新生兒安全用氧PPT課件

1、 學習目的 1.氧療指征 2.氧療方法 3.如何安全用氧 第1頁/共38頁 氧是維持生命所必需,體內(nèi)儲備量很有限,組織細胞依賴循環(huán)系統(tǒng)繼續(xù)不斷地供氧才能維持有氧代謝。 據(jù)研究,呼吸停止45s 左右,動脈血氧分壓便低于正常水平,延長至4-5min 以上,機體就會因缺氧而死亡。氧的重要性第2頁/共38頁 空氣中的氧輸送到細胞內(nèi)的過程。 包括:肺通氣，肺泡內(nèi)氣體彌散入肺毛細血管血,氧經(jīng)血液循環(huán)到達全身各組織器官,釋放并為細胞所攝取利用。以上任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙, 都可引起缺氧。氧的輸送第3頁/共38頁 體內(nèi)的氧儲量很少,一旦供應(yīng)停止,能維持生命的時間不超過5min,更嚴重的是這小量儲存中還有一部分是

2、不能被利用的,即當血液氧分壓低于1.7kPa，相當于每100ml 血中氧含量6.4ml，神經(jīng)元不再有利用氧的功能而意識喪失。 氧在靜脈中，其血氧飽和度為75%，為呼吸空氣時重要的氧儲備，僅能供呼吸停止后維持生命4-5min 所需要的氧。氧的儲備第4頁/共38頁 動脈血氧合不全。 血液攜氧能力下降。 組織細胞處氧釋放障礙。 組織細胞氧耗或組織細胞中毒缺氧的原因第5頁/共38頁 呼吸窘迫：（代償階段） 1.呼吸急促：足月兒60,嚴重80-100次/分 2.吸氣三凹征：吸氣時胸骨上、下及肋間凹陷 3.鼻翼扇動、鼻孔擴張 4.呼氣呻吟：呼氣相后期聲門關(guān)閉氣流沖擊的聲音。防止肺泡進一步萎陷缺氧的臨床表現(xiàn)

3、第6頁/共38頁1.呼吸困難：呼吸60 次/min，伴明顯的三凹征和呼氣呻吟，危重病例反而減慢（30 次/min），節(jié)律不整甚至呼吸暫停。2.青紫：除外周圍及其他原因的青紫。3.神志改變：精神萎靡，反應(yīng)差，肌張力低下。4.循環(huán)改變：肢端涼，皮膚毛細血管再充盈時間延長，心率100 次/min。呼吸衰竭（失代償階段）第7頁/共38頁 正常新生兒：血氧分壓為80-100mmHg 低氧血癥：血氧分壓10.7kPa 型呼吸衰竭：血氧分壓6.67kPa（50mmHg） 型呼吸衰竭:血氧分壓6.7kPa(50mmHg)注：如血氧分壓下降，PH維持正常，缺氧較輕、時間短，代償階段； 如血氧分壓下降，PH下降，

4、缺氧較重，時間長，失代償性酸中毒。新生兒血氣分析（確診）第8頁/共38頁 糾正缺氧， 使血氧飽和分壓維持在50-80mmHg,或經(jīng)皮氧飽和度90-95%， 滿足機體細胞對氧的需求,防止缺氧對組織器官的損害,在原發(fā)疾病和呼吸功能恢復之前幫助患兒度過危機。氧療的目的第9頁/共38頁 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn), 在吸入空氣時,動脈氧分壓50 mmHg 或經(jīng)皮氧飽和度85%者。氧療指征第10頁/共38頁一般給氧法 鼻導管吸氧法LFNC：為最常用的低流量給氧法，適用于輕度低氧血癥患兒，有單鼻導管、雙鼻導管、鼻前給氧法，有鼻塞給氧法及雙鼻外置開孔式導管給氧法，一般氧流量為0.5-1L/min。氧濃度30%。

