VTE預(yù)防與管理ppt課件

1、整理課件攀枝花市中心醫(yī)院 婦科 范伯林整理課件背景10月13日？魯?shù)婪蚵返戮S?？柗茽柦B( Rudolf Ludwig Karl Virchow）簡稱Rudolf Virchow整理課件背景739 名患者（148 例婦科惡性腫瘤，591例婦科良性疾?。?8名患者術(shù)后出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為9.2%惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生率27.03%良性疾病術(shù)后4.73%開腹手術(shù)后17.48%腹腔鏡手術(shù)后3.97%整理課件背景多數(shù)婦科醫(yī)生認(rèn)為婦科手術(shù)后血栓發(fā)生率很低，而實(shí)際并沒有相關(guān)數(shù)據(jù)支持為避免術(shù)后出血，多數(shù)醫(yī)生不愿采用藥物預(yù)防各種原因?qū)е聶C(jī)械預(yù)防不能普遍使用圍手術(shù)期血栓檢查和預(yù)防增加醫(yī)療支出Page 5目錄1. VT

2、E定義2. VTE形成機(jī)制3. VTE臨床表現(xiàn)4. VTE診斷與治療5. VTE預(yù)防Page 6目錄1. VTE定義2. VTE形成機(jī)制3. VTE臨床表現(xiàn)4. VTE診斷與治療5. VTE預(yù)防整理課件定義血栓栓塞性疾病動脈血栓栓塞性疾?。喊毙怨诿}綜合征、心房顫動、動脈缺血發(fā)作、卒中等靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）是一種常見的潛在致命性疾病，大多數(shù)PTE阻塞肺動脈或其分支的栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT）。PTE發(fā)病率約在1，死亡率在40%以上，住院病人5%10%死于PTE，三分之一未經(jīng)治療的PTE患者死于之后的某一次PTE發(fā)作。整理課件目錄1. VT

3、E定義2. VTE形成機(jī)制3. VTE臨床表現(xiàn)4. VTE診斷與治療5. VTE預(yù)防整理課件VTE形成機(jī)制VirchowVirchow學(xué)說學(xué)說1. 惡性腫瘤本身腫瘤細(xì)胞可釋放凝血酶樣物質(zhì)；惡性腫瘤患者血清同型半胱氨酸水平升高。2. 血液濃縮導(dǎo)致高凝狀態(tài)術(shù)前、術(shù)中禁飲食，術(shù)前清潔灌腸導(dǎo)致體液量不足；術(shù)中失血失液，補(bǔ)液量不足導(dǎo)致血液濃縮，黏稠度增高。3. 輸血及止血藥物應(yīng)用不當(dāng)庫存血液中顆粒、細(xì)胞碎片較多，促使了血栓的形成；術(shù)中術(shù)后應(yīng)用止血藥物。4. 激素影響雌激素可促進(jìn)激素敏感細(xì)胞的增殖，抑制其凋亡，與婦科腫瘤發(fā)生相關(guān)。雌激素可通過提高血漿多種凝血因子的濃度和活性；避孕藥作為外源性雌激素，可增加

4、外周血液黏稠度，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。整理課件VTE形成機(jī)制VirchowVirchow學(xué)說學(xué)說1. 手術(shù)操作對靜脈壁的機(jī)械性損傷盆腔深部操作，直接對下腔和髂靜脈的管徑產(chǎn)生影響；損傷靜脈壁，暴露出血管內(nèi)皮下的膠原，促進(jìn)血小板和凝血因子的活化。2. 下肢靜脈穿及靜脈置管對靜脈壁的機(jī)械性損傷下肢靜脈血流緩慢，靜脈穿刺及置管操作破壞了血管內(nèi)壁的完整性，從而誘發(fā)血小板凝集形成血栓。3.藥液對靜脈壁的化學(xué)性損傷藥液滲透壓是評估化學(xué)性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，化學(xué)性靜脈炎的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)滲透壓值分別是 240450、450600、600mOsm（1mOsm=2.573kPa）。胃腸外營養(yǎng)液滲透壓600mOsm，

