急腹癥診斷和治療

1、 急腹癥急腹癥(Acute abdomen)(Acute abdomen) 是是一類一類以以急性腹痛急性腹痛為突出表現(xiàn)為突出表現(xiàn) 需要早期診斷和及時(shí)處理需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病的腹部疾病急腹癥的特點(diǎn)急腹癥的特點(diǎn)(Characteristic of acute abdomen)(Characteristic of acute abdomen) 1 1、起病急、進(jìn)展快、變化多、病情重；、起病急、進(jìn)展快、變化多、病情重； 2 2、需及時(shí)而正確地做出早期診斷和治療、需及時(shí)而正確地做出早期診斷和治療 否則會(huì)延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果否則會(huì)延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果第1頁/共59頁 急腹癥范圍急腹癥范圍(

2、Coverage of acute abdomen) 包括包括內(nèi)、外、婦、兒內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病等科的許多疾病 這類疾病雖有相似之處，但也各有特點(diǎn)這類疾病雖有相似之處，但也各有特點(diǎn) 有時(shí)有時(shí)鑒別診斷確屬不易鑒別診斷確屬不易 第2頁/共59頁 外科急腹癥外科急腹癥(Surgical acute abdomen) 是外科臨床的常見病、多發(fā)病是外科臨床的常見病、多發(fā)病 都是以急性腹痛為主要癥狀都是以急性腹痛為主要癥狀 以急診手術(shù)為主要治療措施以急診手術(shù)為主要治療措施的一類疾病的一類疾病第3頁/共59頁 急腹癥病人臨床診治的基本思路急腹癥病人臨床診治的基本思路1、首先必須做、首先必須做“過細(xì)過

3、細(xì)”的的調(diào)查研究調(diào)查研究，掌握盡可能多的臨床資料，掌握盡可能多的臨床資料 2、然后再認(rèn)真地進(jìn)行、然后再認(rèn)真地進(jìn)行分析比較分析比較，避免主觀性和片面性，才可，避免主觀性和片面性，才可 能得出正確的診斷能得出正確的診斷第4頁/共59頁 急腹癥的臨床分急腹癥的臨床分 析析 （Clinical analysis)第5頁/共59頁 急腹癥的臨床分急腹癥的臨床分 析析 （Clinical analysis) 一、調(diào)查研究一、調(diào)查研究 ( (Investigation) （一）病史詢問（一）病史詢問 ( History demand) （二）體格檢查（二）體格檢查 (physical examination

4、) ( (三三) ) 輔助檢查輔助檢查( Assist examination) 二、分析鑒別二、分析鑒別(analysis differentiation) 1 1、鑒別是否確為外科急腹癥、鑒別是否確為外科急腹癥 2 2、鑒別病變是何性質(zhì)、鑒別病變是何性質(zhì) 3 3、決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器、決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器 第6頁/共59頁 一、調(diào)一、調(diào) 查查 研研 究究 ( (Investigation) 第7頁/共59頁 （一）病史詢問（一）病史詢問 ( History demand) 1、發(fā)病的情況發(fā)病的情況(Episode condition)(Episode condition) 發(fā)病的誘因、起病的緩

5、急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等 飽餐后的腹痛飽餐后的腹痛胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎 腹部受傷后發(fā)生腹痛腹部受傷后發(fā)生腹痛內(nèi)出血、或空腔臟器破裂內(nèi)出血、或空腔臟器破裂 劇烈運(yùn)動(dòng)后腹痛劇烈運(yùn)動(dòng)后腹痛腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石 先發(fā)熱后有腹痛先發(fā)熱后有腹痛內(nèi)科病內(nèi)科病第8頁/共59頁 開始腹痛輕，以后逐漸加重開始腹痛輕，以后逐漸加重炎癥病變炎癥病變突然發(fā)病，腹痛開始即十分劇烈突然發(fā)病，腹痛開始即十分劇烈腔道的穿孔、腔道的穿孔、 梗阻和臟器的破裂、扭轉(zhuǎn)梗阻和臟器的破裂、扭轉(zhuǎn)腹痛大多局限在病灶周

