XXXX-11-2-馬長生-心房顫動治療策略的評價

1、心房顫動治療策略評價首都醫(yī)科大學附屬北京安醫(yī)院 生AF發(fā)病率隨年齡增長而增加30,000 -20,000 -10,000-US Population年O 000工)口Y(OLX)DYd S o o o O o o o O 5 4 3 2001 OFeinberg, Arch Intern Med 1995; 155:469中國已步入老齡化社會113060歲以上人口-4億1.43 億3. 18億2100 年2004年2050年中國人口老化展研究告NVAF：全球流行性疾病t To be 3-4 folds in 2050Singh, EHJ 2008;10:H2 Hu D, JACC 2008;5

2、2:865北京地區(qū)NVAF卒中率 Low risk High risk0987654321 di()。u pou 二 Bnuu<o<6060-7071-80>80Aha生，中 心血管病 志2002;30:165房顫增加卒中率和死亡率增加卒中率27倍增加死亡率約2倍8 -1FM=Framinghanm; RH=regional heart study Wh=whitehall; FMO=Framinghanm overallFuster,Circulation 2011;123;e269年卒中率與房顫類型無關(guān)10642低危中危高危持續(xù)性AF 陣發(fā)性AF年卒中率JACC 2000

3、; 35:183死亡率和臨床事件與癥狀無關(guān)35有癥狀AF vs無癥狀AF肝例()30 .25 -23如191510P=0.672921P=0.34有癥狀無癥狀全因死亡臨床事件床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心停Am Heart J2005;149:657預防房顫卒中的臨床研究Relative risk reduction (95% Cl)Relative risk reduction (95% Cl)AFASAKIl«SPAFi-BAATAF iCAFA|SPINAF 11146；>% ,AFASAK 1hSPAF1lEAFTESPSIIl-I ACARI_1i-22%-

4、i3EAFTi111 IK-TIAI_H co% 伍a% tn 7/%)Ul 1 IM1All triale，。一 t1r 0470 1qOTO IU /caii inais1 14470IU 0070；1100500-50-100Warfarin betterWarfarin worse10050Aspirin better-50-100Aspirin worse阿五華法林Hart,Ann Intern Med 1999;131:492AF卒中危險分層CHADS2積分28.8.95.642O危因素分近期心衰史HF1高血壓病史HP175歲GE1糖尿病M1腦卒中TIAtroke220次神-S-卅

5、卅CHADS2 2,需OAC防血栓栓塞并癥!2011 ACCF/AHA/HRS 指南AF抗栓治原無危因素：ASA 81- 325mg1個中危因素：ASA81-325mg或 法林1個高危或1個中危因素：法林栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣高危因素： 卒中史、TIA、中危因素：75 、高血、心衰、LVEF&35%、糖尿病低危因素：女性、65-74、冠心病、甲亢CHADS2 2需OAC預防血栓栓塞并發(fā)癥?房卒中危分18.2O20 1 CHADS2 分2070 ESC指南0AC應(yīng)用范圍擴大危險因素 CHADS2 CHA2DS2VAScCHF/LV功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡75歲（A ）12

6、糖尿病（D）11卒中/TIA/栓塞史22血管疾病（V ）-1年齡65-74 （A）-1性別（女性）-1總積分692010 ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴大Lip, Stroke 2010; 41: 2731CHADS2-VASc 分抗栓建2OACOAC或者阿司匹林；首OAC阿司匹林或不需抗 栓；首不需抗栓CHA2DS2VASc較CHADS2增加1抗凝率50%SPORTIF試驗抗凝治療的AF患者7,329例各危險分層比例 cc-v 不同危險分層卒中率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%94. 2%低危 中危2.5%2.0%1.5%1.0%0.5%0.0%2. 06%1.

7、71%低危 中危 局危ACCP 9 CHADS2積分和抗栓chads2積分治療建議0不抗栓or ASA1抗凝治療>2抗凝治療You, Chest 2012;141:e531SEur Heart J2010;31:2369HASBLED出血風險積分臨床特點（=血壓肝、腎功能異常（各1分）卒中史出血史INR值波動老年（如年齡65歲）藥物或嗜酒（各1分）計分11或211111或2最高值9分分3分，提示出血高危！警惕，并定期小劑量阿司匹林預防低危AF患者卒中療效及安全性均不優(yōu)于對照組Japan AF Stroke Triala)b)IJ»J»8 和J».73.7oJ

8、(»Jlso笳 32controlaspirinP=O.3IOcontrolaspirinP=0.l092004Q0600 8g 10001200llXC/治 ：426例/ 照：445例/由于 主要點事件無差，提前束Days of follow-upDays of follow-upNo. at risk445400352426366316307267240175730203143653445400352426366316307267240175730143653No. at riskSato, Stroke 2006;37:447阿司匹林預防高危AF卒中無效丹麥隊列研究("

