直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑

1、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑（2012年版）一、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑標準住院流程（-）適用對象。1. 第一診斷為直腸癌（icd-10： c20）,行直腸癌低位前切 除手術(shù)（icd-9-cm-3： 48. 62 或 48. 63 ）。2. 可r0切除的高中位直腸癌（i期及部分ii、iii期患 晉o（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年等。1. 癥狀：便血，膿血便，排便習慣改變，里急后重，下 腹墜痛等。2. 體格檢查：（1）一般情況評價：體力狀況評估、是否有貧血、全 身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、 叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3

2、）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距 肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰 瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關系，了解腫瘤 向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3. 實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標記物cea 和 ca19-9,必要時可查 ca242、ca72-4、afp 和 ca125。4. 輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及tnm分期，指導選擇正確 的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺 癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低）； 排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)腸鏡確定直腸腫 瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應當明確腫瘤

3、分期。行盆腔mri或ct明確腫 瘤與周圍臟器和盆壁的關系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷 腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理， 并請相關科室會診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（gist）、 炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi) 膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年和nccn結(jié) 腸癌臨床實踐指南中國版（2011年等。1. 直腸癌低位前切除手術(shù)。2. 抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行。3. 術(shù)前

4、臨床分期為ct3,或cn+的患者可接受術(shù)前放化 療(參考放療臨床路徑)。)臨床路徑標準住院日14-16天。(%1) 進入路徑標準。1 第一診斷必須符合icd-10: c20直腸癌疾病編碼。2 可r0切除的中高位直腸癌(i期、部分ii和iii期)。3有手術(shù)適應證，無絕對禁忌證。4當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(%1) 術(shù)前準備(術(shù)前評估)1必需的檢查項目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞潛血；(2) 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查;(3) 結(jié)腸鏡；(4) 胸部x線檢查或胸

5、部平掃ct,必要時強化;(5) 盆腔mri或盆腔增強ct，或直腸腔內(nèi)超聲。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查：(1) 中上腹部強化ct/mri或超聲主要排除臟器轉(zhuǎn)移。(2) 疑似膀胱或尿道受累者應行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應行陰道鏡檢查，必要時取組織活檢。(3) 疑似骨轉(zhuǎn)移應行全身ect骨掃描檢查。(4) 高齡、危重患者應行血氣分析、肺功能及超聲心 動圖檢查。(5) 合并其他疾病應行相關檢查，如心肌酶、血糖等。3. 腸道準備。(1) 無腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時開始口服瀉藥, 2-3小時內(nèi)服完。(2) 不完全性腸梗阻病例：于入院當日起每日口服兩 次小劑量瀉藥。(3) 完全性腸梗阻病例：禁忌

6、任何方式的腸道準備。4 簽署手術(shù)及其他相關同意書。(%1) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭胞菌素或頭砲曲松或頭胞囉厲，可加用甲硝口坐。預防性應用抗菌藥物:術(shù)前0. 5-2小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術(shù)超過3小時可再給第二劑。(%1) 手術(shù)日為入院第4天。1 麻醉方式：全身麻醉或靜脈復合連續(xù)硬膜外麻醉。2手術(shù)方式：直腸癌低位前切除術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5. 輸血：根據(jù)術(shù)中情況而定。6. 病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)

7、中應行快速組織活 檢；術(shù)后切除標本全部送病理。病理報告必須符合衛(wèi)生部結(jié) 直腸癌診療規(guī)范（2010年）中病理評估的要求。7. 高危病人，如術(shù)前行新輔助放療和化療等，可行預防 性回腸造口。（九）入院后第5-13天（術(shù)后1-9天）治療。1. 靜脈腸外營養(yǎng)治療5-7天，維持水電解質(zhì)平衡。2. 排氣后可考慮進食流質(zhì)或半流質(zhì)。3. 術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時應及時局部拆線，引流。4. 術(shù)后第1天、3天和5天復查血常規(guī)、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營養(yǎng)治療。5術(shù)后第7-10天腹部切口拆線。（十）出院標準。1病人一般情況良好，基本恢復正常飲食和腸道功能。2. 體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相

8、關實驗室檢查結(jié)果基本正常。3腹部切口 ii/甲愈合。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2. 對于完全腸梗阻患者，可一期行乙狀結(jié)腸雙腔造口 術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行新輔助化療。3. 圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長或費用超出參 考標準。4. 醫(yī)生認為的變異原因。5. 患者其他原因的變異。（十二）費用參考標準：2-5萬元。二、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑表單適用對彖：第一診斷為直腸癌（tcd-10： c20）行直腸癌低位前切除術(shù)（tcd-9-cm-3： 48.62或48. 63）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期：年月_口出院口期：年月日 標準住