6、圍腹痛大多局限在病灶周圍炎癥病變炎癥病變迅速累及全腹，引起整個(gè)腹部的疼痛迅速累及全腹，引起整個(gè)腹部的疼痛穿孔、出血等病變穿孔、出血等病變第9頁/共59頁 2 2、腹痛的性質(zhì)、腹痛的性質(zhì)(Character of abdomen pain)(Character of abdomen pain)1）持續(xù)性的鈍痛或隱痛）持續(xù)性的鈍痛或隱痛炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)2）陣發(fā)性的絞痛）陣發(fā)性的絞痛管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果3）既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者）既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者 炎癥和梗阻并存，且互為因果所致炎癥和梗阻并存，且互為因果所致 絞窄性腸梗阻，一般

7、先有梗阻的陣發(fā)絞痛，發(fā)生絞窄性腸梗阻，一般先有梗阻的陣發(fā)絞痛，發(fā)生 血運(yùn)障礙繼發(fā)感染加重后，血運(yùn)障礙繼發(fā)感染加重后， 出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇 膽道梗阻一旦并發(fā)感染情況也是如此膽道梗阻一旦并發(fā)感染情況也是如此第10頁/共59頁 3、腹痛的程度、腹痛的程度(Degree of abdomen pain) 急性炎癥急性炎癥腹痛一般較輕，可以忍受腹痛一般較輕，可以忍受 管道梗阻管道梗阻絞痛通常都較劇烈絞痛通常都較劇烈 胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔 出血性胰腺炎和宮外孕破裂出血性胰腺炎和宮外孕破裂疼痛最為劇烈疼痛最為劇烈 往往引起休克往往引起休克第11頁/共59頁 4 4、

8、腹痛的部位、腹痛的部位(Locus of abdomen pain)(Locus of abdomen pain) 病變性質(zhì)腹痛部位（病變性質(zhì)腹痛部位（基本可確定病變?cè)谀膫€(gè)器官基本可確定病變?cè)谀膫€(gè)器官） 急性炎癥急性炎癥痛在右下腹痛在右下腹闌尾炎闌尾炎 痛在右上腹痛在右上腹膽囊炎膽囊炎 穿孔性腹膜炎穿孔性腹膜炎痛在上腹部痛在上腹部胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔 痛在下腹部某處痛在下腹部某處腸穿孔腸穿孔 外傷性出血外傷性出血痛在左季肋部痛在左季肋部脾破裂脾破裂 痛在右下胸部痛在右下胸部肝破裂肝破裂第12頁/共59頁 特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛 （Transfer

9、or radiating pain in special site) 闌尾炎闌尾炎(Appendicitis)上腹或臍周痛轉(zhuǎn)移至右下腹上腹或臍周痛轉(zhuǎn)移至右下腹 膽囊炎膽囊炎(Cholecystitis)右肩部有放射痛右肩部有放射痛 胰腺炎胰腺炎(Pancreatitis)腰背部有牽涉痛腰背部有牽涉痛 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 (Ureter stone)會(huì)陰部放射痛會(huì)陰部放射痛第13頁/共59頁 5 5、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀(Gastrointestinal tract symptom)(Gastrointestinal tract symptom) 外科急腹癥患者常有不同程度的惡心嘔吐外科急腹

10、癥患者常有不同程度的惡心嘔吐 反射性嘔吐反射性嘔吐(Reflectivity vomiting)(Reflectivity vomiting) 早期出現(xiàn)的一般嘔吐早期出現(xiàn)的一般嘔吐 高位腸梗阻高位腸梗阻(High intestinal obstruction)(High intestinal obstruction) 一般嘔吐之后頻繁嘔吐一般嘔吐之后頻繁嘔吐 低位梗阻低位梗阻(Low intestinal obstruction)(Low intestinal obstruction) 嘔吐出現(xiàn)較晚，不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物嘔吐出現(xiàn)較晚，不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物第14頁/共59頁 大便

11、情況大便情況(Stool stat)(Stool stat)腹內(nèi)炎癥腹內(nèi)炎癥(abdominal inflammation)(abdominal inflammation)腸蠕動(dòng)抑制，腸蠕動(dòng)抑制， 常引起便秘常引起便秘盆腔膿腫盆腔膿腫(pelvic abscess)(pelvic abscess)直腸刺激，便次增多，直腸刺激，便次增多， 且有粘液便且有粘液便完全性梗阻完全性梗阻(complete obstruction)(complete obstruction)無排便排氣無排便排氣腸套疊腸套疊(intussusception)(intussusception)粘液血便粘液血便第15頁/共59

