正常為 5 水柱 和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；正常，血壓降低，表示血容量不足

5、或心功能不全應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10 分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250m1，若血壓升高，不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而升高為心功能不?頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常 ( 每小時(shí) 50 以上 ) 表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類別千變?nèi)f化， 病人的自然狀況亦各異， 凡此種種都對(duì)補(bǔ)液時(shí)的具體操作方式 途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言， 但補(bǔ)

6、液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人都是一致的，無差別的， 就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎并非毫無規(guī)律可言， 下面是本人在學(xué)習(xí)外科學(xué)總論時(shí)的聽課筆記，整理出來，不揣深淺，上貼于此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效： （希望版主給于是適當(dāng)?shù)募臃?，以分鼓?lì)。 ）本人以燒傷的早期補(bǔ)液為例，試述之目的：補(bǔ)液復(fù)蘇國(guó)外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，公式等。在國(guó)外公式的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24 小時(shí)每 1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5（小兒 2.

7、0 ），另加水分，一般成人需要量為2000，小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5 1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75 0.75 ；補(bǔ)液速度：開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8 小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16 小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24 小時(shí)的一半，水份仍為 2000。國(guó)內(nèi)另一常用公式，即、度燒傷面積（ %）× 100±1000=燒傷后第一個(gè) 24 小時(shí)補(bǔ)液總量（）過重過輕者加減1000。總量中，以2000 為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作1/3 為膠體液， 2/3 為平衡鹽溶液。公式，即在第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)每 1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液 4。其理論基礎(chǔ)是，人

8、體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時(shí)無論輸入膠體液或晶體液， 均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液， 才能維持循環(huán)血量， 這樣輸液量就要顯著增加； 而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子， 因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到傷后 24 小時(shí)內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶體液、水分及鹽類會(huì)使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)適

9、量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。 也可選用右旋糖酐、 409 液、706 液等血漿增量劑，但 24 小時(shí)用量一般不宜超過 1000 1500。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)， 氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥； 另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。 若深度燒傷面積較大， 出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時(shí)， 部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，

10、 以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。 為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出， 減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外， 在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇 100 200，每 4 小時(shí) 1 次。如效果不明顯時(shí)，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過少或過多。 過少往往使休克難以控制， 且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的

11、繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量3040。低于 20應(yīng)加快補(bǔ)液；高于 50 則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在 90 以上，脈壓在 20 以上，心率每分鐘 120 次以下。脈壓的變

12、動(dòng)較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。 如果血液濃縮不明顯， 循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低， 表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（）和肺動(dòng)脈楔入壓（）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首

13、要。 必須密切觀察病情， 及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好， 必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。一、歷史與進(jìn)展：20 世紀(jì) 60 年代末靜脈高營(yíng)養(yǎng) ( )。營(yíng)養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營(yíng)養(yǎng)（） 、代謝調(diào)理 ( )、氨基酸藥理學(xué) ( ) 等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營(yíng)養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳； 如果現(xiàn)在再用同樣的營(yíng)養(yǎng)底物，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的

14、腸外營(yíng)養(yǎng)的。二、 應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng) () 的準(zhǔn)則：1、 作為常規(guī)治療的一部分：病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；主要是小腸疾病， 如、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等） 、嚴(yán)重腹瀉等。大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。中重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。重度分解代謝病人， 胃腸功能 57 天內(nèi)不能恢復(fù)者， 如 50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 對(duì)治療有益： 大手術(shù)： 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。 中等度應(yīng)激： 710 天內(nèi)不能進(jìn)食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57 天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營(yíng)養(yǎng)

15、不良病人， 在治療前 710 天予。 在 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)24 周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。3、 應(yīng)用價(jià)值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10 天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實(shí)不能治療的病人。4、 不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計(jì)少于 5 天。 需要盡早手術(shù)，不能因耽誤時(shí)間。 病人預(yù)后提示不宜，如臨終期，不可逆昏迷等。三、 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1 克相當(dāng)于產(chǎn)生4 熱量。正常人肝糖元100 克，肌糖元 150400 克（但在肌肉

