鼻咽癌的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及診斷學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1鼻咽癌的鼻咽癌的MRI影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)及診斷及診斷第一頁，共48頁。第1頁/共48頁第二頁，共48頁。第2頁/共48頁第三頁，共48頁。第3頁/共48頁第四頁，共48頁。p鼻咽位于頭部中心部位，它緊接于鼻腔(bqing)之后，軟腭的上方，其下方則承接口咽p成人鼻咽部的大?。荷舷赂呒s4cm，左右寬約4cm，而前后徑約3cm，其上所覆蓋的粘膜表面積50cm2p前段近鼻腔(bqing)之處屬假復(fù)層纖毛柱狀上皮，由第五對顱神經(jīng)（三叉）控制p后段近口咽部則為鱗狀上皮細(xì)胞，由第九對顱神經(jīng)（舌咽）控制其知覺，而由第十對顱神經(jīng)（迷走）掌管其運動鼻咽鼻咽解剖(jipu)第4頁/共48

2、頁第五頁，共48頁。1.1.前壁是由后鼻孔及鼻中隔后緣所構(gòu)成，經(jīng)由后鼻孔與前壁是由后鼻孔及鼻中隔后緣所構(gòu)成，經(jīng)由后鼻孔與鼻腔相通，因而可影響鼻腔甚至鼻竇鼻腔相通，因而可影響鼻腔甚至鼻竇2.2.后壁緊鄰第一、二頸椎及頸椎旁的肌肉束，因此可能后壁緊鄰第一、二頸椎及頸椎旁的肌肉束，因此可能引起頸部不適或運動異常引起頸部不適或運動異常3.3.上壁即顱底，顱底本身的孔道有許多重要的神經(jīng)血管上壁即顱底，顱底本身的孔道有許多重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，因此一旦出現(xiàn)鼻咽病變時，可能出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)過，因此一旦出現(xiàn)鼻咽病變時，可能出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)血管癥狀經(jīng)血管癥狀4.4.下壁其前三分之二為軟腭，后三分之一則為通往口咽下壁其

3、前三分之二為軟腭，后三分之一則為通往口咽部之通道，此部位發(fā)生病變，可能影響軟腭功能，出部之通道，此部位發(fā)生病變，可能影響軟腭功能，出現(xiàn)吞咽或發(fā)生異?，F(xiàn)吞咽或發(fā)生異常5.5.側(cè)壁主要由咽鼓管的咽口所構(gòu)成，所以側(cè)壁有病變時側(cè)壁主要由咽鼓管的咽口所構(gòu)成，所以側(cè)壁有病變時，容易造成咽鼓管機(jī)能障礙，并由咽鼓管經(jīng)過的路徑，容易造成咽鼓管機(jī)能障礙，并由咽鼓管經(jīng)過的路徑(ljng)(ljng)而侵犯與鼻咽有一墻之隔的咽旁間隙，其而侵犯與鼻咽有一墻之隔的咽旁間隙，其中包含重要的頸中包含重要的頸A A、頸、頸V V及第九、十、十一、十二等四及第九、十、十一、十二等四對顱神經(jīng)對顱神經(jīng)鼻咽周圍(zhuwi)結(jié)構(gòu)鼻咽側(cè)

4、壁及后壁相交處有一咽隱窩，此隱窩隨年齡增長而加深，至成人時可深達(dá)2.5cm，其為鼻咽癌最常發(fā)生之處，一旦發(fā)生于此處，其緊鄰之破裂孔、卵圓孔、頸動脈管、顳骨巖尖等結(jié)構(gòu)則因受波及而呈現(xiàn)(chngxin)各種相關(guān)癥狀第5頁/共48頁第六頁，共48頁。第6頁/共48頁第七頁，共48頁。第7頁/共48頁第八頁，共48頁。T1WIT1WIC第8頁/共48頁第九頁，共48頁。第9頁/共48頁第十頁，共48頁。視交叉視交叉頸內(nèi)頸內(nèi)A垂體柄垂體柄蝶竇蝶竇卵圓孔卵圓孔下頜下頜N胼胝體胼胝體側(cè)腦室側(cè)腦室第10頁/共48頁第十一頁，共48頁。翼腭窩與顱底第11頁/共48頁第十二頁，共48頁。下頜骨冠突下頜骨冠突 下頜

