A1公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能

1、A1 一、臨床基本技能1（一）一般檢查體溫的測(cè)量：常用腋測(cè)法，測(cè)量前病人應(yīng)安靜休息30min，使體溫計(jì)讀數(shù)小于350C，擦干腋窩將水銀頭放至腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計(jì)，10min讀數(shù)，體溫正常為36-370C，體溫高于正常為發(fā)熱（37.3-380C為低熱，38.1-390C為中度發(fā)熱，39.1-410C為高熱，410C以上為超高熱）。測(cè)血壓：血壓一般選取肱動(dòng)脈進(jìn)行血壓測(cè)量，被檢者在安靜環(huán)境休息5-10min，脫去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位時(shí)在第四肋軟骨水平，臥位時(shí)在腋中線水平，血壓計(jì)直立放穩(wěn)，汞柱位于零點(diǎn)，將袖帶的氣袋中部對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈附于上臂，下沿距肘窩2-3cm，袖帶

2、的松緊以能放進(jìn)一根手指為適宜，檢查者在肘窩處觸之肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽診器胸件至于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓胸件與皮膚密接，然后向袖帶內(nèi)充氣，待聽診肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmgH；緩慢放氣，聽到第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)聲音為舒張壓。附：請(qǐng)演示汞柱血壓計(jì)測(cè)量上肢血壓的方法？1、血壓（間接測(cè)量法）(1)檢查血壓計(jì)；關(guān)鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。(2)肘部置位正確；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約23cm，肱動(dòng)脈表面。(4)胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。(5) 向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動(dòng)脈

3、搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。1（二）皮膚和淋巴結(jié)檢查皮膚檢查的內(nèi)容包括：顏色、濕度、彈性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水腫和毛發(fā)的分布等。皮膚顏色：注意皮膚有無 蒼白，發(fā)紅，發(fā)紺，黃染和色素沉著等。皮膚蒼白長(zhǎng)見于貧血患者；黃染長(zhǎng) 見于黃疸患者；發(fā)紺長(zhǎng)見于缺氧患者。皮下出血：是常見體征，直徑<2mm稱為瘀點(diǎn)；3-5mm稱為紫癜；>5mm稱為瘀斑。片狀出血伴皮膚隆起稱 為血腫。蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)管末端分支擴(kuò)張形成的血管痣，大多分布在上腔靜脈分布區(qū)域，多見于肝功能減退 者，也見于妊娠的婦女。用鈍頭的器物壓迫蜘蛛痣中心，其放

4、射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓迫后， 又出現(xiàn)。水腫：分為可凹形水腫和非可凹形水腫。分為輕、中、重，三度。表現(xiàn)為 眼瞼，下肢以至全身疏松組 織的水腫。用拇指指腹輕壓脛骨前皮膚可呈現(xiàn)凹陷，為可凹形水腫。毛發(fā)異常：見于某些疾病狀態(tài)：體毛異常增多可見腎上腺皮脂功能亢進(jìn)癥等。皮膚彈性：常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位。拇指和食指捏緊皮膚然后松開，彈性好者在手指松開后，褶皺立 即恢復(fù)；久不恢復(fù)為彈性下降。淋巴結(jié)檢查：包括額下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。左側(cè)額下淋巴結(jié)：檢查者左手扶被檢查者頭部，使頭傾向左前下方；右手四指并攏進(jìn)行觸摸。右側(cè)相反。頸部淋巴結(jié)：以胸鎖乳突肌為界，分為前后兩組，應(yīng)當(dāng)依次檢查。被檢查者

5、頭稍低，并偏向檢查一側(cè)使 皮膚放松。檢查者四指并攏，緊貼檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診。鎖骨上淋巴結(jié)：被檢查者頭稍向前屈，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。腋窩淋巴結(jié)：左手握住被檢查者左手，使其前臂稍外展，右手直達(dá)腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而 下進(jìn)行觸摸。依次檢查腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁?；嚿狭馨徒Y(jié)：左手托被檢查者左前壁，右手向滑車上部位有淺入深進(jìn)行觸摸。腹股溝淋巴結(jié)：被檢查者平臥下肢伸直，四指并攏進(jìn)行觸摸。先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再 觸摸股上部大隱靜脈起始處的垂直組淋巴結(jié)。觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng)1（三）頭

6、頸部檢查眼球6項(xiàng)運(yùn)動(dòng)：檢查者伸出右手指，置于被檢查者左眼前外側(cè)方30-40cm處，被檢者固定頭位注視手指， 然后依次移動(dòng)食指（被檢者的）（左左上左下右右上右下）。結(jié)膜：用拇指按壓被檢者的下瞼，被檢者向上注視，既可暴露下瞼結(jié)膜。鞏膜：注意觀察鞏膜有無黃染。用拇指按壓被檢者的上瞼，被檢者向下來看，觀察上方的鞏膜。在用拇 指按壓被檢者的下瞼，被檢者向上看，可觀察下方的鞏膜。角膜：觀察角膜 透明度，有無潰瘍、瘢痕，老年環(huán)和凱弗氏環(huán)。瞳孔：注意其形狀、大小、兩側(cè)是否對(duì)稱，然后檢查對(duì)光反射和集合反射。對(duì)光反射：1.直接法：被檢者向前看，檢查者用手電光線自側(cè)方迅速照射被檢查者眼睛，觀察瞳孔收縮 情形（照射立

7、即收縮，移開復(fù)原）； 2.間接法 ：被檢者以手隔開兩眼，光照一側(cè)瞳孔時(shí)，對(duì)側(cè)也收縮。集合反射：被檢者注視檢查者1m外的手指，然后手指逐漸移向眼前，觀察兩眼球的內(nèi)聚和瞳孔縮小情 況。正常者瞳孔逐漸縮小，雙側(cè)眼球向內(nèi)集合。外耳：有無耳廓畸形、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、耳廓紅腫等；檢查外耳道有無紅腫、溢液，有無牽拉痛；乳突壓痛常 見于化膿性中耳炎或乳突炎；鼻：檢查鼻道是否通暢，有無出血和特殊分泌物，檢查鼻中隔有無偏曲窗孔，窗孔常見于感染和腫瘤； 鼻竇的檢查順序?yàn)轭~竇、篩竇、上頜竇，鼻竇壓痛常見于各種鼻竇炎?？谇唬鹤⒁饪诖接袩o蒼白、發(fā)紺、皰疹，注意黏膜有無出血等，牙齒有無齲齒、殘根和義齒等，牙齦有 無水腫及溢膿，伸舌