16、內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食24 小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5 。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相當(dāng)于產(chǎn)生9 熱量。3、 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1 克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4 熱量，1 克氮相當(dāng)于30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（）?；A(chǔ)需要量：熱卡 2530 d ，氮 0.120.2 g； 150 (6271g) 。四、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：1、 靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度 （）但與同年齡理想值相比較： 3540%重度 () ；2534%中度； 24%輕度。我國(guó)尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對(duì)比。 平均理想值：男：12.5 ；女：16.5 。 骨骼肌測(cè)

17、定：臂肌圍，肌酐 / 高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a、 血蛋白質(zhì)： 1/3 在血管， 2/3 在臟器。每日合成 / 分解 15 克，半衰期 20 天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)后才顯著下降。b、 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8 天，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。 免疫功能測(cè)定淋巴細(xì)胞總數(shù)（）=白細(xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比2、 動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)平定：氮平衡 =攝入量排出量（尿素氮4g）3、 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法：參數(shù)輕度中度重度體 重 血 白 蛋 白 ( ×106) 下 降 1020%3035 1200 下 降 2040%21308001200 下降 40% 21 800五

18、、 能量消耗的推算：1、公式男： 6.755A女：4.676A* ：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重 H ：身高 A ：年齡。校正系數(shù)因素增加量體溫升高 1（ 37起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷+12% +1030%+1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法：2530 d×W3、 每日營(yíng)養(yǎng)底物的配比葡萄糖量× 50%÷4脂肪供量 = ×50%÷9氮供熱/ 氮=1001501g胰島素量 =葡萄糖量÷ 45維生素：水樂維他24 支維他利匹特1 支微量元素：安達(dá)美1 支電解質(zhì)： 10%氯化鉀 4070氯化鈉 812 支液體總量 =5

19、060 d×W六、 營(yíng)養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）1、 潔凈臺(tái)啟動(dòng) 20 分鐘后使用；2、 配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的營(yíng)養(yǎng)液置4冰箱保存；4、 營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌： 葡萄糖 34 時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時(shí)就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故與影響營(yíng)養(yǎng)液的值 維生素大多不穩(wěn)定，維生素B 在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素 K1 遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24 小時(shí)勻速輸入。術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)按三部分計(jì)算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2（

20、）計(jì)算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補(bǔ)充，其余以葡萄糖液補(bǔ)充。2、當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ)什么的原則。一般以平衡鹽液補(bǔ)充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。就本病例而言，如果每天補(bǔ)液超過 3-4L 則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補(bǔ)白蛋白一、補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、卻啥補(bǔ)啥。注：休克時(shí)先晶后膠。補(bǔ)液量 =1/2 累計(jì)損失量當(dāng)天額外損失量每天正常需要量。粗略計(jì)算補(bǔ)液量 =尿量 500。若發(fā)熱病人 300×n1. 補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全。補(bǔ)鉀的速度

21、不宜快。一般 20 。濃度一般1000 液體中不超過3g。見尿補(bǔ)鉀。尿量在30。細(xì)胞外液鉀離子總含量?jī)H為 60 左右，輸入不能過快，一定要見尿補(bǔ)鉀。低鉀不宜給糖， 因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。 100g 糖 =消耗 2.8g鉀。輕度缺鉀 3.0 3.5 時(shí) , 全天補(bǔ)鉀量為6 8g。中度缺鉀 2.5 3.0 時(shí) , 全天補(bǔ)鉀量為8 12g。重度缺鉀 2.5時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為12 18g。2. 補(bǔ)鈉：血清鈉 130 時(shí)，補(bǔ)液。先按總量的 13 1 2 補(bǔ)充。公式：應(yīng)補(bǔ)（） =142- 病人血 () ×體重 () ×0.6 女性為0.5 應(yīng)補(bǔ)生理鹽水 142- 病人血 ()×