5、骨髁突頸部下頜骨髁突頸部(jn b) 乳突乳突(r t) 枕髁枕髁 翼上頜裂翼上頜裂 翼腭窩翼腭窩 翼突翼突 翼板翼板 莖突莖突 Image 1 第12頁/共48頁第十三頁，共48頁。下頜骨髁突下頜骨髁突乳突乳突(r t) 枕枕髁髁 翼突翼突 翼板翼板 莖突莖突 Image 2 翼上頜裂翼上頜裂 翼腭窩翼腭窩 第13頁/共48頁第十四頁，共48頁。乳突乳突(r t) 枕骨枕骨(zhng)（基底（基底部和枕髁）部和枕髁） 翼突翼突 翼板翼板 莖突莖突 Image 3 翼腭窩翼腭窩 （左）蝶棘（左）蝶棘顴骨顴骨(qun )枕乳縫枕乳縫 第14頁/共48頁第十五頁，共48頁。莖突基底部莖突基底部 枕

6、骨枕骨(zhng)基底部基底部（后斜坡）（后斜坡） 翼突翼突 翼板翼板 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)(shxi-shnjng)管管 翼腭窩翼腭窩 蝶棘蝶棘顴弓顴弓Image 4 枕鱗枕鱗 蝶骨蝶骨(dig)大翼大翼 蝶腭孔蝶腭孔 顴面孔顴面孔枕乳縫枕乳縫 斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構(gòu)成，向前上約呈45角傾斜上界為鞍背，下界為枕骨大孔前緣，兩側(cè)毗鄰破裂孔、巖枕裂、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管內(nèi)口等結(jié)構(gòu)與垂體、腦干、第38對腦神經(jīng)、基底動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切第15頁/共48頁第十六頁，共48頁。鼓乳裂鼓乳裂枕骨枕骨(zhng)基底部（后斜坡）基底部（后斜坡） 卵圓孔卵圓孔 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)(shx

7、i-shnjng)管管 翼腭窩翼腭窩 蝶棘蝶棘枕鱗枕鱗 蝶骨蝶骨(dig)大大翼翼 蝶腭孔蝶腭孔 枕乳縫枕乳縫 Image 5 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鱗縫蝶鱗縫 顳骨（鼓部和巖部）顳骨（鼓部和巖部）第16頁/共48頁第十七頁，共48頁。斜坡斜坡(xip)（枕骨段）（枕骨段） 卵圓孔卵圓孔 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)(shxi-shnjng)管管 翼腭窩翼腭窩 蝶腭孔蝶腭孔 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 頸動脈管外頸動脈管外口口破裂破裂(pli)孔孔Image 6 頸靜脈孔頸靜脈孔巖枕裂巖枕裂 巖蝶裂巖蝶裂翼管翼管蝶骨體蝶骨體 鱗部巖部鼓部第17頁/共48頁第十八頁，共48頁。卵圓孔卵圓孔 枕骨頸靜脈結(jié)節(jié)枕骨頸

8、靜脈結(jié)節(jié)(ji ji)（舌下神經(jīng)管頂）（舌下神經(jīng)管頂） 翼腭窩翼腭窩 蝶骨蝶骨(dig)大翼大翼 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鱗縫蝶鱗縫 頸動脈管頸動脈管破裂破裂(pli)孔孔Image 7 頸靜脈孔衍化為頸靜脈孔衍化為乙狀竇乙狀竇枕鱗枕鱗 巖枕裂巖枕裂 巖蝶裂巖蝶裂斜坡斜坡鼓鱗裂鼓鱗裂第18頁/共48頁第十九頁，共48頁。圓孔圓孔 枕骨枕骨(zhng)頸靜頸靜脈結(jié)節(jié)脈結(jié)節(jié)蝶鱗縫蝶鱗縫 頸動脈管頸動脈管下頜下頜(xih)窩窩（頂）（頂）Image 8 巖枕裂巖枕裂 顴蝶縫顴蝶縫 鼓鱗裂鼓鱗裂中耳中耳(zhng r)眶下裂眶下裂 第19頁/共48頁第二十頁，共48頁。頸動脈管頸動脈管耳蝸耳蝸(r w

