臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

1、臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療前必需對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀作出正確判斷，以便合理地進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)治療。目前應(yīng)用較普遍的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有兩種：一種是以測(cè)定身 體組成為主（bodycompsition assessment BCA）的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法； 另一種則是主觀的全面評(píng)價(jià)方法（subjective globalassessment SGA）。前者需要測(cè)定病人的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀 資料；后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料。（一）BCA臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法1977年Blackburn所研究的BCA營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在臨床得到應(yīng)用，此后隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，更多 的新

2、技術(shù)被用到身體組成的測(cè)定中，使BCA法得到不斷完善，如用穩(wěn)定同位素測(cè)定身體中的各種元素，用中子活化分析法測(cè)定病人的身體組成等等。但上述新技術(shù)往往需要昂貴的設(shè)備，不適合臨床 醫(yī)生對(duì)病人作簡(jiǎn)易快速的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，本文作重介紹的BCA營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法主要包括人體測(cè)量及生化檢驗(yàn)等方面的資料，臨床醫(yī)生需對(duì)這些資料進(jìn)行綜合分析才能對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出正確判斷。1. 人體測(cè)量人體測(cè)量是簡(jiǎn)便易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，內(nèi)容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等， 上述指標(biāo)的意義及測(cè)定方法在本章第二節(jié)的居民營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中已有詳細(xì)闡述，臨床要注意的是： 急性、饑餓性或消耗性疾病或創(chuàng)傷，體重下降達(dá)原來(lái)體重的30%時(shí)，是一個(gè)致

3、死的界限，臨床工作者不一定能注意到這一點(diǎn)；而當(dāng)慢性體重喪失時(shí)，病人可耐受大于30%的體重喪失。臨床稱量病人體重后可通過(guò)計(jì)算三個(gè)參數(shù)來(lái)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：理想體重百分率（%）,表示病人實(shí)際體重偏離總體標(biāo)準(zhǔn)的程度；通常體重百分率（%）,表示平常體重的改變；近期體重改 變率（%），表示短期內(nèi)體重?fù)p失的程度。計(jì)算公式與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下（表1及表2）：*、八患者平時(shí)體重患者現(xiàn)體重體重變化（%） =*100患者平時(shí)體重實(shí)際體重理想體重百分率（ %） = X100理想體重實(shí)際體重通常體重百分率（%）= 100通常體重通常體重-實(shí)測(cè)體重近期體重改變率（%）=100通常體重表1依據(jù)體重對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定正常輕度營(yíng)養(yǎng)不良中

4、度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良理想體重百分率（%）9080906080：:60通常體重百分率（%）9585957585<75表2近期體重改變率對(duì)體重?fù)p失的評(píng)定（僅供參考）時(shí)間顯者體重?fù)p失嚴(yán)重體重?fù)p失1周12%2%1月5%5%3月7.5%7.5%610%10%2. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿蛋白血漿蛋白是反映蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protin energy malnutrition PEM ）的敏感指標(biāo)。由于疾病 應(yīng)激、肝臟合成減少、氨基酸供應(yīng)不足、以及體內(nèi)蛋白的虧損等都可影響血漿蛋白的濃度。住院病人在應(yīng)激情況下，分解代謝亢進(jìn)，如不能進(jìn)食，僅用5%葡萄糖生理鹽水維持，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)血漿蛋白濃度降低。其

5、中半衰期較長(zhǎng)的血漿蛋白（如白蛋白和運(yùn)鐵蛋白）可反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)的虧損， 而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白則更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。此 外，血漿蛋白濃度與其代謝速度、利用、排出和分布情況以及水化程度有關(guān)。因而在評(píng)價(jià)時(shí)，必須 考慮病人的肝臟功能是否正常，通過(guò)其胃腸道或腎臟有無(wú)大量丟失情況，對(duì)測(cè)定數(shù)值要作具體分析。如持續(xù)降低在一周以上，即表示有急性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏。 白蛋白 在血漿蛋白中含量最多約35- 45g/L,對(duì)維持血液膠體滲透壓有重要作用。血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的減少與病人發(fā)生合并癥、死亡率、創(chuàng)傷愈合及其免疫功能都有密切關(guān)系。正常成人每天肝內(nèi)合成白蛋白約16 g,半衰期