5、給氧方法第11頁/共38頁 面罩給氧：簡易面罩、帶貯氧囊面罩、以面罩蓋住病人口鼻，其吸入氧濃度比導管法為高，一般氧流量為1-2L/min。新生兒一般不用。 頭罩給氧：可用于不同程度低氧血癥的新生兒，但要求罩內(nèi)空氣、氧氣混合流量至少5L 以上，否則會使罩內(nèi)二氧化碳重新吸入。 5-8L/min。只用于足月兒。測鼻前庭的氧濃度。 溫箱內(nèi)給氧：氧流量（LPM） 箱內(nèi)氧濃度 2 0.250.30 4 0.290.35 6 0.33-0.41 8 0.370.52 10 0.450.75 12 0.650.95第12頁/共38頁第13頁/共38頁 HHFNC高流量給氧 通過無需密封的鼻塞導管直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)

6、過加溫濕化的混合氧氣。治療有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，例如:呼吸窘迫綜合癥，細支氣管炎，早產(chǎn)兒窒息等（CPAP 替代 早產(chǎn)嬰和足月兒拔管后 用于因CPAP致鼻部損傷的新生兒 CPAP撤機策略） 參數(shù)：氧流量2-8L/min，氧濃度21%-40%第14頁/共38頁nCPAP鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣給氧 nCPAP 可增加功能殘氣量，使萎陷肺泡或滲出的肺泡擴張，并能通過減少滲出改善水腫，使氣體交換及氧合改善?？山鉀Q部分因分泌物堵塞肺泡及肺不張所致的低氧及通氣障礙的患兒，CPAP 對沒有嚴重二氧化碳滯留的低氧血癥患兒有較好的效果。 參數(shù)： 壓力26cmH2O,流量35l/min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的C

7、PAP裝置,以便調(diào)整氧濃度,避免純氧吸入。第15頁/共38頁 NIPPV無創(chuàng)正壓通氣 指在不需要氣管插管的情況下，使用各種技術(shù)增加自主呼吸患者的通氣 。 包括：持續(xù)氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣和面罩壓力支持通氣的結(jié)合、輔助控制通氣。所有這些模式均以通過面罩給予氣道正壓為特征,其呼吸周期由患者控制。 注意：經(jīng)短時間(24h) 試用NPPV 無效后應(yīng)及時改為有創(chuàng)。第16頁/共38頁SIMV同步間歇指令通氣 是指呼吸機以預設(shè)的頻率向患兒輸送常規(guī)正壓通氣，每次IMV均恰好發(fā)生在患兒吸氣相，可使循環(huán)負擔減輕和呼吸肌得到鍛煉。初調(diào)參數(shù):氧濃度（Fio2)：0.4 流

8、量（Flow)：610L/min 吸、呼時間比（I/E) 1:1.51:2 呼吸頻率（RATE）：2540次/分 呼吸末壓力（PEEP)：46cmH2O 吸氣峰壓（PIP)：15-20cmH2O30cmH2O第17頁/共38頁HFO高頻振蕩通氣 三個特點：通氣頻率5-50Hz（300-3000bpm）可調(diào)，主動吸氣和主動呼氣，通氣潮氣量大約等于病人的死腔容積。 - 肺炎- 肺不張- 肺發(fā)育不良其它：- PPHN（新生兒持續(xù)性肺動脈高壓）適應(yīng)癥：當常頻通氣無效時： - 肺順應(yīng)性降低 - BPD- RDS/ARDS患者 - 氣漏 - 胎糞吸入第18頁/共38頁 新生兒尤其是早產(chǎn)兒及低出生體重兒,出

9、生時各器官功能發(fā)育尚未成熟,氧療是其常用的治療方法,但長時間吸入高體積分數(shù)氧易致新生兒肺損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、組織細胞損傷及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)等發(fā)生。 在出生體重1000g的超低出生體重兒中ROP發(fā)病率高達80%以上。新生兒氧療合并癥第19頁/共38頁1.氧中毒：視網(wǎng)膜病(ROP)支氣管肺發(fā)育不良(BPD) 晶狀體后纖維增生(RLF)pFIO2=0.6 24hpFIO2=0.8 12hpFIO2=1.0 46h第20頁/共38頁2.呼吸道感染3.氣道黏膜損傷4.循環(huán)障礙5.肺氣壓傷：氣胸、肺不張、肺底通氣不良6.通氣過度/通氣不足 7.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥8.窒息?第21頁/共38頁 1.肺型氧