8、是否偏斜震顫；檢查咽部和扁桃體時(shí)囑被檢者發(fā)出“啊”的聲音，并用壓舌 板按壓舌前2/3以充分暴露。頸部血管：包括頸動(dòng)脈和頸靜脈的檢查，注意頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，正常頸動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，檢查頸靜脈時(shí)， 可以讓患者取半坐位30-40度，觀察頸靜脈有無充盈或怒張。甲狀腺檢查包括甲狀腺的大小，硬度，有無壓痛，結(jié)節(jié)和震顫。甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手拇指施壓一側(cè)甲狀軟骨，使氣管推向?qū)?cè)。另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳 突肌后緣向前推甲狀腺側(cè)葉，拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌前緣觸診。配合吞咽動(dòng)作重 復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺后面觸診：一手示指、中指施壓一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向 前推甲

9、狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作重復(fù)檢查。甲狀腺峽部檢查：前面用拇指或后面用示指，從胸骨上切跡向上觸摸。震顫：用中指，示指輕輕感觸。檢查血管雜音：用聽診器聽取。檢查氣管：將右手食指和環(huán)指分別放置在兩側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)上，用中指至于氣管正中并向下移動(dòng)，觀察氣 管是否居中，也可以用食指和中指分別觸壓氣管于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙觀察氣管的位 置是否有偏移。2(四)胸廓和肺臟檢查胸部體檢：主要自然陷窩：腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩。主要骨骼標(biāo)志：胸骨上切，胸骨柄，胸骨角，劍突，肋骨，肋間隙，肩胛骨，肋脊角。主要標(biāo)志線：前正中線，鎖骨中線，胸骨線，腋前線，腋后線，后正中線，肩胛線。胸部

10、是指頸部以下和腹部以上的部分，檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行，盡可能暴露全部胸部，可以采取坐位或臥位，視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行檢查，在進(jìn)行胸部檢查前，首先要了解胸部的體表標(biāo)志，從體表可以見到或觸到鎖骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。鎖骨上方的凹陷為鎖骨上窩，胸骨上方的凹陷為胸骨上窩，胸骨柄和胸骨體的連接處向前突出，形成胸骨角，又稱路易斯角，胸骨角兩側(cè)分別和左右第二肋骨相連，是計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的重要標(biāo)志。上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷為腋窩，在被檢者直立位雙上肢自然下垂時(shí)，兩側(cè)肩胛下角的連線一般通過第八胸椎，第七或第八后肋；第七頸椎是計(jì)數(shù)椎體的重要標(biāo)志，檢查時(shí)要被檢者低頭，沿頸椎從上耳下觸摸，所觸到

11、的最突出的 椎體即為第七頸椎。為了準(zhǔn)確標(biāo)記和記錄胸廓內(nèi)臟的正常體表投影以及異常體征，在胸廓上人為的進(jìn)行劃線，通過胸骨正中的垂直線為前正中線，通過鎖骨的胸骨端與鎖骨的尖峰端之間中點(diǎn)與前正中線平行的直線為鎖骨中線，鎖骨中線與前正中線的距離是心臟大小測(cè)量的重要參照，通過腋窩前皺襞和腋窩后皺襞沿側(cè)胸壁向下的垂直線分別為腋前線和腋后線，自腋窩頂端與腋前線和腋后線之間向下的垂直線為腋中線，通過肩胛下角的垂直線為肩胛下角線或肩胛線，通過椎骨棘突的垂直線為后正中線。胸部視診：胸廓外形和呼吸運(yùn)動(dòng)外形：正常胸廓：橫徑與前后徑之比為1.5：1。桶狀胸：胸廓前后徑增加，前后徑與橫徑幾乎相等，或超過橫徑，呈桶狀。扁平胸

12、：胸廓扁平，前后徑不到橫徑的一半。還要注意兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱，肋間隙是否飽滿。呼吸檢查： 檢查呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，依次觀察呼吸方式、深度、頻率、節(jié)律、吸氣和呼氣的時(shí)相比例以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。正常男性和兒童以腹式呼吸，女性以胸式呼吸為主；正常呼吸頻率16-18次/分，>24過速，<12次過緩，新生兒44次/分，呼吸與脈搏比為1：4。正常呼吸節(jié)律規(guī)整的，異常呼吸節(jié)律有：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息樣呼吸。胸部觸診：胸廓擴(kuò)張度： 檢查者兩手放在被檢者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和手指置于前側(cè)胸壁。 囑被檢者做深呼吸，觀察拇指的運(yùn)動(dòng)

13、幅度及手掌感覺，了解兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否一致。語言震顫： 檢查者可半握拳或伸直手掌，將雙手手掌尺側(cè)緣輕放于被檢者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑被檢者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“YI”長(zhǎng)音。 自上至下，左右交叉的進(jìn)行對(duì)比，注意語言震顫是否增強(qiáng)或者減弱，以及兩側(cè)是否對(duì)稱。胸膜摩擦感：檢查者用手掌輕貼被檢者胸廓的下前側(cè)胸壁，被檢者深吸氣，同時(shí)進(jìn)行觸診。正常人呼吸時(shí)胸壁感覺不到摩擦感。胸膜有炎癥時(shí)，有皮革相互摩擦感覺。叩診方法：間接叩診法：（最常用）以左手中指的第一、二節(jié)作為叩診扳指，緊貼于被叩診部位。右手中指指端作為叩診錘，快速垂直的叩擊板指的第二指節(jié)前端，叩擊后迅速離開。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，力度均等，節(jié)奏適當(dāng)，