9、院口： 14-16天時間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）要診 療 工 作詢問病史、體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師查厲，完成查厲記錄完善相關檢查并開始術(shù)前腸 道準備三級醫(yī)師杳房術(shù)前討論，分析檢查結(jié)果， 制定治療方案完成上級醫(yī)師査房記錄等 病歷書寫完成必要相關科室會診向患者及家屬交待病情，明 確告知圍手術(shù)期治療中可 能出現(xiàn)的意外和危險簽署手術(shù)及麻醉同意帖、委 托書、自費藥品協(xié)議書、輸 血同意書完成術(shù)前準備完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及 完成記錄通知手術(shù)室擬定手術(shù)時間重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 2級護理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食 水 口服抗菌藥物繼續(xù)合并癥治療

10、用藥臨時醫(yī)囑：（如門診未査）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+ 潛血凝血功能、肝功能、腎功能、 電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標志 物，血型，感染性疾病篩查， 心電圖檢查結(jié)腸鏡胸部x線檢查或胸部平掃ct, 必要時強化盆腔mrt或盆腔增強ct,或 直腸腔內(nèi)超聲長期醫(yī)囑： 2級護理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁 食水 口服抗菌藥物繼續(xù)合并癥治療用藥新制定的治療方案長期醫(yī)囑： 2級護理半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁 食水 口服抗菌藥物繼續(xù)合并癥治療用藥臨時醫(yī)囑：晚8點開始口服復方聚乙 二醇清潔腸道備皮檢查血型，備血制殆睡前安定10mg im準備術(shù)中特殊器械及材料抗菌藥物皮試主要 護理 工作入院介紹入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀 況

11、、心理變化、生命體征等指導患者進行輔助檢查觀察患者病情及情緒變化 等心理護理術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁 食禁水）術(shù)前準備沐浴、剪指甲、更衣病情 變異 記錄無有，原兇：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天 （術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）王 要 診 療 工 作手術(shù)（包括手術(shù)安全核對）完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向病人及家屬交待術(shù)中情 況及術(shù)后注意事項手術(shù)標本常規(guī)送病理檢查上級供師查房：觀察切口及出 入量（特別注意尿量和引流） 情況；根據(jù)各項檢查結(jié)果評價 重要臟器功能，提出診治意見直腸指診促進排氣記錄每h病程和上

12、級醫(yī)師杳 房意見切口換藥，必要吋引流檢查腹部臨床表現(xiàn),注意排 氣情況記錄每日病程重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：全麻下經(jīng)腹直腸癌根治術(shù) 后護理常規(guī) 1級護理1 1心電監(jiān)護、吸氧、留置尿管 長期開放記出入量，注意引流情況預防性應用抗菌藥物抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療靜脈腸外營養(yǎng)治療，補充液 量和能量，維持水電解質(zhì)平 衡臨時醫(yī)囑：復杳血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時醫(yī)囑：試飲水直腸指診長期醫(yī)囑：酌情進流質(zhì)根據(jù)病情停用心電監(jiān)護和 吸氧尿管q4h開放根據(jù)病情停用預防性抗菌 藥物治療臨時醫(yī)囑：切口換藥復查血常規(guī)及相關指標主要 護理 工作定時巡視病房觀察患者病情變化及切口 敷料術(shù)后生活護理鼓勵患者床上活動，尤其下

13、 肢，預防dvt的發(fā)牛觀察患者一般狀況及切口敷 料術(shù)后?；钭o理鼓勵患者床上活動預防dvt拍背排痰觀察患者一般狀況及切口 敷料術(shù)后牛活護理指導排尿鼓勵患者下床活動，促進腸 功能恢復病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第9-10天 （術(shù)后第5-6天）住院第11-12天 （術(shù)后第7-8天）住院第13-14天 （術(shù)后第9-10天）住院第14-16天（出院日） 王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房根據(jù)臨床表現(xiàn)、 血常規(guī)及相關牛 化檢查結(jié)果調(diào)整 治療方案口已排氣排糞,可 拔出引流管依根據(jù)患者胃腸 道功能決定飲食切口換藥，檢查 愈合情況拔除尿管切口換藥，可間斷 拆線根據(jù)血常規(guī)及相關 指標檢杏結(jié)果，決 定是否停川治療性 抗菌藥物根據(jù)病理分期，制 定術(shù)后放化療方案書寫病程記錄上級醫(yī)師查房詢問進食情況觀察排尿和排糞情 況切口換藥拆線上級醫(yī)師進行術(shù)后 康復評估，決定出 院日期向患者及家屬交代 病情完成出院記錄、 病案首頁、岀院 證明等書寫向患者交代出院 后的注意事項， 重點交代復診時 間及發(fā)生緊急情 況時處理方法重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 2級護理半流食停用相關治療停導尿管和引流 管臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及相 關指標切口換藥停用詁療性抗菌藥 物臨時醫(yī)囑：切口換藥、間斷拆 線長期醫(yī)囑： 3級護理 普通飲食 臨