12、頁 6、其他的情況、其他的情況(Other condition) 潰瘍穿孔潰瘍穿孔過去有長期潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛過去有長期潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛 膽囊炎膽囊炎右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛史右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛史 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻有腹部手術(shù)、外傷、炎癥史有腹部手術(shù)、外傷、炎癥史 不同程度的發(fā)熱不同程度的發(fā)熱腹腔內(nèi)一般性炎癥腹腔內(nèi)一般性炎癥 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱化膿性病變化膿性病變 尿頻尿急、排尿困難或血尿尿頻尿急、排尿困難或血尿泌尿系病變泌尿系病變 月經(jīng)情況和陰道流血月經(jīng)情況和陰道流血婦科病婦科病第16頁/共59頁（二）體格檢查（二）體格檢查 (Physical examination)第17頁/

13、共59頁 1 1、一般情況、一般情況(Common condition)面色、表情面色、表情一般急性炎癥一般急性炎癥情況多不嚴(yán)重情況多不嚴(yán)重 穿孔性腹膜炎穿孔性腹膜炎情況比較嚴(yán)重情況比較嚴(yán)重 腹內(nèi)出血腹內(nèi)出血面色蒼白，表情淡漠，常有休克現(xiàn)象面色蒼白，表情淡漠，常有休克現(xiàn)象姿態(tài)、體位姿態(tài)、體位腹膜炎腹膜炎常屈膝彎腰、靜臥不動(dòng)常屈膝彎腰、靜臥不動(dòng) 膽道蛔蟲膽道蛔蟲絞痛發(fā)作滿床翻滾，間歇期近乎正常絞痛發(fā)作滿床翻滾，間歇期近乎正常 腸梗阻腸梗阻常輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓常輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓第18頁/共59頁 測(cè)量病人的生命征體溫測(cè)量病人的生命征體溫、注意有無休克、脫水、注意有無休克、脫水 結(jié)合病史，重點(diǎn)注意

14、有無某種特殊表現(xiàn)結(jié)合病史，重點(diǎn)注意有無某種特殊表現(xiàn) 疑有膽道疾疑有膽道疾應(yīng)注意有無鞏膜黃染應(yīng)注意有無鞏膜黃染 疑有內(nèi)出血疑有內(nèi)出血應(yīng)注意眼結(jié)膜是否蒼白應(yīng)注意眼結(jié)膜是否蒼白 疑有腸梗阻疑有腸梗阻應(yīng)注意有無腹壁切口疤痕應(yīng)注意有無腹壁切口疤痕 或腹股溝部嵌頓疝或腹股溝部嵌頓疝第19頁/共59頁 2 2、腹部檢查、腹部檢查(Abdomen examination)(Abdomen examination)視診視診 觀察腹式呼吸有無限制，有無腹脹、腸型觀察腹式呼吸有無限制，有無腹脹、腸型 及可見的腸蠕動(dòng)或逆蠕動(dòng)及可見的腸蠕動(dòng)或逆蠕動(dòng)捫診捫診 注意腹部有無壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜注意腹部有無壓痛、肌緊張

15、和反跳痛等腹膜 刺激癥狀，同時(shí)注意其部位、范圍和程度刺激癥狀，同時(shí)注意其部位、范圍和程度 急性闌尾炎早期急性闌尾炎早期自覺疼痛可在上腹或臍周自覺疼痛可在上腹或臍周 但壓痛仍在右下腹但壓痛仍在右下腹 第20頁/共59頁 潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔全腹雖有壓痛和肌緊張，全腹雖有壓痛和肌緊張， 但在上腹但在上腹 病灶部位最為明顯病灶部位最為明顯 蛔蟲性腸梗阻和絞窄性腸梗阻蛔蟲性腸梗阻和絞窄性腸梗阻往往可捫及包塊往往可捫及包塊 蛔蟲團(tuán)塊有條索感，腸套疊腫塊呈臘腸樣蛔蟲團(tuán)塊有條索感，腸套疊腫塊呈臘腸樣叩診叩診重點(diǎn)注意有無肝濁音界消失和移動(dòng)性濁音重點(diǎn)注意有無肝濁音界消失和移動(dòng)性濁音聽診聽診注意腸鳴音是否亢進(jìn)、減