14、一個(gè)部位叩診2次。 直接叩診法：檢查者用并攏的手指掌面直接拍擊被檢者部位，適用于檢查病變部位廣泛者。胸部叩診：包括對(duì)比叩診，定界叩診以及肺底移動(dòng)度的檢查。對(duì)比叩診：應(yīng)從第一肋間隙開始，沿肋間隙逐一進(jìn)行檢查。要做到從上而下，左右對(duì)比，內(nèi)外對(duì)比，上 下對(duì)比。在檢查前胸壁和側(cè)胸壁時(shí)，扳指要平行于肋間，并注意避開心臟和肝臟。進(jìn)行背部 叩診時(shí)，在肩胛間區(qū)時(shí)，扳指應(yīng)平行于后正中線，在肩胛下角以下則平行于肋間，注意避開 肩胛骨，然后進(jìn)行定界叩診。定界叩診：在鎖骨中線檢查右肺下界時(shí)，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為肝上界。由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)， 為肺下界。左右肺下界的叩診，還因分別沿腋中線和肩胛下角線進(jìn)行。正常人的肺

15、下界：鎖 骨中線在第6肋間，腋中線在第8肋間，和肩胛下角線第10肋間。肺下界叩診：肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)（一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙）開始叩診，向下叩至濁音。正常人平靜呼吸時(shí)在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內(nèi)壓升高使橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻

16、痹等。順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩老師向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診。叩診時(shí)應(yīng)左右、上下，內(nèi)外對(duì)比叩音的變化。肺底移動(dòng)度的檢查：患者在平靜呼吸時(shí)，先確定肩胛下角的肺下界。然后令被檢者深吸氣后屏氣，沿肩 胛下角線叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界，進(jìn)行標(biāo)記。然后令被檢者深呼 氣后屏氣，然后由上向下叩診，直至清音變濁音，即為肺下界進(jìn)行標(biāo)記。左右側(cè)都 進(jìn)行叩診，標(biāo)記。測(cè)量?jī)牲c(diǎn)之間的距離，正常為6-8cm。附：請(qǐng)演示肺部的間接叩診？答：間接叩診 -

17、 手指動(dòng)作、方法、順序正確。以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)。順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，叩診時(shí)應(yīng)左右、上下、內(nèi)外對(duì)比叩音的變化。附：請(qǐng)演示肺部聽診并說出聽診肺部的內(nèi)容？ 聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽診12個(gè)呼吸周期。聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向右，由前胸

18、到側(cè)胸及背部（部位同叩診，前胸、側(cè)胸在每個(gè)肋間，至少應(yīng)聽診3個(gè)部位，后胸每個(gè)肋間至少2個(gè)部位），左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。呼吸音：A支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。B肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng)，、減弱或消失，呼氣音延長(zhǎng)，呼吸音增粗均為異常。C支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音

19、則為異常。 啰音：是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽不到啰音。語音共振：囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長(zhǎng)音。正?？陕牭饺岷?、模糊的聲音。檢查時(shí)要在兩側(cè)胸部對(duì)稱部位比較聽診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。胸部聽診：包括呼吸音，附加音，耳語音，胸膜摩擦音。胸部聽診時(shí)，囑患者進(jìn)行深而緩慢的呼吸，從第一肋間開始逐個(gè)肋間依次進(jìn)行聽診。兩側(cè)對(duì)比檢查要避開心臟聽診呼吸音，要注意有無啰音，胸膜摩擦音。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。正常呼吸音（支氣

20、管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音）異常呼吸音（肺泡呼吸音增強(qiáng)或減弱或消失、呼氣音延長(zhǎng)、粗糙性呼吸音、斷續(xù)性呼吸音）啰音（干啰音、濕啰音）胸膜摩擦音（呼吸時(shí)臟層與壁層胸膜摩擦的聲音）。支氣管呼吸音：第1、2胸椎和背部6、7頸椎支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)1、2肋間，右肺尖肺泡呼吸音：正常人處支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外，其余均可聞及.乳房檢查：視診時(shí)注意兩側(cè)乳房是否對(duì)稱，表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍，有無乳頭內(nèi)縮和皮膚回縮等。觸診檢查時(shí)手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)行觸診，從外上象限開始，檢查左側(cè)乳房時(shí)沿順時(shí)針方向分別觸診四個(gè)象限，檢查右側(cè)乳房時(shí)沿逆時(shí)針方向分別觸診，最后觸

21、診乳頭，檢查乳房的硬度和彈性，有無壓痛和包塊，發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)注意其部位、大小、外形、硬度和活動(dòng)度及有無壓痛等。2（五）心臟檢查心臟視診（1） 心臟視診方法正確；被檢者取坐臥或仰臥位。（2） 能講出心臟視診主要三個(gè)內(nèi)容，并能指出其部位（心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)）；心前區(qū)隆起心包積液；心尖搏動(dòng)增強(qiáng)左心室肥大、甲亢；心尖搏動(dòng)減弱心肌炎、心包積液、左側(cè)胸腔積液。心臟觸診（1） 觸診手法正確；（右手全掌手掌尺側(cè)示指或中指指腹）置于被檢者心前區(qū)，確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度及有無抬舉性。（2） 能在心尖搏動(dòng)區(qū)及心前區(qū)正確進(jìn)行觸診；（3） 能提到觸診可觸及震顫、心包磨擦感的；震顫（如貓喘）、心包摩

22、擦感（常在第4肋間可及）。心臟叩診：確定心臟大小、形狀、位置。（1） 叩診方法、姿勢(shì)、力量正確；以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)叩診部位，坐位時(shí)板指與肋間垂直，臥位時(shí)板指與肋間平行，以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，清變濁來確定心界，順序：左界右界，由下上，由外向內(nèi)。左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm逐個(gè)肋間向上第2肋間，并作標(biāo)志，測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。（2） 會(huì)叩診心濁音界，能回答并叩出主考官提出的某肋間心濁音界；正常心界：2-3II2-3；2-3III3.5-4.5；2-3IV5-6； V7-9(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)。心臟聽診（1） 能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)；5個(gè)聽診區(qū)

