低血容量休克復(fù)蘇指南學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1低血容量低血容量(rngling)休克復(fù)蘇指南休克復(fù)蘇指南第一頁(yè)，共34頁(yè)。最終導(dǎo)致 MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此(ync)，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。推薦意見(jiàn) 1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級(jí))。第1頁(yè)/共33頁(yè)第二頁(yè)，共34頁(yè)?；蜓h(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。第2頁(yè)/共33頁(yè)第三頁(yè)，共34頁(yè)。傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性。發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)

2、測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。此外，人們也指出了在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜 CO2張力(PgC02)、混合(hnh)靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義，但尚須進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第3頁(yè)/共33頁(yè)第四頁(yè)，共34頁(yè)。血容量或 3h內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半。第4頁(yè)/共33頁(yè)第五頁(yè)，共34頁(yè)。第5頁(yè)/共33頁(yè)第六頁(yè)，共34頁(yè)。導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，從而促進(jìn)組織間液回流；靜脈系統(tǒng)收縮使血液驅(qū)向中心循環(huán)，增加回心血量。兒茶酚胺類激素使心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心排血量增加。低血容量興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，

3、使醛固酮分泌增加，同時(shí)刺激壓力感受器促使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強(qiáng)腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，減少尿液，保存體液。第6頁(yè)/共33頁(yè)第七頁(yè)，共34頁(yè)。制對(duì)心、腦血供的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)的，持續(xù)的腎臟缺血可以導(dǎo)致急性腎功能損害，胃腸道黏膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌、毒素易位。內(nèi)毒素血癥與缺血-再灌注損傷可以誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放人血，促使休克向不可逆發(fā)展。第7頁(yè)/共33頁(yè)第八頁(yè)，共34頁(yè)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻(shu z)，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆

4、性損傷，直至發(fā)生MODS。推薦意見(jiàn) 4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧 (E級(jí))。第8頁(yè)/共33頁(yè)第九頁(yè)，共34頁(yè)?；颈３植蛔?。D02下降到一定閾值時(shí)，即使氧攝取明顯增加，也不能滿足組織氧耗。血紅蛋白下降時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)對(duì)血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響 D02。因此，通過(guò)氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。推薦意見(jiàn) 5：低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在 MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))。第9頁(yè)/共33頁(yè)第十頁(yè)，共34頁(yè)。(permissive hypotention)。然而，究竟應(yīng)該維持在什么標(biāo)準(zhǔn)至今尚沒(méi)有明確的結(jié)論(jiln)。目前一些研究認(rèn)為

5、，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在 60-80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量05mL(kgh)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無(wú)少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，一些臨床研究認(rèn)為低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫34時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。第10頁(yè)/共33頁(yè)第十一頁(yè)，共34頁(yè)。疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過(guò)多導(dǎo)致(dozh)的前負(fù)荷過(guò)度。近年來(lái)有較多研究表明，受多種因素的影響，CVP和 PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切。第11頁(yè)/共33頁(yè)第十二

6、頁(yè)，共34頁(yè)。、容量狀態(tài)評(píng)價(jià)作用。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估。應(yīng)注意以下三點(diǎn)：結(jié)合癥狀、體征綜合判斷：分析(fnx)數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化；多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。推薦意見(jiàn) 6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化 (E級(jí))。推薦意見(jiàn) 7：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(E級(jí))。第12頁(yè)/共33頁(yè)第十三頁(yè)，共34頁(yè)。酸血癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。3 DO2、SvO2的監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果(xiogu)的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。Scv02與 Sv02有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和

7、感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。但是，DO2、Sv02對(duì)低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第13頁(yè)/共33頁(yè)第十四頁(yè)，共34頁(yè)。間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。5 phi和 PgCO2的監(jiān)測(cè)能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。推薦意見(jiàn) 8：對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級(jí))。第14頁(yè)/共33頁(yè)第十五頁(yè)，共34頁(yè)。(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和 D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。第15頁(yè)

8、/共33頁(yè)第十六頁(yè)，共34頁(yè)。推薦意見(jiàn) 10：對(duì)于出血部位明確(mngqu)、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。推薦意見(jiàn) 11：應(yīng)迅速利用包括超聲和 CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確(mngqu)、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))。第16頁(yè)/共33頁(yè)第十七頁(yè)，共34頁(yè)。及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速(xn s)代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。高張鹽溶液的復(fù)蘇方法起

9、源于 20世紀(jì) 80年代。一般情況下高張鹽溶液的鈉含最為400-2 400 mmoLL。迄今為止，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。第17頁(yè)/共33頁(yè)第十八頁(yè)，共34頁(yè)。有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的 75-80，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn) 12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題(C級(jí))。第18頁(yè)/共33頁(yè)第十九頁(yè)，共34頁(yè)。路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。推薦意見(jiàn) 13：目

10、前(mqin)，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))。推薦意見(jiàn) 14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級(jí))。第19頁(yè)/共33頁(yè)第二十頁(yè)，共34頁(yè)。第20頁(yè)/共33頁(yè)第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)等。血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)50109L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。推薦意見(jiàn) 15：對(duì)于血紅蛋白10g (kgmin)時(shí)以血管 -受體興奮為主，收縮血管。第23頁(yè)/共33頁(yè)第二十四頁(yè)，共3

11、4頁(yè)。(E)。第24頁(yè)/共33頁(yè)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。常規(guī)使用。研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH720。推薦意見(jiàn) 18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))。第25頁(yè)/共33頁(yè)第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要(zhngyo)內(nèi)容。第26頁(yè)/共33頁(yè)第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。傷的病人控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定

12、的積極效果。推薦意見(jiàn) 19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D級(jí))。第27頁(yè)/共33頁(yè)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。乳酸濃度正常(2mmolL)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè) 24h血乳酸濃度恢復(fù)正常( 2mmolL)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。推薦意見(jiàn) 21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量(rngling)休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。第28頁(yè)/共33頁(yè)第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí))。 pHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警(y j

13、n)意義，與低血容量休克病人的預(yù)后具有相關(guān)性。其他皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來(lái)更直接地測(cè)定局部細(xì)胞水平的灌注。第29頁(yè)/共33頁(yè)第三十頁(yè)，共34頁(yè)。謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史(bnsh)的病人也應(yīng)視為禁忌。推薦意見(jiàn) 23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在 80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 (D級(jí))。推薦意見(jiàn) 24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 (E級(jí))。第30頁(yè)/共33頁(yè)第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。第31頁(yè)/共33頁(yè)第三十二頁(yè)，共34頁(yè)。第32頁(yè)/共33頁(yè)第三十三頁(yè)，共34頁(yè)。N