6、為1620天。 運(yùn)鐵蛋白 正常含量為2.04.0 g/ L,主要在肝臟生成，對(duì)血紅蛋白的生成和鐵的代謝有重要 作用。孕婦、體內(nèi)缺鐵及長(zhǎng)期失血的人血清運(yùn)鐵蛋白濃度增高，而患惡性貧血、慢性感染、肝臟疾病、腸炎或補(bǔ)鐵過(guò)多時(shí)，運(yùn)鐵蛋白濃度降低。半衰期為810天。 前白蛋白 正常血清含量為150300mg / L。由于應(yīng)激、傳染病、手術(shù)創(chuàng)傷、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白濃度迅速下降，但患腎臟病時(shí)，前白蛋白水平升高。半衰期 23天。 視黃醇結(jié)合蛋白 代謝量少，正常含量?jī)H為 2676 mg/L,半衰期短（1012個(gè)小時(shí)），是反 映膳食中蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)的最靈敏的指標(biāo)。它主要在腎臟內(nèi)代謝，當(dāng)患腎臟病的可造成血清視

7、黃醇結(jié)合蛋白升高的假象。（2）肌酎-身高指數(shù)（creatinine height index CHI ）在腎功能正常時(shí)，肌酎-身高指數(shù)是測(cè)定肌蛋白消耗量的一項(xiàng)生化指標(biāo)。肌酎是肌酸的代謝產(chǎn)物（肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每百克肌肉約含肌酸400500mg）,其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液儲(chǔ)留的影響，比氮平衡、血漿白蛋白等指標(biāo)靈敏。在蛋白 質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病和肌肉消瘦時(shí)，肌酎生成量減少，尿中排出量亦隨之降低。正常情況下健 康成人24小時(shí)肌酎排出量約為23 mg/ kg體重（男）和18 mg / kg體重（女）。測(cè)定方法：準(zhǔn)確地收集病人 24小時(shí)尿，分析其肌酎排出量

8、，與相同身高的健康人尿肌酎排出量 對(duì)比，以肌酎-身高指數(shù)衡量骨骼肌虧損程度。腎衰時(shí)肌酎排出量降低。被試者24小時(shí)尿中肌酎排出量（mg）肌酎-身高指數(shù)=相同身高健康人24小時(shí)尿中肌酎排出量（mg）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：病人的肌酎-身高指標(biāo)數(shù)與健康成人對(duì)比，90%110%為營(yíng)養(yǎng)狀況正常，80%90%為 2輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，低于 60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。（3）尿羥脯氨酸指數(shù)羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物，兒童營(yíng)養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損者，其尿中羥脯氨酸排出量減少。 因而可用尿羥脯氨酸指數(shù)作為評(píng)定兒童蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。尿羥脯氨酸（Mmol/ml） xkg體重尿羥脯氨酸指數(shù)=尿肌酎（Pmol/m

9、l）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（3個(gè)月10歲兒童）：尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常；1.0 2.0為不足；小于1.0為缺乏。（4）機(jī)體免疫功能檢測(cè)細(xì)胞免疫功能是近年來(lái)臨床上用于評(píng)價(jià)內(nèi)臟蛋白質(zhì)的一個(gè)新的指標(biāo)，可間接評(píng)定機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀 況。它的測(cè)定方法很多，可根據(jù)技術(shù)設(shè)備、評(píng)價(jià)目的等選用。 淋巴細(xì)胞總數(shù)（又稱淋巴細(xì)胞絕對(duì)值）淋巴細(xì)胞一般占細(xì)胞總數(shù)的 20-40%。病人營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)激反應(yīng)使其分解代謝增高、或不能進(jìn) 食僅靠輸注葡萄糖生理鹽水維持，都會(huì)使淋巴細(xì)胞的生成減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)乂淋巴細(xì)胞所占比例（%）淋巴細(xì)胞總數(shù)/毫米 3=100評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常 淋巴細(xì)胞1.7X109/ L輕度營(yíng)養(yǎng)不良 淋巴細(xì)胞（1.21.7） X1