22、體重 () ×3.5 女性為3.3氯化鈉 =142- 病人血 ()×體重 ()×0.035 女性為0.03 或體重 () × 142病人血 () × 0.6 女性為0.5 ÷ 173. 輸液速度判定每小時(shí)輸入量（）=每分鐘滴數(shù)×4每分鐘滴數(shù)（） =輸入液體總數(shù)÷ 輸液總時(shí)間（h）× 4輸液所需時(shí)間（ h）=輸入液體總數(shù)÷（每分鐘滴數(shù)×4）4. 靜脈輸液滴進(jìn)數(shù)計(jì)算法每 h 輸入量×每滴數(shù) (15) 已知每 h 輸入量，則每滴數(shù)60()每滴數(shù)× 60（）已知每滴數(shù)，則每

23、h 輸入量每相當(dāng)?shù)螖?shù) (15)5. 5 （） 2 正常值病人 2×體重 () ×0.6 。首日頭 24小時(shí)補(bǔ)給計(jì)算量的12。2 正常值為 22 29%。如未測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，可按5%碳酸氫鈉每次溶液5 計(jì)算( 此用量可提高10 容積 %)。必要時(shí)可于24 小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。二、 20%甘露醇 8 克靜點(diǎn)正常情況下能帶出液體為100 毫升。三、熱量（能量）的計(jì)算正常成人一般每日約需熱量（能量）：25 30 日成人每天基礎(chǔ)熱量（能量） ：1×24×體重（ )三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)4.1脂類（脂肪）9.3碳水化合物（糖類）4.1注：卡路里（ ) 的定義：將 1

24、 克水在 1 大氣壓下提升 1 攝氏度所需要的熱量。熱量單位換算公式：1100010004.1841239粗略計(jì)算熱量 :50g 大米或 50g 白面 ( 相當(dāng)于小米50g、掛面 50g、蘇打餅干 50g、高粱米 50g、干粉條 25g、涼粉 750g、土豆 250g、咸面包 60g) 18050g 瘦肉 ( 相當(dāng)于雞蛋50） 80250g 牛乳（相當(dāng)于豆?jié){300g、牛乳粉 18g、酸奶 1 瓶） 1601 湯勺花生油 ( 相當(dāng)于花生米 30 粒、核桃 2 個(gè)、葵花籽 18g、南瓜籽 18g、芝麻醬 9g、帶殼花生25g) 80500g 750g 蔬菜 ( 白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萵筍、

25、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、黃瓜、茄子、絲瓜）801. 糖尿病患者的每天所需熱量：法：標(biāo)準(zhǔn)體重（ ) 身高（ ) 105桂法：標(biāo)準(zhǔn)體重身高()-100 × 0.9實(shí)際體重標(biāo)準(zhǔn)體重判斷人體型×理想體重注：肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%；消瘦：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。附：體重指數(shù)（）體重（）÷身高（）2體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)正常 18.5 24.9肥胖前期25.0 29.9度肥胖30.0 34.9度肥胖35.0 39.9度肥胖40體重 臥床休息輕體力勞動(dòng)中等體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)肥胖 15 20-25 30 35理想體重 15-20 30 35 40消瘦 20-25 35 40 45-50每日

26、總熱量體重×所需熱量()糖尿病患者所需胰島總用量的公式（單位）體重（) ×1000×0.6 ×（病人血糖值5.6 ）÷ 1000÷11.11g 葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時(shí)，可釋放能量約4。腦組織合成糖原能力極低， 幾乎沒有糖原貯備， 其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應(yīng)。腦缺氧時(shí)1 糖可以產(chǎn)生 2；另有 1 葡萄糖完全氧化成2 和 h2o 時(shí)可凈生成 36 38。2. 結(jié)核病人的營(yíng)養(yǎng)原則：三高二禁三高：高熱能：一般 30、總攝入量為 2000；輕體力勞動(dòng)者： 40、總攝入量為 2400。高蛋白：攝入量為 1.2 1.5 、每天的總進(jìn)量為