23、二尖瓣區(qū)（左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm）肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。（2） 聽診順序正確（從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)）； 好發(fā)病變順序：二尖主動(dòng)脈主動(dòng)脈2肺動(dòng)脈三尖瓣。（3） 能講出心臟聽診主要內(nèi)容；聽診內(nèi)容：心率（60-100）、心律（規(guī)整）、心音（S1、S2、S3、S4）、異常心音（響度、音質(zhì)改變，分裂）、額外心音（病理性、拍擊音、醫(yī)源性）、心臟雜音（出現(xiàn)時(shí)間、部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度與呼吸、體位變化的關(guān)系）。患者坐位或仰臥位，充分暴露前胸，面對(duì)光線

24、，注意保持身體不要傾斜，以免使心臟的位置發(fā)生變化。心臟視診包括：心前區(qū)有無隆起、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)的異常搏動(dòng)。在視診心尖搏動(dòng)時(shí)，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起，然后順切線位觀察心尖搏動(dòng)的位置和范圍，最后觀察心前區(qū)和其他部位有無搏動(dòng)。心臟觸診包括：心尖搏動(dòng)、心前區(qū)的異常搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感的檢查。在觸診心尖搏動(dòng)時(shí)先將手掌平放在患者的乳頭下方，感觸心尖搏動(dòng)，然后用食指和中指指尖準(zhǔn)確觸診心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置和范圍，觸診震顫時(shí)用手掌的小魚際緊貼在心前區(qū)的不同部位進(jìn)行觸診，注意不要用力的將手掌按壓在胸壁上，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位以及震顫的時(shí)相。震顫的時(shí)相可以通過同

25、時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來確定，在心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。心包摩擦感應(yīng)在胸骨左緣第四肋間進(jìn)行觸診。心臟的叩診包括：心界叩診和鎖骨中線測(cè)量。主要是確定心臟的大小和形態(tài)，在叩診心界時(shí)如被檢者為臥位則檢查者的板指與心緣垂直，同心尖搏動(dòng)的最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，板指每次移動(dòng)距離不要超過1cm，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟的相對(duì)濁音界，注意叩診力度要適中、均勻，然后從下向上依次叩診到第二肋間。右側(cè)心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開始，依次向上叩診至第二肋間。叩診結(jié)束后用直尺測(cè)量心臟外緣到前正中線的投影距離并記錄，同時(shí)記錄左鎖

26、骨中線和前正中線的距離，了解正常成人心臟相對(duì)濁音界數(shù)值。如被檢者為坐位時(shí)則檢查者的板指與心緣平行進(jìn)行叩診。心臟聽診：在進(jìn)行聽診前，先了解心臟的聽診部位，二尖瓣聽診區(qū)位于心尖部，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第二肋間，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)位于胸骨左緣第二肋間，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第三肋間，三尖瓣聽診區(qū)位于胸骨體下端，即胸骨左緣第四五肋間。二尖瓣聽診區(qū)：位于心尖部，即左第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間。肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間。三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端，即胸骨左緣第4、5肋間。從二尖瓣聽診區(qū)開始，逆時(shí)針方向肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)

27、主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)。在進(jìn)行心臟聽診時(shí)首先要學(xué)會(huì)區(qū)分第一心音和第二心音，與第二心音相比，第一心音聲音低沉但較強(qiáng)，而第二心音響亮卻比第一心音弱，第一心音與第二心音之間的時(shí)間比第二心音到第一心音之間的時(shí)間短，第一心音在心尖部及二尖瓣聽診區(qū)最響，第二心音則在心底部較響。聽診內(nèi)容：心率，心律，心音，附加音，雜音和心包摩擦音。首先要計(jì)數(shù)心率，同時(shí)注意心率是否整齊，如果心律不齊應(yīng)該計(jì)數(shù)1min，聽診心音時(shí)要注意心音的強(qiáng)度有無心音分裂和附加音等，如果聽到雜音應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽診雜音時(shí)，除上述的瓣膜區(qū)外，還要注意心前區(qū)其他部

28、位和鎖骨下緣等部位有無雜音（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位，在胸骨左緣第四肋間最為明顯（心包炎）。外周血管的檢查包括脈搏、血管雜音、周圍血管征。脈搏的檢查一般觸診橈動(dòng)脈，注意脈搏速率、節(jié)律、強(qiáng)弱以及兩側(cè)是否對(duì)稱，當(dāng)收縮壓和舒張壓的水平相差很大時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)周圍血管征，包括水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音和Duroziez雙重雜音。檢查水沖脈時(shí)，檢查者用手的掌面握住被檢者手腕的掌面，將被檢者的手臂抬高過頭，感知脈搏對(duì)掌面的沖擊。檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征時(shí)，用手指輕壓被檢者的指甲末端，觀察指甲的顏色有無與脈搏節(jié)律相同的紅白顏色變化。在檢查槍擊音和Dur

29、oziez雙重雜音時(shí)，將聽診器的體件輕輕地壓在肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈上進(jìn)行聽診。3（六）腹部檢查腹部視診（1） 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)表述正確并能在腹部指點(diǎn)正確；分區(qū)：四區(qū)法（臍水平及垂直線劃分）、九區(qū)法（水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線、兩側(cè)髂前上棘連線； 垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線）。（2） 視診方法正確；被檢者排空膀胱、低枕仰臥位，檢查者于被檢者右側(cè)，自上而下全面觀察。（3） 能表述視診主要內(nèi)容（如腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波等）；外形（正常、膨隆、凹陷）；呼吸運(yùn)動(dòng)（腹式呼吸）；腹壁靜脈（正?？床灰姡桓贡谄つw（有無皮疹、色素沉著）；胃腸型（胃腸梗阻時(shí)出現(xiàn)胃腸段飽滿