5、氯化鉀滲透壓為 600mOsm，均為婦科腫瘤術(shù)后的常用藥，尤其是應(yīng)用淺靜脈留置針重復(fù)經(jīng)同一靜脈輸注加重了靜脈壁的化學(xué)性損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，引起血小板凝集，血栓形成。整理課件VTE形成機(jī)制VirchowVirchow學(xué)說學(xué)說1. 麻醉麻醉導(dǎo)致下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴(kuò)張，血流速度緩慢；組織破壞釋放凝血活酶激活外源性凝血途徑。2. 手術(shù)時(shí)體位部分患者截石位，如果體位安放不當(dāng)，下肢靜脈回流因靜脈受壓而阻斷，致使下肢豐富的靜脈竇中的血流停滯。3. 手術(shù)時(shí)間手術(shù)持續(xù) 12h，血栓發(fā)生率為 20%；持續(xù) 23h，血栓發(fā)生率為 46.7%；持續(xù) 3h 以上，血栓發(fā)生率高達(dá) 62.5%。4. 術(shù)后下肢活動減

6、少術(shù)后長時(shí)間臥床、疼痛影響等原因?qū)е孪轮顒訙p少；血管舒縮反射減弱亦導(dǎo)致下肢血流緩慢。整理課件VTE形成機(jī)制合并高危因素合并高危因素惡性腫瘤本身、高齡、合并肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢靜脈曲張等，都是 VTE形成 的高危因素。整理課件目錄1. VTE定義2. VTE形成機(jī)制3. VTE臨床表現(xiàn)4. VTE診斷與治療5. VTE預(yù)防整理課件DVT臨床表現(xiàn)及特征1.DVT的主要臨床表現(xiàn)有肢體疼痛、肢體腫脹、充血、皮膚濕疹、局部壓痛和功能障礙，但是有癥狀患者的比例僅僅占30。 2.DVT發(fā)生時(shí)間 術(shù)后35天是血栓早期篩查的最佳時(shí)期。3.DVT的發(fā)病部位血栓部位為小腿肌間靜脈、腓靜脈

7、或脛后靜脈，左側(cè)DVT的發(fā)生 率應(yīng)高于右側(cè)。整理課件PTE臨床表現(xiàn)及特征典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、呼吸急促、暈厥、血氧飽和度下降。但并非所有都存在這些臨床典型癥狀。整理課件目錄1. VTE定義2. VTE形成機(jī)制3. VTE臨床表現(xiàn)4. VTE診斷與治療5. VTE預(yù)防整理課件DVT診斷整理課件PTE診斷Page 19DVT治療Page 20PTE治療Page 21VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防術(shù)前預(yù)防術(shù)后預(yù)防術(shù)后預(yù)防術(shù)中預(yù)防術(shù)中預(yù)防Page 22VTE預(yù)防 術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊?急性感染；年齡40歲，超體重，有心腦血管疾病、高血壓或糖尿病史；查膽固醇、三酰甘油、

8、低密度脂蛋白高于正常；既往有血栓形成史，盆腔惡性腫瘤手術(shù)時(shí)間長、口服避孕藥及雌激素應(yīng)用等類型患者。Page 23VTE預(yù)防 術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊?了解患者的心理狀態(tài)；讓患者了解血栓形成的危險(xiǎn)因素、常見癥狀、后果及預(yù)防；訓(xùn)練患者做下肢主動運(yùn)動，做深大呼吸，床上咳嗽，鍛煉肺部功能，通過講解相關(guān)知識，以提高患者的依從性。2.術(shù)前宣教Page 24VTE預(yù)防 術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊?對年老體弱排泄多者，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止體液丟失太多，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。2.術(shù)前宣教3.預(yù)防血液濃縮Page 25VTE預(yù)防 術(shù)前預(yù)防1.篩選高危患者 針對高危人群，術(shù)前采取一些預(yù)防性治療；但

9、要嚴(yán)密監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)和凝血功能。2.術(shù)前宣教3.預(yù)防血液濃縮4.術(shù)前應(yīng)用抗血栓藥物Page 26VTE預(yù)防 術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊?在輸液操作中應(yīng)注意保護(hù)血管；同一靜脈持續(xù)輸液時(shí)間不超過48 h。2.術(shù)前宣教3.預(yù)防血液濃縮4.術(shù)前應(yīng)用抗血栓藥物5.減少對血管內(nèi)膜的損傷Page 27VTE預(yù)防 術(shù)中預(yù)防1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)，對于估計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2 h以上者，病情允許的情況下手術(shù)床應(yīng)取頭低15度,加速靜脈回流，在足關(guān)節(jié)下方置4 cm厚的小沙袋，使小腿肚離開床面。2.手術(shù)者盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作要輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓。3.如果手術(shù)超過預(yù)定的時(shí)間，可在術(shù)中用低