16、弱甚至消失，有無注意腸鳴音是否亢進(jìn)、減弱甚至消失，有無 特殊的氣過水聲或金屬聲特殊的氣過水聲或金屬聲第21頁/共59頁 所有外科急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行所有外科急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指檢直腸指檢 疑有婦科患者，有時(shí)須作疑有婦科患者，有時(shí)須作腹壁陰道雙合診腹壁陰道雙合診應(yīng)注意應(yīng)注意病史病史詢問所得與詢問所得與體格檢查結(jié)果體格檢查結(jié)果是否符合是否符合 相符相符者往往已能得出初步診斷者往往已能得出初步診斷 不符不符者應(yīng)重點(diǎn)復(fù)問病史或再做體格檢查者應(yīng)重點(diǎn)復(fù)問病史或再做體格檢查 情況許可時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展情況許可時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展第22頁/共59頁 ( (三三) ) 輔輔 助助 檢檢 查查 ( A

17、ssist examination) 第23頁/共59頁 ( (三三) ) 輔助檢查輔助檢查( Assist examination) 在必要和可能時(shí)，可進(jìn)行一些輔助檢查以幫助診斷。輔助檢查的結(jié)果，一般在必要和可能時(shí)，可進(jìn)行一些輔助檢查以幫助診斷。輔助檢查的結(jié)果，一般應(yīng)結(jié)合臨床資料全面分析才有價(jià)值，但有時(shí)某種陽性檢查也可能決定性意義。應(yīng)結(jié)合臨床資料全面分析才有價(jià)值，但有時(shí)某種陽性檢查也可能決定性意義。 1 1、化驗(yàn)檢查、化驗(yàn)檢查(Chemical analysis) 感染性的急腹癥感染性的急腹癥白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加 腹內(nèi)出血腹內(nèi)出血紅細(xì)胞和血紅蛋白可見逐步下降紅

18、細(xì)胞和血紅蛋白可見逐步下降 尿路損傷或結(jié)石尿路損傷或結(jié)石尿內(nèi)有紅細(xì)胞尿內(nèi)有紅細(xì)胞 急性胰腺炎急性胰腺炎血、尿淀粉酶，可有明顯增高血、尿淀粉酶，可有明顯增高第24頁/共59頁 2 2、X X線檢查線檢查(X-ray examination)胃腸穿孔胃腸穿孔(Gastrointestinal perforation) 膈下有游離氣體膈下有游離氣體,但不見氣體卻不能除外穿孔但不見氣體卻不能除外穿孔 腸梗阻腸梗阻(Intestinal obstruction) 腸管內(nèi)有氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸曲腸管內(nèi)有氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸曲泌尿道結(jié)石泌尿道結(jié)石(Urinary stone)可見結(jié)石陰影可見結(jié)石陰影腸套

19、疊和乙壯結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸套疊和乙壯結(jié)腸扭轉(zhuǎn)(Intussusception and torsion) 鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變第25頁/共59頁 3 3、 B B超檢查超檢查(B-ultrasound examination) 有重要診斷價(jià)值有重要診斷價(jià)值急性膽囊炎，梗阻性膽管炎急性膽囊炎，梗阻性膽管炎 提供診斷依據(jù)提供診斷依據(jù)肝膿腫、肝惡性腫瘤或囊腫破裂肝膿腫、肝惡性腫瘤或囊腫破裂 有診斷價(jià)值有診斷價(jià)值肝脾損傷、破裂、占位肝脾損傷、破裂、占位 ， 闌尾糞石及周圍膿腫闌尾糞石及周圍膿腫 泌尿系結(jié)石、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張泌尿系結(jié)石、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張 盆腔