30、而隆起）；蠕動(dòng)波（在胃腸型的基礎(chǔ)上伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)）。腹部觸診（1） 觸診手法、順序正確；檢者于被檢者右側(cè)，順序：左下腹逆時(shí)針，下上，左右；淺部觸診：右手輕放，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)輕柔滑動(dòng)觸摸；深部觸診：用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部（至少2cm）。（2） 肝脾觸診及測(cè)量方法正確；肝：?jiǎn)问钟|診法（右手掌平放于被檢者右上腹部，中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸直，使示指和中指指端指向肋緣，自下而上配合呼吸移動(dòng)）、雙手觸診法（右手位置同單手法，左手托住患者右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼腹壁而下移）、鉤指觸診法（適合于兒童或腹壁薄軟者，右手掌搭在前胸下部，右手

31、第25指屈曲呈鉤狀，配合深而慢的呼吸進(jìn)一步觸診）；脾：取仰臥位雙腿屈曲方法同肝觸診，右側(cè)臥位右下肢伸直，左下肢屈曲方法同前。（3） Murphy征檢查方法正確（1分）；左手拇指指腹勾壓于被檢者右肋下膽囊點(diǎn)處，其余4指平放于右胸壁，如被檢者慢深吸氣引起疼痛膽囊觸痛征（+），如因劇烈疼痛而致吸氣中止Murphy征（+）。（4） 在下列項(xiàng)目中任選二項(xiàng)，操作方法正確（腹部腫塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛）；腹部腫塊同腹部深觸診；壓痛：并非來自觸診時(shí)的重壓感，而來自病變，如出現(xiàn)壓痛，手指稍停留，待壓痛穩(wěn)定后迅速抬起，如疼痛加重，則為反跳痛；液波震顫（被檢者平臥檢者一手掌面貼患者一側(cè)腹壁另一手四指并攏

32、屈曲并用指端叩擊側(cè)腹壁或沖擊式觸診一手可及波動(dòng)感）、振水音（患者仰臥檢者一耳湊近上腹部沖擊觸診振動(dòng)胃部聽及氣、液撞擊音）。腹部叩診 肝脾為濁或?qū)嵰?，余為鼓音。?） 叩診方法、動(dòng)作、力量、順序正確；直接或間接叩診法。（2） 移動(dòng)性濁音叩診方法正確；常因腹腔內(nèi)有較多液體，體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象（平仰左側(cè)臥右側(cè)臥）。（3） 膀胱叩診方法正確；臍水平線恥骨聯(lián)合，如鼓音濁音，且至恥骨聯(lián)合上緣，呈圓形，可能為膀胱。（4） 脊肋角叩擊痛檢查方法正確；患者取坐位或側(cè)臥位檢者用左手掌平放在其脊角處（腎區(qū)）右手握拳用由輕到中等力量叩擊左手背。（5） 肝濁音界叩診方法正確；右鎖骨中線右腋中線右肩胛線；由肺

33、區(qū)腹部，清濁為肝上界（肝相對(duì)濁音界）；再向下1-2肋間，濁實(shí)為肺下界（肝絕對(duì)濁音界）；正常值：肝上界（右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間）、肝下界需結(jié)合觸診確定；右鎖骨中線上肝上下徑距離為9-11cm。腹部聽診（1） 聽診順序方法正確（3分）；腸鳴音振水音血管雜音摩擦音胎心音。（2） 能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失； 正常為4-5次/分，>10次/分為亢進(jìn)，0次/3-5分為消失。（3） 血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性）聽診部位正確；動(dòng)脈性雜音（腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈）、靜脈性雜音（臍周或上腹部）。腹部的體表標(biāo)志：肋弓下緣，腹上角，腹中線，髂前上棘，腹直肌外緣，

34、腹股溝韌帶，肋脊角。分區(qū)：1.四區(qū)法：經(jīng)臍劃一水平線和垂直線，將腹部分為4區(qū)，左上腹，右上腹，左下腹，右下腹。2.九區(qū)法：雙側(cè)肋弓下緣連線，雙側(cè)髂前上棘連線，經(jīng)左右髂前上棘至腹中線的連線中點(diǎn)的垂直線，4條線把腹部分為九區(qū)。視診檢查包括：腹部外形，腹式呼吸，腹壁靜脈，胃腸型，蠕動(dòng)波，手術(shù)瘢痕，臍以及腹紋。被檢者排空膀胱、低枕仰臥位，充分暴露腹部。檢查者立于被檢者右側(cè)，自上而下全面觀察。腹部外形：正常人平臥時(shí)，從側(cè)面觀察，前腹壁與肋緣至恥骨大致位于同一水平面，稱為腹部平坦。明顯高于該水平，稱為腹部膨隆。明顯低于該水平，稱為腹部凹陷。腹式呼吸：正常成年男性和兒童，以腹式呼吸為主。減弱，提示腹部疾病。

35、 腹壁靜脈：一般不可見，消瘦、老人和皮膚白皙者可見靜脈顯露。病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。臍：臍的外形有助明確腹部膨隆的原因。正常人臍與腹壁相平或凹陷。肥胖者臍常凹陷，腹水者臍向外膨出。腹圍測(cè)量：排尿后平臥，軟尺繞臍一周，在同樣條件下，動(dòng)態(tài)測(cè)量。胃腸型和蠕動(dòng)波：正常人一般看不見胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波形，老人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能看見。胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型，同時(shí)伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以看到蠕動(dòng)波。腹部皮膚：有無皮疹（充血性或出血性皮疹，常見麻疹，猩紅熱，斑疹傷寒；紫癜可能是腹痛的原因），色素沉著，腹紋（白紋，可見肥胖者；妊娠紋）和瘢痕等