9、;=132,172)HR(與華法林相比)2 n 1.812 -1.14(1.73-1.90)(1.78-1.95)(1.06-1.23)0.50阿司匹林華+阿司匹林 未抗栓Olesen, Thromb Haemost 2011;106:739INR控制不佳致卒中風險升高INR達標時間減少，卒中風險增高()網(wǎng)仲州味INR-71%-100%61%-70%-51%-60%-41%-50%31%-40%-30%No warfarin實際接受華法林治療比例低(%)盡出再生取趣患者比例 一 40-6465-6970-7475-7980-8485華法林停藥率逐年增高30%房顫患者接受華法林治療1年內(nèi)停藥10

10、0 - 使用法林的各年80 -60 -I40 -20 -Gallagher, J Thromb Haemost 2008;6:15000 -"T02年（始使用4法林后的全球房顫REGISTRY研究47個國家：163個中心：15174例患豳）（18021127197525368961089252019511278CHADS2 2者OAC服用率ESC 2011不同地區(qū)的INR達標情況基于最近三次INR (%)INR>3 0 INR2 0-3.0 INR<2.0100%90%80%70%60%50% -40%30%20%10%0%*36385444北美南美西歐東歐中東非洲印度中

11、國亞洲4740* * P 0.005 VS.1匕美中國卒中合并AF抗栓治療現(xiàn)狀ChinaQUEST 研究807062個中心,4782例卒中，10%合并AF,平均72歲6560 -545040 -30 2010Before stroke191120In hospital (post 3 months <(posl12 months (postslroke)stroke)$irc*同AnytimeO AC服用率/未卒中8%/卒中住院11%/出院3月13%Wadann Anti plate let No antilhrombotic/出院12月10%Gao, Int J Stroke 2011

12、;10:1747新型抗凝藥物TFPI (tifacogin) NAPc2TTP889比加群.ii APCsTM (ART-123)口服直接Xa因子抑制利伐沙班 阿沙班 DU-176bYM150隹射接Xa因子抑制肝癸Idraparinux蛋白原 A蛋白0.050.040.030,020.010.000.00.51.01.52.02.5RRR35%RR 0.65(95% CI: 0.52-0.81)P<0.001 (NI)P<0.001 (Sup)RELY研究：達比加群降低栓塞風險RR 0 90華法林(95%。：。7。11。)I w -P<0.001 (NI) 一達比加考 110

13、 mg BID P=0.30 (Sup) 一達比加群150 mg BID'Connolly, NEJM 2009;363:1875RELY:達比加群降低出血事件25RR 0.78 (95% CI： 0.73-0.83)201510事件/數(shù)量:P<0.001 (Sup)RRR22%14.74比加群110 mg BID1754/6015RR 0.91 (95% Cl： 0.85-0.96)P=0.002 (Sup) I IRRR 18.3716.569%法林比加群150 mg BID1993/60762166/6022ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞風險事件發(fā)生率%華法林Pa

14、tel, NEJM2011;365:883利伐沙班> 4 州HR (95% Cl): 0.79 (0.66, 0.96)P (非劣性)：<0.0013 e 郵2100 天 120240360480600720840960No. at risk:利伐沙班69586211578654684406340724721496634法林70046327591155424461347825391538655阿哌沙班降低栓塞風險ARISTOTLE研究P<0.00121%RRR阿 渺班 212 Pts, 1.27%/yr法林 23 Pts,1.60%/yr8726844060513464HR

15、0.79 (95% Cl, 0.66-0J95); P=0.011No. at Risk Apixaba 9120 1754Warfarin 9081 17688620830159723405Granger, NEJM 2011; 365:981阿哌沙班降低大出血風險ARISTOTLE研究P<0.00131% RRRApixaban9088810330481515Warfari9052791029561491No. at Risk阿派沙班 327pts,2.13%/yr法林 462Pts 3.09%/yr 二HR 0.69 (95% CLQ.60-0.8Q); P<0.001一.

16、.* aaaai 7564536573355196Granger, NEJM 2011; 365:981AVERROES 研究阿哌沙班預防栓塞優(yōu)于阿司匹林Connolly, NEJM 2011, 364:806ASA 2791Apix 2809626329617353272025412124 154127612567 2127 1523AVERROES 研究年致命出血率華法林VS.達比加群vs. ASAWell-controlled WARFARINPRADAXA9 150mg BID 3303 冊12303ylsalicylic IIO 2OO121. Connolly, NEJM 2011

17、; 364:8062. Connolly, NEJM 2009; 360:1;3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363100 fatal bleeds per 100,000 patient years can be prevented with PRADAXA® 150mg bidcompared to well-controlled therapy with vitamin-K-antagonist WARFARIN.1-3注意：非 法林、比加群和阿司匹林之 直接比StudyNO AC vs.華法林MN,n/N,%RR (95% Cl) N

18、OAWarfarin WeightA所有卒中_RE-LY1 0.66 (0.53r 0.82) 134版)76202/602228.57ROCKET AF-0 88 (0 75.103) 267031306/7090 37 22ARISTOTLE»0.80(057.095) 21 州 120 2$外081“20SukMctd (l-equmd 51ML, p>0.1<M)0.78 (0.S7.0.&2) 615y22277 77302193 100 00B缺血性卒中0.77 (0.61,0 99) 111/6076142602227.29ROCKET AF_0.9