10、中毒 2.腦型氧中毒 3.眼型氧中毒 4.慢性氧化性損傷氧療過度的危害第22頁/共38頁 其表現(xiàn)類似支氣管肺炎, 開始主要為鼻黏膜充血、發(fā)癢，隨后出現(xiàn)口干、咽痛、咳嗽、胸骨后不適;嚴重時出現(xiàn)吸氣時胸骨后劇痛、難以控制的咳嗽肺型氧中毒第23頁/共38頁 只有腦組織內(nèi)氧張力達到一定程度(稱為臨界壓力或臨界張力)才會引起此型氧中毒。 最突出的臨床表現(xiàn)為：出現(xiàn)間歇性癲癇樣大發(fā)作。腦型氧中毒第24頁/共38頁 其發(fā)病較為緩慢,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮; 不成熟的組織對高分壓氧尤其敏感，如早產(chǎn)嬰兒吸入高分壓氧時間過長,視網(wǎng)膜即可出現(xiàn)廣泛的血管阻塞、成纖維組織浸潤、晶體后纖維增生,并可因此致盲,稱之為/早產(chǎn)兒視

11、網(wǎng)膜病0(retinopathy of prematur-ity, ROP),原稱為Terry綜合征或/晶狀體后纖維增生癥。 吸入90100 kPaO2, 72 h即可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離、萎縮,視覺細胞破壞;隨時間延長,有害效應(yīng)可積累。眼型氧中毒第25頁/共38頁 一、嚴格掌握氧療指征： 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 40%)才能維持Pa02穩(wěn)定時,應(yīng)考慮采用輔助呼吸。第28頁/共38頁三、應(yīng)嚴格控制氧壓和治療時間1. 早產(chǎn)兒宜采用間斷吸氧法;病情好轉(zhuǎn)時及時停氧。2. 盡量采用較低壓力; 盡量使用空氧混合裝置3.嚴格控制氧氣

12、的濃度,治療早期氧氣濃度可較高,病情改善后,吸入氧氣濃度盡量不超過60%; 4.即使遵守上述原則,高壓氧氧療時間也不能無限延長,應(yīng)嚴格遵守在各不同壓力下吸氧的最長允許時間,不得超過允許停留的限度;5. 嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)初期氧中毒的表現(xiàn),迅速采取有效措施。 應(yīng)盡量做到:FIO2=0.6 24hp FIO2=0.8 12hp FIO2=1.0 80mmHg或/和TcSO2調(diào)97%，應(yīng)及時降低FiO2。 早產(chǎn)兒PaO270mmHg或/和TcSO2調(diào)95%時，應(yīng)及時降低FiO2。 當FiO20.6時，可按0.1梯度遞減 當FiO20.6時，按0.05梯度遞減 當FiO20.3時，按0.01-0.

13、02梯度遞減停止氧療指針和步驟第30頁/共38頁 指以肺損傷最小化為目標對機械通氣參數(shù)進行設(shè)置。 基本原則：肺保護性通氣策略第31頁/共38頁 四、注意緊急用氧的壓力和濃度 1.簡易復蘇囊優(yōu)先選擇接空氧混合儀如無，則去除氧袋，接純氧，此時氧濃度為40%。 通氣壓力需要2025 cmH2O，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用23次3040 cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20 cm H2O。第32頁/共38頁2. T組合復蘇器（T-piece） 提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。 預先設(shè)定PIP 20 25cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040 cmH2O，接空氧混合儀，氧流量4-6L/min。第33頁/共38頁五、氧療知情同意 早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能性的危害性第34頁/共38頁六、及時進行眼底篩查 凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后46周或矯正胎齡3234周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 第35頁/共38頁 七、復蘇給氧原則 美國心臟學會、美國兒科學會2005年11月更新 對足月兒復蘇時： 如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣，建議使用100%氧。 但是，有研究顯