36、。觸診檢查包括：腹壁緊張度，壓痛，反跳痛，臟器和包塊的觸診，液波震顫和振水音。 檢查者于被檢者右側(cè)，順序：左下腹逆時(shí)針，下上，左右； 淺部觸診：用于檢查腹壁緊張度和壓痛。正常人腹壁柔軟沒有壓痛，腹壁有一定的張力，觸之柔 軟。腹部病變者，腹壁緊張度增加，甚至出現(xiàn)板樣強(qiáng)直。正常腹部沒有壓痛，當(dāng)出現(xiàn)壓痛后，手在原處停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛驟然加重，表情痛苦或呻吟，變現(xiàn)為反跳痛，是腹膜炎的表現(xiàn)。麥克伯尼點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）（McBurney's point）位于臍與右髂前上棘連線中外1/3處，此處壓痛陽性是闌尾炎的表現(xiàn)。墨菲征（Murphy）是膽囊炎的體征。左手掌平放與被檢查者的右肋下部，拇指

37、放在肋弓下緣與腹直肌交界處（右肋下膽囊點(diǎn)處），其余4指平放于右胸壁，拇指指腹勾壓于右肋弓下，被檢者在慢深吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛（+），如因劇烈疼痛而致吸氣中止（不敢繼續(xù)吸氣）Murphy征（+）。肝臟觸診：被檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，并做深呼吸使肝臟上下移動(dòng)。 檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，中指和示指與肋緣平行的放在右上腹部或臍右側(cè)，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深處，再次吸氣時(shí)手指向上向前緩慢抬起。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。對(duì)于肥胖和腹肌較緊張的患者，有時(shí)需要雙手觸診,右手位置同單手法，

38、左手托住被檢者右腰部。手指上抬速度要慢于吸氣速度。巨大的肝臟要從下腹開始觸診。觸到肝臟后要注意其：大小，硬度，表面情況，壓痛，邊緣情況，搏動(dòng)，摩擦感，震顫等。正常肝臟：質(zhì)地柔軟，觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無壓痛，搏動(dòng)，摩擦感和震顫。正常肝臟：肋下<=1cm，劍突下<=3-5cm，上下徑9-11cm。脾臟觸診：被檢者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲。 檢查者左手置于左腰部第7-10肋處，將脾臟從后向前托起。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指與中指指尖連線平行與肋緣，讓病人進(jìn)行腹式呼吸，右手隨病人呼吸進(jìn)行滑動(dòng)觸診，自臍平面開始直至肋緣下。沒有觸及脾臟，被

39、檢者右側(cè)臥，左下肢伸直，右下肢屈髖、屈膝。檢查者左手放在左下胸的后側(cè)方，肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手進(jìn)行滑動(dòng)觸診，直至肋緣下。觸到脾臟后要注意其：大小，硬度，表面情況，壓痛，摩擦感等，并進(jìn)行測(cè)量。輕度腫大，肋下<2cm；中度腫大，不過臍；重度腫大，過臍或腹中線。觸及腫塊要注意其：位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，硬度，移動(dòng)度，觸痛，搏動(dòng)等。液波震顫?rùn)z查：被檢者平臥，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，若有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波沖擊的感覺。為了防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可以將患者另一手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線上，即可阻止。振水

40、音檢查：患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法振動(dòng)胃部，在空腹的情況下聽到氣、水撞擊的聲音，即為陽性，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。腹部叩診：腹部叩診音，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，肝區(qū)叩擊痛，肋脊角叩擊痛，膀胱叩診。正常腹部除實(shí)質(zhì)臟器所在部位外均為鼓音，當(dāng)腹部臟器腫大、出現(xiàn)異常、腫塊或大量腹水時(shí)，腹部的鼓音區(qū)縮小。肝臟叩診：自上至下，沿右鎖骨中線右腋中線右肩胛線，由肺區(qū)腹部。當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。確定肝下界，自下至上，沿右鎖骨中線或正中線向上叩，出現(xiàn)濁音。正常值：肝上界（右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間）、肝下界需結(jié)合觸診確定；右鎖骨中線上肝上下徑距離為9-11c

41、m。脾臟叩診：正常脾臟位于腋中線，9-11肋間范圍。移動(dòng)性濁音叩診：患者先仰臥，醫(yī)生從腹正中線、臍部逐漸向右側(cè)腹部叩診，至濁音。然后患者左側(cè)臥，左側(cè)腹部呈現(xiàn)更大范圍的濁音，而上面的右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音。在向右側(cè)臥時(shí)，左側(cè)腹轉(zhuǎn)為鼓音，濁音移至下面的右側(cè)腹部。肝區(qū)叩擊痛：左手平放在肝區(qū)（右胸下部），右手握拳，用中等力量叩擊左手手背。正常人無叩擊痛，肝炎、肝膿腫者肝區(qū)可有叩擊痛。肋脊角叩擊痛：左手平放在肋脊角處，右手握拳，用輕到中等力量叩擊左手手背。正常時(shí)無叩擊痛，腎炎、腎結(jié)石時(shí)，有不同程度的叩擊痛。腹部聽診：腸鳴音和血管雜音的聽診。腸鳴音聽診應(yīng)在觸診、叩診前進(jìn)行，可以避免外加因素的刺激使腸蠕動(dòng)發(fā)生變化

42、。正常情況下，腸鳴音約4-5次/分鐘。10次/分鐘以上，音調(diào)部特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎；音調(diào)高亢響亮，稱腸鳴音亢進(jìn)，如呈叮當(dāng)金屬聲，見于機(jī)械性梗阻。聽3-5分鐘未聽到腸鳴音，稱腸鳴音消失，見于急性腹膜炎。血管雜音：主要在中腹部或臍上方兩側(cè)。主要見于腹主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈的狹窄。肛門檢查：檢查時(shí)患者采取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套涂以潤(rùn)滑劑，輕柔的插入肛門直腸內(nèi)，先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁，了解黏膜是否光滑、有無腫塊及搏動(dòng)感。附：演示腹壁反射和腸鳴音聽診腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁

43、皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診：應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)。順序：左至右，下至上。正常腸鳴音：每分鐘4-5次。腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音。（腹部觸診的另一項(xiàng)重要內(nèi)容為臟器觸診，肝臟觸診時(shí)，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，觸診方法是右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，食指和中指末端與肋緣平行的放在右上腹部或其右側(cè)，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)手指向上向前緩慢抬起迎觸下移的肝緣，如果沒有觸到肝臟則手指上移重復(fù)剛才的動(dòng)作，如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣，需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸，對(duì)于肥胖或腹肌較緊張的患者，有時(shí)

44、需要雙手觸診，注意不要把腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟，手指上抬速度要慢于吸氣速度，巨大的肝臟要從下腹開始觸診，觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。測(cè)量時(shí)第一測(cè)量為右鎖骨中線上肝上界至下緣的距離，第二測(cè)量右鎖骨中線上肝下緣至肋弓的距離，第三測(cè)量前正中線上劍突基底部至肝下緣的距離。脾臟觸診：進(jìn)行脾臟的觸診時(shí)被檢者采取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使食指和中指指尖連線平行于肋緣，讓病人進(jìn)行腹式呼吸，檢查者的右手隨病人呼吸進(jìn)行滑動(dòng)觸診，自齊平面開始直至肋緣下，如果沒有觸及脾臟，則讓被檢者右側(cè)臥，檢查者左手放在病人左下胸

45、的后側(cè)方肋緣以上的部位，并稍用力向前方壓迫脾臟，檢查者用右手進(jìn)行滑動(dòng)觸診，直至肋緣下，觸到脾臟后，要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等，并進(jìn)行測(cè)量。第一測(cè)量位于左鎖骨中線上肋緣至脾臟下緣之間的距離，第二測(cè)量為左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離，第三測(cè)量為脾臟右緣至前正中線的距離，脾臟向右穿越前正中線測(cè)量為正值，反之為負(fù)值。在進(jìn)行深部滑動(dòng)觸診時(shí)如觸及腫塊要注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、硬度、移動(dòng)度、觸痛、搏動(dòng)等，正常人有時(shí)可以觸到腹直肌肌腹及劍滑、第一至第四腰椎、骶骨峽、乙狀結(jié)腸、右腎下極、橫結(jié)腸、盲腸、肝下緣、腹主動(dòng)脈、充盈的膀胱以及妊娠子宮等，注意不要誤認(rèn)為異常。檢查液

46、波震顫時(shí)被檢者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁；進(jìn)行振水音的檢查時(shí)，檢查者用沖擊觸診法震動(dòng)胃部，如果在空腹情況下聽到氣水相碰的聲音為陽性，常常提示胃擴(kuò)張或幽門梗阻。）4（七）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺反射：角膜反射：用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸被檢者角膜。正常時(shí)可見其眼瞼迅速閉合。腹壁放射：被檢者仰臥，雙下肢稍屈曲使腹壁放松，用鈍頭物迅速由外向內(nèi)輕劃上，中，下，腹部皮膚， 正常在受刺激的部位可見腹壁收縮。深反射：肱二頭肌反射：左手托扶被檢者放松后的屈曲肘部以拇指置于肱二頭肌腱上叩診錘輕叩拇指甲背； 正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂的快速屈曲； 肱三

47、頭肌反射： 左手托扶被檢者肘部，被檢者肘部屈曲用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌 腱；正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前壁輕微伸展。膝反射：取平臥位檢查者一手在其腘窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲叩診錘輕叩髕骨下方的股四 頭肌腱；正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展；  取坐位被檢者小腿自然懸垂輕叩髕骨下 方的股四頭肌腱；正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展；  跟腱反射：被檢者仰臥位髖、膝關(guān)節(jié)屈曲下肢外旋檢查者手托被檢者足掌使其踝關(guān)節(jié)過伸輕叩跟腱；正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。  腦膜刺激征包括：頸強(qiáng)直，Kernig（克氏）征及B

48、rudzinski（布氏）征等。頸強(qiáng)直：取仰臥位，雙腿平伸，去枕頭手扶住被檢者頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動(dòng)右手按于其胸前左手托被檢者枕部作屈頸動(dòng)作檢查。觀察和感覺有無強(qiáng)直和抵抗的感覺?？耸险鳎?#160;取仰臥位一側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈成直角把被檢者小腿抬高伸膝；正常反應(yīng)為膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。陽性者伸膝受限，伴有疼痛，屈膝痙攣。布氏征：取仰臥位下肢伸直一手托起被檢者枕部另一手按于其胸前使頭部前屈。陽性者雙側(cè)髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲。 病理反射包括Babinski（巴氏）征、Chaddock（查多克）征、Oppenheim（奧本海姆）征、Gordon（戈登）征和Hoffmann（霍夫曼）征。巴氏征：仰臥，髖關(guān)

49、節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直。用鈍頭物由后向前劃足底外側(cè)至跖掌關(guān)節(jié)處在轉(zhuǎn)向跖側(cè)。（+）拇 指背伸，余趾呈扇形展開。查多克征：用鈍頭物在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處；（+）拇指背伸，余趾呈扇形展開。奧本海姆征：用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓；（+）拇指背伸，余趾呈扇形展開。戈登征：檢查者用手捏壓腓腸??；（+）拇指背伸，余趾呈扇形展開?；舴蚵鳎鹤笫殖直粰z者腕關(guān)節(jié)上方，使其腕關(guān)節(jié)稍背曲，右手中指和示指夾持被檢者中指第二節(jié)，稍向上提，拇指迅速彈刮中指指甲。（+）拇指內(nèi)收，余其他三指掌曲。脈搏的測(cè)量：凡淺表靠近骨骼的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等都可用以診脈，常用橈動(dòng)脈。診脈前患