10、分子右旋糖酐500 ml 靜脈滴入。Page 28VTE預(yù)防 術(shù)后預(yù)防1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血 液瘀積；腘窩處避免墊枕，腹帶使用松緊度要適宜， 避免過緊，增加下肢靜脈回流的阻力。術(shù)后1 h開始做預(yù)防血栓形成的保健操，每次5 10 min，每小時(shí)1次。對有下肢靜脈血栓、靜脈炎病史及LEDVT家族史者嚴(yán)禁按摩。術(shù)后6 h取半臥位，角度要小，一般為2030度，每12 h翻身一次。Page 29VTE預(yù)防 術(shù)后預(yù)防1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操術(shù)后清淡低脂飲食；多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢。2.加強(qiáng)術(shù)后飲食Page 30VT

11、E預(yù)防 術(shù)后預(yù)防術(shù)后可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后囑患者保持心情舒暢。3.疼痛和心理1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操2.加強(qiáng)術(shù)后飲食Page 31VTE預(yù)防 術(shù)后預(yù)防對高?；颊咝g(shù)后可機(jī)械或藥物預(yù)防血栓形成；術(shù)后觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫，經(jīng)常詢問患者雙下肢有無酸 脹感，檢查小腿腓腸肌有無壓痛，測量雙下肢周徑是否相等。4.對高?；颊咝g(shù)后嚴(yán)密觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療3.疼痛和心理1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操2.加強(qiáng)術(shù)后飲食高危因素高危因素：惡性腫瘤本身、高齡、合并肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間長等Page 32VTE預(yù)防方法推薦彈力襪：用于下肢DV

12、T的初級預(yù)防，彈力襪在踝部產(chǎn)生的壓力最大 ,然后從下至上壓力逐漸減少 。理想的壓力等級為踝部20 30 mmHg ,小腿 14 21 mmHg , 大腿中部 8 13mmHg。1.機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防間歇充氣加壓泵(IPC)：建議每天使用時(shí)間至少18 h。Page 33VTE預(yù)防方法推薦彈力襪：(1)腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))；(2)下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部嚴(yán)重畸形；(4)患肢大的開放或引流傷口；(5)心力衰竭；(6)安裝心臟起搏器；(7)肺水腫；(8)腿部嚴(yán)重水腫。機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防禁忌癥禁忌癥間歇充氣加壓泵(IPC)：下肢深靜脈血栓癥、血栓

13、(性)靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪。Page 34VTE預(yù)防方法推薦普通肝素普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d?？稍谛g(shù)前2小時(shí)開始給藥。1.藥物預(yù)防藥物預(yù)防低分子肝素低分子肝素：皮下注射，1次/d。目前推薦術(shù)前12小時(shí)給藥?；沁_(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉：2.5 mg皮下注射，1次/d，術(shù)后68 h開始給藥。Page 35VTE預(yù)防方法推薦肝素類藥物肝素類藥物：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)及對肝素過敏者。藥物預(yù)防藥物預(yù)防禁忌癥禁忌癥磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉：對磺達(dá)肝癸鈉過敏，肌酐清除率75歲、腎

14、功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群應(yīng)監(jiān)測活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以調(diào)整劑量。3低分子肝素：對于嚴(yán)重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預(yù)防。對肌酐清除率30 ml/min的患者，建議減量。4每23天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的HIT，如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板計(jì)數(shù)下降，應(yīng)立即停用肝素類藥物。Page 37住院患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防住院患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防Page 38出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防Page 39靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評估模型靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評估模型(20

15、14 年年)Page 40根據(jù)不同高危評分，手術(shù)患者30 d 內(nèi)VTE 發(fā)生率分別為：01 分0，2 分 0.70%，34 分0.97%，56 分1.33%，78 分2.58%，9分及以上6.51%Page 41高危評分及相應(yīng)的預(yù)防建議高危評分及相應(yīng)的預(yù)防建議Page 42中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療 專家指南(2015版)中國實(shí)用內(nèi)科雜志2015 年 11 月第 35 卷第 11 期 婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓 形成的特點(diǎn)與預(yù)防實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2014年9月第30卷第9期Journal of Practical Obstetrics and Ceynecology 2014 SepV0130，No9婦科惡性腫瘤相關(guān)的靜脈血栓栓塞的 研究進(jìn)展中華婦產(chǎn)科雜志 2015年2月第 50 卷第2期 Chin J Obstet Gynecol, February 2015, Vol. 50, No. 2婦科術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓的發(fā)病原因分析及防治中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)2 0 1 4 年 1 2 月第 1 0 卷第 6 期術(shù)后應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防婦科惡性腫瘤患者靜脈