10、09/ L中度營(yíng)養(yǎng)不良 淋巴細(xì)胞（0.81.2） X109/ L重度營(yíng)養(yǎng)不良 淋巴細(xì)胞0.8 X109/L總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不是營(yíng)養(yǎng)狀況的絕對(duì)指標(biāo)，在感染和白血病時(shí)可以增多；癌癥、代謝性應(yīng)激、 類固醇治療和外科手術(shù)后可減少。 皮膚退發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)（skim delayed hyersensitivity SDH ）細(xì)胞免疫功能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)虧損時(shí)，免疫試驗(yàn)常呈無(wú)反應(yīng)性。細(xì)胞免疫功能正常的病人，當(dāng)在其前臂內(nèi)側(cè)皮下注射 0.1m l本人接觸過(guò)的三種抗原，2448小時(shí)后可出現(xiàn)紅色硬結(jié)， 呈陽(yáng)性反應(yīng)。如出現(xiàn)兩個(gè)或三個(gè)斑塊硬結(jié)直徑大于5mrn為免疫功能正常；其中僅一個(gè)結(jié)節(jié)直徑大于5mm為免疫力弱

11、；三個(gè)結(jié)節(jié)直徑都小于5mm則為無(wú)免疫力。一般常用的皮試抗原（致敏劑）有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、鏈球菌激酶一鏈球菌DNA酶（SK/SD）、結(jié)核菌素、純化蛋白質(zhì)衍生物（PPD）等，可任選其中三種作為致敏劑。本試驗(yàn)結(jié)果雖與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，但屬非特異性的。因此，在評(píng)定結(jié)果時(shí)應(yīng)注意一些非營(yíng)養(yǎng)性原 因?qū)ζつw退發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的影響，如感染、癌癥、肝病、腎功能衰竭、外傷、免疫缺陷疾?。ㄈ鐞?ài) 滋病）或接受免疫抑制性藥物治療等。（5）氮平衡氮平衡=攝入氮-排出氮。正常情況下，生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童處在正氮平衡狀態(tài)，老年以后為負(fù)氮 平衡，成年到老年則處在氮平衡階段。因疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)的影響造成大量含氮成分流失而又未得

12、到足夠的補(bǔ)充，這是負(fù)氮平衡的重要原因。臨床經(jīng)氮平衡測(cè)定還可間接地了解在營(yíng)養(yǎng)支持治療中個(gè) 體對(duì)外來(lái)含氮物質(zhì)的吸收利用率。因醫(yī)院化驗(yàn)室一般不進(jìn)行定氮測(cè)定，臨可用下式計(jì)算氮平衡：24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入量（g）氮平衡= -124小時(shí)尿素氮（g） +3 g 上式中，24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入量(g) /6.25為氮的攝入量，一般以每 100g蛋白質(zhì)含16g氮計(jì)算，但 如病人輸入的氨基酸液，則應(yīng)以產(chǎn)品含氮量和輸液總量進(jìn)行計(jì)算。)24小時(shí)尿尿素氮(g) +3g相當(dāng)于氮的排出量，公式中3g為日必然丟失氮值，作為常數(shù)計(jì)算，包括尿中的尿酸、肌酎及少量氨基酸 以及糞便和皮膚排泄的氮量。3. 營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及預(yù)后判斷(1)營(yíng)養(yǎng)不

13、良的診斷上文已對(duì)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的參數(shù)進(jìn)行了全面闡述，不難看出，這些參數(shù)是從不同的側(cè)面反映病人 的營(yíng)養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合測(cè)定，全面考慮。表3給出了營(yíng)養(yǎng)不良的綜合評(píng)價(jià)方法。表3綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法參數(shù)輕度營(yíng)養(yǎng)/、良中度營(yíng)棄不良重度宮養(yǎng)不良體重下降 10%20%下降 20%40%下降40%上臂肌圍.80%60%80%<60%三頭肌皮褶厚度.80%60%80%<60%血清白蛋白(g/L)30352130<21血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L)1.501.751.001.50<1.00肌酎身高指數(shù).80%60%80%<60%淋巴細(xì)胞總數(shù)1.21.7 X109/ L