27、80 100g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白如肉、禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的 50%以上。高維生素：應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充v a、 b、 c、 d 等。二禁：禁止吸煙和飲酒。應(yīng)特別注意鈣和鐵的補(bǔ)充。四、計(jì)算腎小球?yàn)V過率（）公式：腎小球?yàn)V過率是最常用的表示腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)， 腎小球?yàn)V過率是指每分鐘雙腎濾過的血漿的毫升數(shù)。是一個(gè)反映腎臟真實(shí)功能的指標(biāo)。正常成人，應(yīng)大于分鐘。90毫升/低于 60 毫升 / 分鐘時(shí)目前就認(rèn)為已經(jīng)處于慢性腎臟病三期的狀態(tài)，需要認(rèn)真進(jìn)行治療了。 小于 15 毫升 / 分鐘時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行透析治療。（腎臟病飲食研究） 公式 1.86 ×（血肌酐） - 1.164 

28、15;年齡 0.203女生：上述數(shù)據(jù)結(jié)果× 0.74用此公式測(cè)出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國(guó)病理學(xué)院和澳大利亞病理學(xué)院提出對(duì)慢性腎臟病要列出血肌酐值，同時(shí)也應(yīng)寫出腎小球?yàn)V過率，特別是60 1.73 m2 者。內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定計(jì)算公式：體重（）×（140年齡） 72×血清肌酐值（）女性：上述數(shù)據(jù)結(jié)果× 0.85外科補(bǔ)液及兒科補(bǔ)液補(bǔ)液原則1）根據(jù)脫水程度的輕重，確定補(bǔ)液總量。（ 2）根據(jù)脫水性質(zhì)， 有無酸中毒及低血鉀等， 確定補(bǔ)液種類。（ 3）補(bǔ)液時(shí)，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行。補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ)完（

29、 4） 補(bǔ)液應(yīng)包括 3 個(gè)組成部分：累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。（ 5）補(bǔ)液的關(guān)鍵在于第 1 天 24 小時(shí)，重度脫水、低血容量性休克和嚴(yán)重酸中毒，首先要擴(kuò)容糾酸，繼而繼續(xù)補(bǔ)充累積損失、異常及繼續(xù)生理丟失量。待血循環(huán)和腎功能恢復(fù)后，機(jī)體自身就能調(diào)節(jié)。糾正脫水過程中，注意補(bǔ)鉀。液體療法一：基礎(chǔ)問題：1. 張力的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對(duì)于人體而言，鈉離子對(duì)維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持

30、的滲透壓。因此臨床都用 10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0 張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。 5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型： 為了適應(yīng)臨床不同需求， 張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制 2：1 溶液，等張液， 1/2 張、 2/3 張、 1/3張、 1/5 張等含鈉量不同的溶液。3 二：液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對(duì)脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有，這里只是明確實(shí)際中10 個(gè)問題

31、。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、 尿量、皮膚粘膜情況、 呼吸心率。 這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過輕，也不要把營(yíng)養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過重。4. 低滲脫水，血鈉 120，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用 3%氯化鈉， 12 可提高血鈉 105. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的 2： 1 溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個(gè)梯度。6. 擴(kuò)容一定要及

32、時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2： 1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、1020 是標(biāo)準(zhǔn)量、 20 是速度、 0.5 1 小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的， 不要拘于 20 的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后

33、面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水30 50中度50100重度100-120，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水2/3張等張、等滲脫水1/22/3張、高滲 1/3 1/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在812 小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時(shí) 20，以后 810 。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見尿補(bǔ)鉀誰也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來， 所以要早期補(bǔ)充， 并不一定要見尿補(bǔ)鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，

34、重度脫水就有重度酸中毒。 糾酸的依據(jù)是血?dú)夥治觯?所需 5% 的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械闹怠?計(jì)算方法： 所需 5 的數(shù) =（3） ×0.3 ×體重× 1.7 。然后配成 1.4%，先給于半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給于 5 35 。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)，血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項(xiàng)。10. 不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就口服，口服補(bǔ)液是最安全的。液體類型常見的靜脈溶液無張液： 5%等滲， 10%高滲的葡萄糖溶液進(jìn)入體內(nèi)很快被氧化為 2 和