50、者應(yīng)安靜，劇烈活動(dòng)者休息30分鐘后再測(cè)，向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合；診脈時(shí)患者取坐位或臥位，檢查者示指、中指、無名指并攏，指腹按壓患者前臂橈側(cè)近腕處橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜；一般患者測(cè)30秒鐘，異常脈搏者（如心血管疾病、危重患者等）應(yīng)測(cè)1分鐘，必要時(shí)聽心率。診脈時(shí)應(yīng)注意脈率、節(jié)律、緊張度和動(dòng)脈壁彈性、強(qiáng)弱等變化.身高的測(cè)量：身高計(jì)應(yīng)選擇平坦靠墻的地方放置，使用前應(yīng)校對(duì)0點(diǎn)，誤差不得大于0.1cm；同時(shí)應(yīng)檢查立柱是否垂直。測(cè)量身高前，被測(cè)量者不應(yīng)進(jìn)行體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。被測(cè)量者赤腳，“立正”姿勢(shì)站在身高計(jì)的底板上，兩眼平視前方，上肢自然下垂，足跟并攏，腳跟、骶骨部及

51、兩肩胛骨（三點(diǎn)）緊靠身高計(jì)的立柱。移動(dòng)水平壓板。水平壓板與頭部接觸時(shí)，松緊要適度，頭發(fā)蓬松者要壓實(shí)，頭頂?shù)陌l(fā)辮、發(fā)結(jié)要放開，飾物要取下。測(cè)試人員讀數(shù)時(shí)雙眼應(yīng)與壓板水平面（兩點(diǎn)）等高進(jìn)行讀數(shù)。讀數(shù)完畢，將水平壓板輕輕推向安全高度，以防碰壞。每次測(cè)量身高最好連續(xù)測(cè)兩次，間隔30秒。兩次測(cè)量的結(jié)果應(yīng)大致相同。體重測(cè)量：測(cè)量體重前被測(cè)量者排除大小便，脫去厚重的衣服，穿貼身衣物，赤足。體重計(jì)應(yīng)放在平坦地面上，調(diào)整0點(diǎn)至刻度尺水平位。被測(cè)量者雙足平穩(wěn)地站在秤臺(tái)中央，肢體放松，雙上肢自然下垂。待體重計(jì)指針穩(wěn)定后進(jìn)行讀數(shù)、記錄。測(cè)量誤差部超過0.1kg。再次測(cè)量時(shí)要矯正0點(diǎn)。皮褶厚度測(cè)量：常見測(cè)量部位：1.

52、肱三頭肌部  上肢自然下垂，于肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，垂直捏起皮褶。2.肩胛下部    肩胛骨下角下方約1厘米處。皮褶方向向外下方，與脊柱成45度。3.腹部     臍旁1厘米處，垂直捏起皮褶。1）長(zhǎng)時(shí)間未使用的皮褶厚度計(jì)在使用前必須校正2）皮褶計(jì)的壓力要求符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（10g/cm2）3）左手拇指和示指以指腹捏起測(cè)量部位的皮膚及皮下組織，輕輕捻動(dòng)皮褶，使之與肌肉分離，右手握皮褶厚度計(jì)距左手拇指捏起部位1cm 處的皮褶厚度4）將測(cè)量?jī)x兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待測(cè)量?jī)x指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)。一般要求在同一部位測(cè)量3

53、次，取平均值為測(cè)量結(jié)束。腰圍測(cè)量：被測(cè)量者取垂直站立姿勢(shì)，雙足自然分開30cm左右，平靜呼吸，不要做腹式呼吸，在呼氣末進(jìn)行測(cè)量。檢查者用一個(gè)沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺，在腋中線髂骨上緣和第12肋下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量值精確到1mm.體溫測(cè)量：常用腋測(cè)法，測(cè)量前病人安靜休息30分鐘，體溫計(jì)讀數(shù)小于35度。擦干腋窩，水銀頭放置在腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計(jì)，10分鐘后讀數(shù)。腋溫正常值：36-37度；低熱 37.3-38度；中度發(fā)熱 38.1-39度；高熱 39.1-41度；超高熱 41度以上 。血壓測(cè)量：一般選取選取肱動(dòng)脈測(cè)量，病人安靜環(huán)境

54、休息5-10分鐘。一般選取右上肢，裸露，手臂肘部與右心房水平同高并稍外展，坐位時(shí)在第四肋軟骨水平，臥位時(shí)在腋中線水平。血壓計(jì)放平，汞柱0點(diǎn)。袖帶氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈縛于上臂，下緣據(jù)肘窩2-3厘米，松緊以能放進(jìn)1個(gè)手指為適宜。觸摸肱動(dòng)脈，將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓胸件與皮膚密接，胸件不得與袖帶接觸或塞在袖帶下。袖帶充氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再將汞柱升高20-30mmhg。緩慢放氣，兩眼平視汞柱，聽到第一次聲響時(shí)的汞柱數(shù)值為sbp，聲音消失時(shí)的數(shù)值為dbp。5現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)人工呼吸：操作者急步奔至病人右側(cè)，呼喚病人無意識(shí)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸

55、心跳停止。迅速松開其領(lǐng)口和褲帶，并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口腔分泌物及異物，保持呼吸道通暢，一手抬起患者頸部使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額，保持其頭部后仰位置，一手將病人的下頜向后提起，另一手以拇指和食指捏緊病人的鼻孔，術(shù)者深吸氣后將口唇緊貼病人口唇，深而快的向病人口內(nèi)吹氣，時(shí)間應(yīng)持續(xù)1s以上，每次吹氣800-1200ml，直至病人胸廓向上抬起，此時(shí)立刻脫離接觸，以便再行下次人工呼吸。胸外心臟按壓：操作者急步奔至病人右側(cè)，確認(rèn)周邊環(huán)境安全，呼喚病人，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，判斷其呼吸心跳停止。置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶，術(shù)者站立在病人身體一側(cè)，兩只手掌重疊置于病人胸骨中下1/3交界處，肘關(guān)節(jié)伸直，與前胸壁呈90度，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓，按壓應(yīng)使胸骨下陷4-5cm，嬰幼兒下陷1-2cm，突然放松，放松時(shí)間1:1，按壓頻率100次/min，單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人