9、)基底轉(zhuǎn)基底轉(zhuǎn) Image 9 中耳中耳(zhng r)眶上裂和眶下裂移行眶上裂和眶下裂移行(y xn)處處 第20頁/共48頁第二十一頁，共48頁。耳蝸耳蝸(r w)Image 10 中中耳耳(zhng r)眶上裂和眶下裂移行眶上裂和眶下裂移行(y xn)處處 內(nèi)聽道內(nèi)聽道第21頁/共48頁第二十二頁，共48頁。耳蝸耳蝸(r w)（含外半（含外半規(guī)管）規(guī)管）Image 11 眶上裂眶上裂內(nèi)聽道內(nèi)聽道視神經(jīng)管：位于視神經(jīng)管：位于(wiy)眶尖的眶眶尖的眶上裂內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼骨管內(nèi)，其中上裂內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼骨管內(nèi)，其中包括視神經(jīng)、眼動脈和交感神經(jīng)包括視神經(jīng)、眼動脈和交感神經(jīng) 中耳中耳(zhng r)

10、第22頁/共48頁第二十三頁，共48頁。耳蝸耳蝸(r w)（含后半規(guī)（含后半規(guī)管）管）Image 12 眶上裂眶上裂第23頁/共48頁第二十四頁，共48頁。（外）卵圓孔（外）卵圓孔 翼腭窩翼腭窩 （外）棘孔（外）棘孔（外）頸動脈管外口（外）頸動脈管外口（內(nèi)）破裂（內(nèi)）破裂(pli)孔孔（外）頸靜脈孔（外）頸靜脈孔（后）巖枕裂（后）巖枕裂 （前）巖蝶（前）巖蝶裂裂翼管翼管蝶骨蝶骨(dig)體體 顳骨(nig)巖尖巖尖綜合征（Gradenigo 綜合征）：顳部巖骨尖端病變損傷外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)所致的綜合征，主要的臨床表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視，同側(cè)眼支區(qū)域及面部疼痛或麻木，并有感覺減退，腦膜炎癥狀、體征第2

11、4頁/共48頁第二十五頁，共48頁。 海綿(himin)竇（鞍旁結(jié)構(gòu)）第25頁/共48頁第二十六頁，共48頁。海綿(himin)竇（鞍旁結(jié)構(gòu)）第26頁/共48頁第二十七頁，共48頁。顱神經(jīng)(shnjng)名稱出顱部位及走行損傷癥狀I(lǐng) 嗅神經(jīng)篩孔 鼻腔嗅覺障礙II 視神經(jīng)視神經(jīng)管 眼眶視覺障礙III動眼神經(jīng)海綿竇前外側(cè) 眶上裂 眼眶復(fù)視、外下斜視、上瞼下垂IV 滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)海綿竇前外側(cè) 眶上裂 眼眶患側(cè)眼球外下運動障礙或外下看時復(fù)視V 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 眼 支海綿竇前外側(cè) 眶上裂患側(cè)頭面部感覺障礙， 咀嚼肌癱瘓上頜支海綿竇外側(cè) 圓孔 翼腭窩 眶下裂 眶下孔下頜支海綿竇后外側(cè) 卵圓孔 莖突前間