35、 H2O或變成糖原儲(chǔ)存體內(nèi)，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補(bǔ)充水分及供給熱量。等張液： 2 液 0 9氯化鈉液： 1 4 03( 或 16M乳酸鈉)2 3 張液（低滲脫水）：4：3：2 液 09氯化鈉液：10葡萄糖： 1403( 或 16M乳酸鈉 ) ；l ：1 加堿液 =09氯化鈉液 1O葡萄糖 100m1+510；1 2 張液（等滲脫水）：2： 3：1 液二 09氯化鈉液：10葡萄糖： l 403( 或 1 6M乳酸鈉 ) ；1 3 張液（高滲脫水）：2 份 09氯化鈉液： 6 份 10葡萄糖： 1 份 143；（ 6）高張液：為 3氯化鈉溶液（ 7）維持液： 10葡萄糖 100503

36、5m1+102。兒科補(bǔ)液兒科補(bǔ)液三、液體療法基本原則“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè) 24 小時(shí)計(jì)劃；二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液；三個(gè)確定 定量，定性，定速度和步驟。 四句話 先快后慢，先鹽后糖 ，見尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。靜脈輸液適用于中重度脫水及嘔吐者。( 輕度至中度失水，無嘔吐者可以口服補(bǔ)液；中度至重度脫水必須靜脈補(bǔ)液。 ) 輸液雙三原則 三定：定輸液量、定輸液種類、定輸液速度；三先：先快后慢，先鹽后糖、先濃后淡。七、脫水的處理脫水時(shí)的液體療法： 小兒易發(fā)生脫水。 注意觀察精神、 眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷

37、、休克表現(xiàn)為重度脫水。補(bǔ)液總量：輕度失水： 90-120*d中度失水： 120-150 *d重度失水： 150-180 *d第一階段：擴(kuò)容頭 8 小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量 （速度為： 10 * ）等滲性脫水用 1/2張（2:3:1液 :5:1.4）（為 3）低滲性脫水用 2/3張（4:3:2液:5:1.4）高滲性脫水用 1/3張（2:6:1液:5:1.4）（重度脫水者用 2 : 1 液（ : 1.4等張液） 10-20 于半小時(shí)內(nèi)快速擴(kuò)容）第二階段：補(bǔ)累積損失量后 16 小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量補(bǔ) 1/3 張（ 2:6:1 ）（速度為： 5*）重度酸中毒（3<9）時(shí)，需要的5% 3（） =（

38、 22 測(cè)得的3）體重（） 給需要量的一半，滴注約4見尿補(bǔ)鉀： 10 3-4*d（ 100 溶液中 10 的加入量不得大于3）抽搐補(bǔ)鈣： 10%葡萄糖酸鈣5-10 加入等量 10 稀釋后慢推（心率下降超過20 次以上者停用。不能與西地蘭同用） ( . ,5y以上 5-10 次，新生兒低鈣血癥1-2, 最大量不超過10 次，成人 10-20 次，以等量 25 稀釋后 . +510 250-500慢！ )個(gè)別無效者考慮補(bǔ)鎂：254 0.2-0.4*次 （深部肌肉注射）可加 1 50-100第二天補(bǔ)繼續(xù)損失量+生理需要量（生理需要量用1/4-1/5張含鈉液補(bǔ)）總原則：三定（定量，定性，定速），三先（

39、先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢），見尿補(bǔ)鉀，抽搐補(bǔ)鈣（見上舉例）注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含鈉液逐減，液體的張力也逐減。列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見尿而補(bǔ)鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補(bǔ)鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥。七、脫水的處理脫水時(shí)的液體療法： 小兒易發(fā)生脫水。 注意觀察精神、 眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。補(bǔ)液總量：輕度失水： 90-120*d中度失水： 120-150 *d重度失水： 150-180 *d第一階段：擴(kuò)容頭 8 小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量 （速度為