19、1 (0.73.1.13) 156Z7M1 172/7082 35.93ARISTOTLE_*0.W (0-75.1J41 162/9120 175/9061 3® 78SJMotal (l-Myjnd = OjQ% , p = 0 522)0 87 (0 77.0 心窗22257 *93185 1W 00C出血性卒中RE-LY.0.26 (0 M. 0 SO) 12)607645/602224 450.M (O-37r 0 B2) 29/70615CV708234 94ARISTOTLEQ.51 (0.35.0.75) 4W912Q柳908140.60Siffloiai (l-CQ

20、uarea = 512%, p = 0.124)045(01 0 68) 81/22257 173/22185 1M00NOAC 好華法林好11255；Miller, AJC 2012;110:453ESC2012指南關(guān)于NOAC更新內(nèi)容| g 患者具有OAC適應(yīng)證，無法維持INR2-3 （華法林副作用、不能或不愿意監(jiān)測INR）建議患者服用OAC時，首選NOACIla B礙者，每年腎功能檢查23次Ila BIII A 達比加群多數(shù)患者150mg bid ;年齡大于80歲，服用 相關(guān)藥物（如維拉帕米等），高出血風險和中度腎功Ha C能受損 110mg bid （ CrCI30-49mL/min

21、） 利伐沙班常規(guī)20mg qd ,中度腎功能受損者15mgIla C 服NOAC者每年需作至少一次腎功能檢查，腎功能障 ONAC不推薦嚴重腎功能受損者（CrCI小 于30mL/min ）臨床試驗中OAC停藥率依然較高比力群150mg bid法彳11年停16%10%2 年停21%18%消化不良11.3%5.8%Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE studyV«L S8. PCeP. 19, 202 1ISSN 071S-ii»7/i.k>.<»doi;l<X 101Al/JJaaz二口 11.ft7,Q3

22、fcpxirttxl of rlw AMiericsti Cuil«ye ul' (JartliiiluC t by the American CoUcjt: orf C Anliologj* FoundatMW PSaMiihGul by EUrrirr Inr.Heart Rhythm DisordersCardiovascular Outcomes in theAFFIRM Trial (Atrial FibrillationFollow-Up Investigation off Rhythm Management)An Assessment of Individual

23、 A11tiarrhytlimic Drug TherapiesCompared With Rate Control With Propensity S core - Mat ched AnalysesSanjeev Sakscna, MD,- April Slcc, MS,* Albert L. Waldo, MO/ Nick Freemantle, PhD/Mat li cw Reynolds, MD, MS," Vvcs Rose nberg, MD,十 Snchuil Rat hod t Nf Sr* Shannon Grant MS/ Elizabeth Thomas, M

24、S/ 1). George Wy&cw ME>, PhD*IVarren, Nexu Jersey; trnti Be fesda, Maryland III AAD目前被是安全的，事并非如此 III AAD增加AF死亡率和住院率 期待等效但更安全的AAD Coceani : AAD in 2012: Time to open our eyes!Saksena, JACC 2011;58:1975Coceani, JACC 2012; 59:1039AAD增加AF心血管住院風險5 2 9 6 3 0 Be1 1 o o O (BH) X刨區(qū)£熏地神仰友要1.183胺碘酮

25、1.3181.222P<0.001 P=0.1索他洛爾Class IC心血管死亡和住院1.219 1.0621.07P=0.03 P=0.56 P=0.67胺碘酮索他洛爾Class IC心血管死亡和ICU住院合點增加主要因心血管住院增加：>HR=1,36>索他洛 HR=1.364Saksena, JACC 2011;58:1975律率之爭,K'BWAms-OOnRhytirr canrro： groupV/eghtedUnadjusreoRa:e consg'cppWb ghted- Unadjustedlonescu-l波瀾再起?26130例AF住院患者隨3

26、.1年 死亡率律（6402例）48.3%室率（19728例）50.1%前4死亡率相第5年和8年，律控 制略于室率控制ttu, Arch Intern Med 2012;172:997環(huán)肺靜脈線性消融in I陣發(fā)AF:導管消融優(yōu)于AADAny Atrial Arrhythmia00806040201.0.0.S 6.®E三Ea豆a3二BEO五 eas ujollEopoaySymptomatic Atrial ArrhythmiaauJLaALPJV 變 J<o.o.6040HR. 0,24： 95% Cl, 0.15-0.39：Log-rank 戶 <.001 t b i i i i i i i 123456789HR, 0.29; 95% Cl, 0J 8-0,45:Log-rank P<.001iIII12345678Wilber, JAMA 2010;303:333Follow-up. moFollow-up. mo口19個中心，167例病人2:1隨機接受管消融 或AAD治，比9個月隨期內(nèi)的效AF導管消融全球調(diào)查成功率逐年提高,并發(fā)癥逐年下降200580%70%