20、婦科疾病的來源和性質(zhì)盆腔婦科疾病的來源和性質(zhì) 探腹腔內(nèi)出血和積液并引導(dǎo)定位穿刺抽液探腹腔內(nèi)出血和積液并引導(dǎo)定位穿刺抽液第26頁/共59頁 4、 CT(Computer tomography) 費(fèi)用較高，一般不做為首選費(fèi)用較高，一般不做為首選 實(shí)質(zhì)臟器自發(fā)破裂、創(chuàng)傷后破裂出血實(shí)質(zhì)臟器自發(fā)破裂、創(chuàng)傷后破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、 出血壞死、囊腫形成出血壞死、囊腫形成 5、內(nèi)鏡內(nèi)鏡(Endoscope) 上、下消化道出血的定位、定性診斷上、下消化道出血的定位、定性診斷 引導(dǎo)應(yīng)用硬化劑、微波或激光等止血治療引導(dǎo)應(yīng)用硬化劑、微波或激光等止血治療第27頁/共5

21、9頁 6、動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影(artero-radiography) 肝破裂、膽道或小腸出血定位肝破裂、膽道或小腸出血定位 選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影 、栓塞止血、栓塞止血 7、診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺(diagnostic abdominal paracentesis) 適用適用診斷不明的急腹癥，尤其疑有內(nèi)出血診斷不明的急腹癥，尤其疑有內(nèi)出血 全腹膜炎病因不明全腹膜炎病因不明 不宜不宜診斷已明確；嚴(yán)重的腹脹診斷已明確；嚴(yán)重的腹脹第28頁/共59頁 穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處交界處 疑宮外孕破裂，可經(jīng)陰道后穹隆進(jìn)行穿刺疑宮外孕破裂，可經(jīng)陰道后穹

22、隆進(jìn)行穿刺穿刺液分析穿刺液分析顏色、渾濁度、氣味、涂片染色顏色、渾濁度、氣味、涂片染色 鏡檢、淀粉酶、膽紅素測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)鏡檢、淀粉酶、膽紅素測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng) 不凝血不凝血表示內(nèi)出血表示內(nèi)出血 膿性滲液膿性滲液表示有腹膜炎表示有腹膜炎 血性滲液血性滲液提示有某種絞窄性病變存在提示有某種絞窄性病變存在第29頁/共59頁 8、腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查(laparoscopy) 診斷性腹腔鏡檢查近年來逐步應(yīng)用于臨床診斷性腹腔鏡檢查近年來逐步應(yīng)用于臨床 用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者 探察發(fā)現(xiàn)病灶，部分可行腔鏡手術(shù)治療探察發(fā)現(xiàn)病灶，部分可行腔鏡手術(shù)治療第

23、30頁/共59頁 二、分析鑒別二、分析鑒別(analysis differentiation) 二、分二、分 析析 鑒鑒 別別 (Analysis differentiation)第31頁/共59頁 1 1、首先鑒別是否確為外科急腹癥、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥外科急腹癥腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的 癥狀癥狀 內(nèi)兒科范圍的疾病內(nèi)兒科范圍的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早即使有急性腹痛，一般也不是最早 出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他 同樣突出的癥狀存在同樣突出的癥狀存在第32頁/共59頁 兼有腹痛和發(fā)熱兼有腹

24、痛和發(fā)熱先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病 心絞痛心絞痛上腹或上腹或“心窩部心窩部”疼痛外，常有明顯疼痛外，常有明顯 的心臟病體征的心臟病體征 肺炎或胸膜炎肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀氣促及肺部羅音等癥狀第33頁/共59頁 外科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn)(characteristic)(characteristic) 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征明顯的腹膜刺激征 內(nèi)科病

25、腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn) 較輕，痛無定處不拒按較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征第34頁/共59頁 具體病例須注意特殊性具體病例須注意特殊性 老年病人老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常 幼兒幼兒不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的 全身反應(yīng)，有時(shí)高熱，白細(xì)胞也顯著增高全身反應(yīng)，有時(shí)高熱，白細(xì)胞也顯著增高第35頁/共59頁 2 2、鑒別病變是何性質(zhì)、鑒別病變是何性質(zhì) 臨