40、： 10 * ）等滲性脫水用 1/2張（2:3:1液 :5:1.4）（為 3）低滲性脫水用 2/3張（4:3:2液:5:1.4）高滲性脫水用 1/3張（2:6:1液:5:1.4）（重度脫水者用2 : 1液（: 1.4等張液）10-20于半小時(shí)內(nèi)快速擴(kuò)容）第二階段：補(bǔ)累積損失量后 16 小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量補(bǔ)1/3張（ 2:6:1 ）（速度為： 5*）重度酸中毒（ 3<9）時(shí)，需要的5% 3（） =（ 22 測(cè)得的3） * 0.5*1.7* 體重（ ）給需要量的一半，滴注約 4見尿補(bǔ)鉀： 10 3-4*d （ 100溶液中 10 的加入量不得大于3）抽搐補(bǔ)鈣： 10%葡萄糖酸鈣 5-10

41、 加入等量 10 稀釋后慢推（心率下降超過20 次以上者停用。不能與西地蘭同用） ( . ,5y以上 5-10 次，新生兒低鈣血癥1-2, 最大量不超過10 次，成人10-20次，以等量25 稀釋后. +510 250-500慢！ )個(gè)別無效者考慮補(bǔ)鎂：254 0.2-0.4*次 （深部肌肉注射）可加 1 50-100第二天補(bǔ)繼續(xù)損失量 +生理需要量 （生理需要量用 1/4-1/5 張含鈉液補(bǔ)）總原則：三定（定量，定性，定速），三先（先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢），見尿補(bǔ)鉀，抽搐補(bǔ)鈣（見上舉例）注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含鈉液逐減，液體的張力也逐減。列始的速度

42、可快些，然后逐步減慢。不見尿而補(bǔ)鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補(bǔ)鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥。呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4 5 倍；體溫每升高1，不顯性失水每小時(shí)增加0 5；環(huán)境濕度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加30 。補(bǔ)液過程中，計(jì)算并記錄24 小時(shí)液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。當(dāng)然脫水的程度判斷是最重要的，如果是重度（丟失水分>體重的 10%），則不管是高滲，低滲，還是等滲，首先按20 補(bǔ)充 2：1 等張搶救液是不變的真理，迅速擴(kuò)容。另外我上面說的液體中都有鉀的成分，那么補(bǔ)鉀也要按照金標(biāo)準(zhǔn)：見尿補(bǔ)鉀。各程度脫水的補(bǔ)充量同教科書。最后送個(gè)補(bǔ)液十六字口訣給

43、各位同行： 先快后慢， 先鹽后糖， 先晶后膠， 見尿補(bǔ)鉀。血漿等膠體的東西一定要靠后用哦?。ǘ∠銏@）如何估計(jì)小兒應(yīng)該補(bǔ)幾張的液體？因人而宜，因病而宜?？傮w來說，年齡越小張力越小。新生兒一般用無張或四一到五一張，小嬰兒四一到五一張，幼兒兒童三一張左右。一般感染疾病帶藥進(jìn)去三四一張都可，腹瀉補(bǔ)液講究量速度張力根據(jù)脫水情況而定。小兒體液代謝特點(diǎn)：1）小兒體液總量所占體重的比例較成人大；2）體液分布， 細(xì)胞外液較成人多；3）水代謝速度比成人快；4）對(duì)水的需求量較成人大；5）水代謝調(diào)節(jié)功能較成人差；因此嬰幼兒容易出現(xiàn)水謝紊亂，腹瀉時(shí)容易出現(xiàn)脫水，輸液不當(dāng)容易導(dǎo)致水腫對(duì)于手術(shù)科室， 補(bǔ)液治療是最常見的治療措施， 但在臨床中卻經(jīng)常不知如何進(jìn)行， 往往只是憑感覺“亂”補(bǔ)， 雖然并沒有出現(xiàn)什么事故，但是那可能是沒有遇到真正困難的病人。 所以有必要對(duì)實(shí)際可能遇到的病人進(jìn)行分析，列出一個(gè)一般補(bǔ)液的規(guī)則。首先明確一個(gè)概念：全天的補(bǔ)充量=生理需要量 +異常損失量。( 一) 生理需要：1，水：正常情況（相當(dāng)于術(shù)后3 日后而不能進(jìn)食者） ：生理需水量=2000-3000 ；不顯失水量（呼吸 +皮膚） =900，大便 =100，尿量=1000-2000 ，最少需1000 尿才能排泄體內(nèi)的代謝物。術(shù)后3