14、0.81.2 X109 / L<0.8 X109/ L退發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)硬結(jié)<5 mrn無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)氮平衡一一 *一一 一*(g/24h)-5-10-10-15<-15注：*表示輕、中、重度負(fù)氮平衡(2)預(yù)后性營(yíng)養(yǎng)判斷 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index , PNI)之一Butby等于1980年提出“營(yíng)養(yǎng)預(yù)示指數(shù)”作為評(píng)價(jià)外科病人手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)手術(shù)合并癥危 險(xiǎn)性的綜合指標(biāo)。PNI=158-16.6 x血清白蛋白(g%) -0.78乂三頭肌皮褶厚度 (mrn) -0.20X血清運(yùn)鐵蛋白(m g%) -5.8乂 皮膚退發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)-*任何一種

15、皮試過(guò)敏反應(yīng)：硬結(jié)直徑大于5毫米為2;小于5毫米為1 ;無(wú)反應(yīng)為0。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：PNI > 50%,高度危險(xiǎn)，發(fā)生合并癥和手術(shù)危險(xiǎn)性大，死亡可能性增加。PNI= 40%50 %,手術(shù)中度危險(xiǎn)。PNI V 30%40%,手術(shù)危險(xiǎn)性小。PNI V 30% ,手術(shù)后發(fā)生合并癥和死亡的可能性都小。 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)之二Onodera等(1984)提出，作為評(píng)價(jià)胃腸手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的綜合指標(biāo)。PNI=10 ALB+0.005 Lymph CALB一血清白蛋白(g/ L);Lymphi C總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。評(píng)價(jià)：PNI >45,手術(shù)是安全的；PNI為4045,手術(shù)是有危險(xiǎn)的；PNI40,

16、手術(shù)是禁忌的。 住院病人預(yù)后指數(shù)(hospital prognostic index, HPI )HPI(%)=0.92 (ALB) -1.00 (DH) +1.44 (SEP) +0.98 (DX) -1.09ALB為血清白蛋白（g/ L） ; DH為退發(fā)型過(guò)敏皮膚試驗(yàn)，有一種或多種陽(yáng)性反應(yīng)=1、所有均呈陰性反應(yīng)=2; SEP為敗血癥，有=1、無(wú)=2 ; DX為診斷，癌=1,無(wú)癌=2。2.評(píng)價(jià)：-2為10%生存機(jī)率；0為50%生存機(jī)率；+ 1為75%生存率。（二）SGA臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法上述的BCA臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在應(yīng)用時(shí)經(jīng)常遇到生化檢查數(shù)據(jù)受疾病干擾的情況，如肝病、腎 病、感染、創(chuàng)傷等都會(huì)影響到白蛋白、前白蛋白與淋巴細(xì)胞總數(shù)的改變；另外，這種對(duì)病人現(xiàn)時(shí)營(yíng) 養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)有時(shí)不一定能對(duì)病人的轉(zhuǎn)歸作出正確的預(yù)測(cè)，比如病人的飲食增加且體重停止降低， 雖然這時(shí)病人仍屬消瘦，很多指標(biāo)仍屬營(yíng)養(yǎng)不良，但從總的情況看病人的營(yíng)養(yǎng)是向好的方向發(fā)展。 SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法正好能彌補(bǔ)這些不足，它能對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況做總的、全面的評(píng)估，從而可預(yù)計(jì)并 發(fā)癥的可能性與預(yù)后。另外，由于這種方法不需要任何生化檢查數(shù)據(jù)，便于臨床醫(yī)護(hù)人員掌握，故 常被臨床醫(yī)生在生化試驗(yàn)前用作判