26、床診斷包括二個(gè)內(nèi)容臨床診斷包括二個(gè)內(nèi)容 （1）指出病變的性質(zhì)）指出病變的性質(zhì) （2）認(rèn)定病變的器官）認(rèn)定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析 一般一般先確定病變的性質(zhì)先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他，然后不難根據(jù)腹痛和其他 陽性體征的位置，陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官第36頁/共59頁 外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類 1、急性炎癥、急性炎癥(Acute inflammation)（臨床上最多見）（臨床上最多見） 包括包括急性闌尾炎、急

27、性膽囊炎和急性胰腺炎等急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等 特點(diǎn)特點(diǎn)起病一般起病一般比較緩慢比較緩慢 腹痛為腹痛為持續(xù)性持續(xù)性，開始較輕，以后，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛逐漸加重局限性壓痛 明顯的局限或彌散性腹膜刺激征明顯的局限或彌散性腹膜刺激征第37頁/共59頁 2、急性穿孔、急性穿孔(Acute perforation) 包括包括胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等 特點(diǎn)特點(diǎn) 屬炎癥范圍，但屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈起病急驟，腹痛比較劇烈 胃、十二指腸穿孔時(shí)胃、十二

28、指腸穿孔時(shí)可有休克可有休克 腹膜炎癥迅即腹膜炎癥迅即累及全腹累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛，腹膜刺激征范圍廣泛 腹內(nèi)常有腹內(nèi)常有游離氣體游離氣體和多量滲液和多量滲液第38頁/共59頁 3、急性出血、急性出血(Acute hemorrhage) 包括包括 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂 子宮外孕破裂子宮外孕破裂 特點(diǎn)特點(diǎn)發(fā)病突然發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史，多數(shù)有外傷史 廣泛的腹痛和腹膜刺激征廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般，但程度上一般 不如穿孔性腹膜炎不如穿孔性腹膜炎 常有常有急性貧血急性貧血和出血性休克表現(xiàn)和出血性休克表現(xiàn) 腹腔內(nèi)有腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音第3

29、9頁/共59頁 4、腔道急性梗阻、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括包括腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、 蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石）蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石） 特點(diǎn)特點(diǎn)起病急驟，腹痛劇烈，起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇絞痛有陣發(fā)加劇 一般一般無腹膜刺激征無腹膜刺激征 梗阻器官不同，可有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸梗阻器官不同，可有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸 或血尿等或血尿等特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn)第40頁/共59頁 5、臟器急性絞窄、臟器急性絞窄(Acute strangulation of viscera) 包括包括各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊

30、腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn)各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn) 特點(diǎn)特點(diǎn)起病急驟，劇烈、持續(xù)而有起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛陣發(fā)加劇的腹痛 早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛 腹內(nèi)常腹內(nèi)常捫及腫塊捫及腫塊，且伴明顯壓痛，且伴明顯壓痛 第41頁/共59頁 6、 血管急性栓塞血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel) 包括包括主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄 在性質(zhì)上大致相似而略有不同在性質(zhì)上大致相似而略有不同 特點(diǎn)特點(diǎn)起病突然，起病突然，絞痛明顯，易致休克絞痛明顯，易致

31、休克 早期無腹膜刺激征早期無腹膜刺激征 晚期常有晚期常有 腸鳴音減弱或消失，腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯腹脹明顯 一般一般無腫塊無腫塊可及可及(與絞窄性腸梗阻不同與絞窄性腸梗阻不同)第42頁/共59頁 3 3、最后決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器、最后決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器 （1） 根據(jù)腹痛和陽性體征的部位根據(jù)腹痛和陽性體征的部位 病理性質(zhì)病理性質(zhì) + 腹痛和體征的部位腹痛和體征的部位 急性炎癥急性炎癥痛在痛在右下腹右下腹為為闌尾炎闌尾炎 痛在痛在右上腹右上腹為為膽囊炎膽囊炎 穿孔性腹膜炎穿孔性腹膜炎痛先在痛先在上腹部上腹部者為者為胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔 痛先在下腹部某點(diǎn)開始者為腸穿孔痛先在下腹部某點(diǎn)開始者

32、為腸穿孔 外傷性出血外傷性出血痛在痛在左上腹左上腹為為脾破裂脾破裂，右上腹肝破裂，右上腹肝破裂第43頁/共59頁 2、根據(jù)病變的某種特征、根據(jù)病變的某種特征腔道急性梗阻腔道急性梗阻 伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎闌尾炎常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛回盲部腸套疊回盲部腸套疊粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎胰腺炎血、尿檢查淀粉酶顯著增高在血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上單位以上宮外孕破裂宮外孕破裂下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象下腹痛伴有

