臨床營養(yǎng)常見問題

1、會(huì)計(jì)學(xué)1臨床營養(yǎng)常見問題臨床營養(yǎng)常見問題第1頁/共108頁第2頁/共108頁第3頁/共108頁 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展第4頁/共108頁第5頁/共108頁第6頁/共108頁第7頁/共108頁第8頁/共108頁第9頁/共108頁第10頁/共108頁 循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失喪失應(yīng)激性應(yīng)激性高血糖高血糖 + 低蛋白血癥低蛋白血癥第1

2、1頁/共108頁第12頁/共108頁第13頁/共108頁第14頁/共108頁第15頁/共108頁影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸第16頁/共108頁危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持原則 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.第17頁/共108頁 問題不在于是否應(yīng)該治療營養(yǎng)不良， 而在于如何進(jìn)行治療第

3、18頁/共108頁第19頁/共108頁第20頁/共108頁第21頁/共108頁公式計(jì)算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣第22頁/共108頁第23頁/共108頁第24頁/共108頁第25頁/共108頁熱(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)熱氮比無輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)需要)20150190:1中 等 應(yīng) 激25300.21.0 1.5150:1重 度 應(yīng) 激30350.3 1.52.0120150:1 熱/氮比 非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，氮需求加大第26頁/共108頁第27頁/共108頁腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition, EN全腸外營養(yǎng)t

4、otal parenteral nutrition,TPN部分腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteral nutrition, PN第28頁/共108頁第29頁/共108頁第30頁/共108頁第31頁/共108頁第32頁/共108頁第33頁/共108頁第34頁/共108頁第35頁/共108頁第36頁/共108頁Am J Clin Nutr 2007;85:117184.第37頁/共108頁第38頁/共108頁第39頁/共108頁第40頁/共108頁ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(

5、Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000第41頁/共108頁第42頁/共108頁第43頁/共108頁第44頁/共108頁第45頁/共108頁液體總量39004150ml葡萄糖總量275g葡萄糖濃度12.8脂肪總量117.25g (1.675g/kg) 非蛋白熱卡 2100 kcal葡萄糖:脂肪 1:0.91氮總量14.0g非蛋白熱卡:氮150:1

6、第46頁/共108頁第47頁/共108頁第48頁/共108頁氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸第49頁/共108頁導(dǎo)管相關(guān)性感染 營養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥第50頁/共108頁高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎第51頁/共108頁 腸粘膜萎縮 、 粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能損害、 菌群失調(diào) 第52頁/共108頁第53頁/共108頁第54頁/共108頁腸道屏障腸道屏障功能受損功能受損腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)紊亂紊亂機(jī)體免疫機(jī)體免疫功能抑制功能抑制 在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障在重癥病人，

7、胃腸道常成為多臟器功能障 礙的礙的始動(dòng)器官和中心器官始動(dòng)器官和中心器官 第55頁/共108頁血流減少導(dǎo)致腸粘膜損傷血流減少導(dǎo)致腸粘膜損傷失血性休克時(shí)腸道缺血最重失血性休克時(shí)腸道缺血最重腸道損傷導(dǎo)致感染率及病死率增高腸道損傷導(dǎo)致感染率及病死率增高腸功能不全與腸功能不全與患者死亡成正比患者死亡成正比第56頁/共108頁腸屏障破壞腸屏障破壞菌群紊亂菌群紊亂免疫抑制免疫抑制腸道受損腸道受損腸黏膜水腫腸黏膜水腫腸上皮壞死腸上皮壞死腸屏障破壞腸屏障破壞腸黏膜通透腸黏膜通透性增加性增加細(xì)菌內(nèi)毒素細(xì)菌內(nèi)毒素移位移位感染感染SIRSMODS腸功能不全導(dǎo)致腸功能不全導(dǎo)致MODSMODS的惡性循環(huán)的惡性循環(huán)第57頁

8、/共108頁第58頁/共108頁McClave SA, Heyland DK.Nutr Clin Pract. 2009;24(3):305-15 第59頁/共108頁 另一項(xiàng)回顧性研究顯示另一項(xiàng)回顧性研究顯示: : 創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961.