12、隙VI 展神經(jīng)海綿竇后外側(cè) 前外側(cè) 眶上裂復(fù)視、眼內(nèi)斜視VII 面神經(jīng)內(nèi)耳門 巖骨面神經(jīng)管 莖乳孔患側(cè)額紋消失、眼不能閉、鼻唇溝變淺、口角向健側(cè)歪斜VIII 聽神經(jīng)內(nèi)耳門聽力障礙、眩暈、眼球震顫IX 舌咽神經(jīng)頸靜脈孔 莖突后間隙口咽、舌后1/3感覺障礙、咽反射消失、吞咽困難X 迷走神經(jīng)頸靜脈孔 莖突后間隙咽喉粘膜感覺消失、吞咽嗆咳、聲嘶XI 副神經(jīng)頸靜脈孔 莖突后間隙轉(zhuǎn)頭無力，肩下垂、抬肩無力XII 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)頸靜脈孔 莖突后間隙 舌下神經(jīng)管舌肌萎縮、伸舌時舌尖偏向患側(cè)第27頁/共48頁第二十八頁，共48頁。顱神經(jīng)(shnjng)綜合征1.眶上裂綜合征眶上裂綜合征 眶上裂是眶上裂是 II

13、I、 IV、 V1、 VI顱神經(jīng)出顱處，有腫瘤侵犯時上述顱神經(jīng)顱神經(jīng)出顱處，有腫瘤侵犯時上述顱神經(jīng)可由部分麻痹發(fā)展到全部且完全性麻痹，出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動障礙或固定伴輕微眼球可由部分麻痹發(fā)展到全部且完全性麻痹，出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動障礙或固定伴輕微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上瞼下垂、瞳孔縮小、光反射消失（動眼神經(jīng)外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上瞼下垂、瞳孔縮小、光反射消失（動眼神經(jīng)交感支麻痹）、交感支麻痹）、 V1支配區(qū)麻觸痛覺減退，多伴有明顯頭痛支配區(qū)麻觸痛覺減退，多伴有明顯頭痛2.眶尖綜合征眶尖綜合征 腫瘤侵犯致眶尖視神經(jīng)管一帶，可先有視力下降腫瘤侵犯致眶尖視神經(jīng)管一帶，可先有視

14、力下降復(fù)視復(fù)視失明，表現(xiàn)為失明，表現(xiàn)為患側(cè)眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂綜合征的表現(xiàn)，即患側(cè)眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂綜合征的表現(xiàn)，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 顱神顱神經(jīng)麻痹及頭痛經(jīng)麻痹及頭痛3.垂體蝶竇綜合征垂體蝶竇綜合征 腫瘤侵及蝶竇、后篩竇，腫瘤侵及蝶竇、后篩竇， III、 IV、 VI顱神經(jīng)先受累顱神經(jīng)先受累(shu li)，繼而，繼而 V1和和 II顱神經(jīng)損傷致失明顱神經(jīng)損傷致失明第28頁/共48頁第二十九頁，共48頁。4.巖蝶綜合征巖蝶綜合征 又名海綿竇綜合征或破裂孔綜合征。是腫瘤侵及破裂孔、巖骨尖后繼續(xù)往前外卵圓又名海綿竇綜合征或破裂孔綜合征。是腫瘤侵及

15、破裂孔、巖骨尖后繼續(xù)往前外卵圓孔和海綿竇一帶發(fā)展，首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而孔和海綿竇一帶發(fā)展，首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而(j r)順次出現(xiàn)順次出現(xiàn) V3.2.1、 III、 IV、 II顱神經(jīng)麻顱神經(jīng)麻痹痹5.頸靜脈孔綜合征頸靜脈孔綜合征 腫瘤從破裂孔巖骨尖往后發(fā)展越過巖脊或腫瘤自巖枕裂入顱，或莖突后間隙受腫瘤從破裂孔巖骨尖往后發(fā)展越過巖脊或腫瘤自巖枕裂入顱，或莖突后間隙受侵均可侵犯到后顱凹頸靜脈孔一帶，出現(xiàn)侵均可侵犯到后顱凹頸靜脈孔一帶，出現(xiàn) I X 、 X、 XI顱神經(jīng)麻痹癥狀，包括軟腭活動障礙、咽顱神經(jīng)麻痹癥狀，包括軟腭活動障礙、咽反射減弱或消失、吞咽困難、聲啞，并常伴有明顯頭痛反射減