33、陰道流血現(xiàn)象對(duì)某些病例做腹腔穿刺，有時(shí)也有助于診斷對(duì)某些病例做腹腔穿刺，有時(shí)也有助于診斷第44頁/共59頁 大多數(shù)急腹癥經(jīng)過大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然仍然難以確診難以確診。對(duì)于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮。對(duì)于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查剖腹探查 剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶 炎性病灶炎性病灶 炎癥組織或器官大都炎癥組織或器官大都變硬變硬，腫脹表面充血腫脹表面充血 臟器表面常有灰白色的臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著纖維蛋白粘著 周圍則有周圍則有大網(wǎng)膜粘

34、連或包裹大網(wǎng)膜粘連或包裹第45頁/共59頁 梗阻部位梗阻部位空腔臟器梗阻，空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷 從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的 交界處，就是梗阻所在交界處，就是梗阻所在 穿孔部位穿孔部位白色的白色的纖維蛋白聚集纖維蛋白聚集最多之處，或有最多之處，或有 大網(wǎng)膜包裹之處大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位，多為穿孔部位第46頁/共59頁 出血部位出血部位-打開腹腔吸出游離血液后，打開腹腔吸出游離血液后，血液塊血液塊 聚集最多之處聚集最多之處，即為出血部位，即為出血部位 臟器絞窄臟器絞窄-有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液血性積液

35、 絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈 紫紅暗紫甚至黑色紫紅暗紫甚至黑色第47頁/共59頁 急腹癥的處理原則急腹癥的處理原則 (treatment principle of acute abdomen) 外科急腹癥的處理方針外科急腹癥的處理方針及時(shí)、正確、有效及時(shí)、正確、有效 在作出診斷的同時(shí)在作出診斷的同時(shí)對(duì)病人的全身情況做一估計(jì)對(duì)病人的全身情況做一估計(jì) 再對(duì)腹部情況進(jìn)行判斷再對(duì)腹部情況進(jìn)行判斷 系統(tǒng)地考慮各項(xiàng)處理系統(tǒng)地考慮各項(xiàng)處理 第48頁/共59頁 急腹癥處理需要考慮的幾個(gè)問題急腹癥處理需要考慮的幾個(gè)問題 1、 病人病人是否屬于危重情況是否屬于危重情況,需要做何緊急處

36、理需要做何緊急處理 2、無論診斷是否明確、無論診斷是否明確,病人病人有無急診手術(shù)有無急診手術(shù),包括包括 剖腹探查的適應(yīng)證剖腹探查的適應(yīng)證 3、如果、如果暫不需手術(shù)暫不需手術(shù),如何觀察如何觀察,在觀察過程中在觀察過程中 怎樣掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征怎樣掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征 4、剖腹探查，術(shù)中、剖腹探查，術(shù)中明確診斷后明確診斷后,采取何種手術(shù)采取何種手術(shù) 5、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符如何處理與術(shù)前診斷不符如何處理 6、手術(shù)方案的選擇手術(shù)方案的選擇,術(shù)后的處理術(shù)后的處理第49頁/共59頁第50頁/共59頁 外科急腹癥外科急腹癥(Surgical acute abdomen) 是外科臨床的常見病、多發(fā)

37、病是外科臨床的常見病、多發(fā)病 都是以急性腹痛為主要癥狀都是以急性腹痛為主要癥狀 以急診手術(shù)為主要治療措施以急診手術(shù)為主要治療措施的一類疾病的一類疾病第51頁/共59頁 急腹癥的臨床分急腹癥的臨床分 析析 （Clinical analysis)第52頁/共59頁 急腹癥的臨床分急腹癥的臨床分 析析 （Clinical analysis) 一、調(diào)查研究一、調(diào)查研究 ( (Investigation) （一）病史詢問（一）病史詢問 ( History demand) （二）體格檢查（二）體格檢查 (physical examination) ( (三三) ) 輔助檢查輔助檢查( Assist examination) 二、分析鑒別二、分析鑒別(analysis differentiat