9、 第60頁/共108頁Intragastric EN in patients with multiple injury (ISS 20) Early feedingn= 27Delayed feedingn= 25P valueInjury severity score (ISS)30.1 9.135.5 10.9NAStart feeding h10.3 3.538.5 15.6NAVolume EN day 4 ml1175 485803 5450.012Digestive intolerance d Gastric residual 200 ml after 6 h1.0 0.92.2

10、2.70.045Less intolerance problems in the group placed on intragastric EN 10.3 3.5 h after injury demonstrated compared to the delayed feeding groupKompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532第61頁/共108頁第62頁/共108頁第63頁/共108頁第64頁/共108頁第65頁/共108頁第66頁/共108頁第67頁/共108頁第68頁/共108頁 第69頁/共108頁第70頁/共108頁 第71

11、頁/共108頁第72頁/共108頁第73頁/共108頁第74頁/共108頁第75頁/共108頁Week第76頁/共108頁第77頁/共108頁第78頁/共108頁第79頁/共108頁Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯(cuò)誤連接時(shí)有發(fā)生，并逐漸增多，許多患者因EN的錯(cuò)誤連接而失去生命 營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者第80頁/共108頁第81頁/共10

12、8頁第82頁/共108頁 所有不能自己進(jìn)食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN 需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比) EN應(yīng)該在住院2448h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的 4872h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 對(duì)于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、 大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)第83頁/共108頁 品 名能量分配 g/100mnl (%)滲透壓 (mosm/l) 熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特 點(diǎn)蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000消化吸收無嚴(yán)重障礙者；無

13、膳食纖維瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 17 (45)3001500需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液體受限者宜瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5適于糖尿病者瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3高脂肪、高能及低糖，含脂肪酸，腫瘤及免疫低下者宜第84頁/共108頁第85頁/共108頁腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑鼻胃管飼否鼻十二指腸管飼鼻空腸管飼是高度肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)?否胃造口術(shù)管飼否空腸造口術(shù)管飼是高度肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)?是管飼 6周?否口服是口服攝入 需要的 90%?第86頁/共108頁第87頁/共108頁標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持

14、法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動(dòng)力藥空腸營養(yǎng)評(píng)估盡量減少抑制腸蠕動(dòng)的藥物第88頁/共108頁ASSPEN/SCCNESPENANZICS/CCCGPhilSPEN*早期EN24-48h是是是是早期補(bǔ)充PN48-72h否是是*是延遲PN5-7天是否否否最大化優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)* 推薦*第89頁/共108頁比較比較ICU成人患者單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)成人患者單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)供能不足時(shí)腸外營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的影響供能不足時(shí)腸外營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)的影響This article (10.1056/NEJMoa1102662) waspublished on June 29, 2011, at NEJM.org.第90頁

15、/共108頁第91頁/共108頁第92頁/共108頁第93頁/共108頁入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？24小時(shí)內(nèi)能否開始腸內(nèi)營養(yǎng)下列情況：能充分經(jīng)口進(jìn)食24小時(shí)內(nèi)可開始經(jīng)口進(jìn)食暫時(shí)監(jiān)護(hù)否是是經(jīng)胃營養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動(dòng)力藥目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)達(dá)到能量總量的80%每12小時(shí)評(píng)估下列情況：急性胰腺炎*腸吻合術(shù)后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴(yán)重嚴(yán)重惡化的炎癥性腸病*仍可選擇要素膳喂養(yǎng)否72小時(shí)內(nèi)是否達(dá)到能量總量的80%否使用胃腸動(dòng)力藥使用空腸管是否達(dá)到目標(biāo)？是否達(dá)到目標(biāo)？加量至100%是否否開始全腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)時(shí)考慮使用谷氨酰胺每12小時(shí)評(píng)估是否可以EN繼續(xù)使用

16、腸內(nèi)營養(yǎng)并使之最大化同時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)每12小時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)挑戰(zhàn)否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”24小時(shí)內(nèi)EN制定日常方案使之優(yōu)化必要時(shí)聯(lián)合PN第94頁/共108頁腸外營養(yǎng)應(yīng)被認(rèn)為是所有延遲腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)應(yīng)被認(rèn)為是所有延遲腸內(nèi)營養(yǎng)或不能進(jìn)食的重癥患者的理想的替代品或不能進(jìn)食的重癥患者的理想的替代品第95頁/共108頁 要考慮特殊病人的需要要考慮特殊病人的需要 要考慮能使用什么產(chǎn)品要考慮能使用什么產(chǎn)品第96頁/共108頁第97頁/共108頁第98頁/共108頁第99頁/共108頁第100頁/共108頁第101頁/共108頁腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition, EN全腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN部分腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,P