16、弱或消失、吞咽困難、聲啞，并常伴有明顯頭痛6.舌下神經(jīng)孔癥狀舌下神經(jīng)孔癥狀 腫瘤侵犯枕大孔舌下神經(jīng)孔一帶可致舌下神經(jīng)損傷，出現(xiàn)舌肌麻痹，舌活動障腫瘤侵犯枕大孔舌下神經(jīng)孔一帶可致舌下神經(jīng)損傷，出現(xiàn)舌肌麻痹，舌活動障礙，影響說話、咀嚼和吞咽活動。檢查可見患側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè)礙，影響說話、咀嚼和吞咽活動。檢查可見患側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè)第29頁/共48頁第三十頁，共48頁。1咽后間隙（咽后間隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底枕骨部，下達(dá)第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底枕骨部

17、，下達(dá)第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中(qzhng) 2咽旁間隙（咽旁間隙（parapharyngeal space）位于咽后間隙兩側(cè)，左右各一，呈三角形漏斗狀位于咽后間隙兩側(cè)，左右各一，呈三角形漏斗狀上界為顱底上界為顱底下達(dá)舌骨大角處下達(dá)舌骨大角處后壁為椎前筋膜后壁為椎前筋膜內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊 莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部莖突前間隙

18、較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔咽上縮肌，莖突前間隙較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔咽上縮肌，莖突后間隙（亦稱頸動脈鞘區(qū)莖突后間隙（亦稱頸動脈鞘區(qū) ）較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，還有頸深淋巴結(jié)上群）較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，還有頸深淋巴結(jié)上群咽后間隙(jin x)和咽旁間隙(jin x)第30頁/共48頁第三十一頁，共48頁。咽粘膜咽粘膜(zhn m)間隙間隙莖突前間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突后間隙咽后間隙咽后間隙第31頁/共48頁第三十二頁，共48頁。咽粘膜咽粘膜(zhn m)間隙間隙莖突前

19、間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突后間隙咽后間隙咽后間隙第32頁/共48頁第三十三頁，共48頁。淋巴結(jié)分區(qū)(fn q)Pathways for lymphatic spread of nasopharyngeal carcinoma. (Redrawn from Rouviere H. Anatomy of the human lymphatic system. 1938:27) 第33頁/共48頁第三十四頁，共48頁。Distribution of positive nodes at different radiologic levels based on magnetic resonance i

20、maging of 202 patients with nasopharyngeal carcinoma treated at Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital (Hong Kong). Ho氏三角由鎖骨(sug)胸骨端上緣、肩峰端上緣、后頸與肩膀交點圍成淋巴結(jié)分區(qū)(fn q)第34頁/共48頁第三十五頁，共48頁。咽后淋巴結(jié)第35頁/共48頁第三十六頁，共48頁。pGTV（大體靶區(qū)）：根據(jù)增強(qiáng)（大體靶區(qū)）：根據(jù)增強(qiáng)(zngqing)CT/MR顯示的鼻咽原發(fā)腫瘤區(qū)和咽后淋巴結(jié)顯示的鼻咽原發(fā)腫瘤區(qū)和咽后淋巴結(jié)( GTVnx) 和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)( GTVnd)pCTV(臨床靶區(qū)臨床靶區(qū))1：為：為GTVnx外擴(kuò)外擴(kuò)510 mm, 包括整個鼻咽粘膜包括整個鼻咽粘膜pCTV（臨床靶區(qū)）（臨床靶區(qū)）2：鼻咽腫瘤極易侵犯的結(jié)構(gòu)，包括鼻咽、顱底、咽旁間隙、咽后間隙、蝶竇下部、翼顎窩、鼻腔及上頜竇后：鼻咽腫瘤極易侵犯