急性失代償性心力衰竭治療選擇2016南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科

1、會計學1急性失代償性心力衰竭治療選擇急性失代償性心力衰竭治療選擇2016南南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科第1頁/共50頁急性心衰流行病學急性心衰已成為年齡急性心衰已成為年齡6565歲患者住院歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），的主要原因（急性心衰綜合征），其中其中15%15%20%20%為新發(fā)心衰，大部分為為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。慢性心衰急性失代償。急性心衰預后差，住院病死率為急性心衰預后差，住院病死率為3%3%，6 6個月的再住院率約為個月的再住院率約為50%50%，5 5年病年病死率高達死率高達60%60%。急性心衰病因 （1 1）慢性心衰急

2、性加重）慢性心衰急性加重 （2 2）急性心肌壞死和（或）損傷）急性心肌壞死和（或）損傷 （廣泛（廣泛AMIAMI、重癥心肌炎）、重癥心肌炎） （3 3）急性血液動力學障礙）急性血液動力學障礙急性心衰中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第2頁/共50頁1基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)。2早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加1520次min。3急性肺水腫急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達3050次min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；常可聞及奔馬律；兩

3、肺滿布濕噦音和哮鳴音。4心原性休克心原性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學障礙：肺毛細血管楔壓(PCWP) 18 mmHg等。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯著減少 (30 mlh)，甚至無尿；代謝性酸中毒。急性心衰臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第3頁/共50頁主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級3種急性左心衰竭嚴重程度分級中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第4頁/共50頁ESHF 2015迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要

4、迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要第5頁/共50頁急性心衰的治療中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第6頁/共50頁 襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間里迅速降低容量負荷，應首選，應用可在短時間里迅速降低容量負荷，應首選，及早應用。及早應用。 常用呋塞米，宜先靜脈注射常用呋塞米，宜先靜脈注射2040 mg，繼以，繼以靜脈滴注靜脈滴注540 mgh，其總劑量在起初，其總劑量在起初6 h不超不超過過80 mg，起初，起初24 h不超過不超過160 mg。 如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應如果平時使用襻利尿劑治療，

5、最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。等于或超過長期每日所用劑量。急性心衰利尿劑使用要點中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第7頁/共50頁第8頁/共50頁嚴格限制急性心衰患者的水和鹽攝入嚴格限制急性心衰患者的水和鹽攝入不能帶來臨床益處不能帶來臨床益處ESHF 2013第9頁/共50頁N Engl J Med 2012;367:2296-304.AHA 2012(CARRESS- HF)第10頁/共50頁 The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours (i

6、nterquartile range, 56 to 138). Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment, and the median duration of the treatment was 40 hours (interquartile range, 28 to 67). urine output of 3 to 5 liters per day第11頁/共50頁第12頁/共50頁(CARRESS- HF)第13頁/共50頁急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用該技術。此類

7、裝置有體外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應用ECMO)可明顯改善預后。心室機械輔助裝置 (a類，B級) 可能有益中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第14頁/共50頁在漫長探索中前行在漫長探索中前行第15頁/共50頁DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要（一）第16頁/共50頁（一）第17頁/共50頁N Engl J Med 2011;365:32-4

8、3.（一）第18頁/共50頁N Engl J Med 2011;365:32-43.及早應用腦利鈉肽，及早應用腦利鈉肽，患者癥狀緩解更迅速患者癥狀緩解更迅速（一）第19頁/共50頁（一）第20頁/共50頁N Engl J Med 2011;365:32-43.（一）第21頁/共50頁奈西立肽(rhBNP)(（a類，B級）：主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。應用方法：先給予負荷劑量1.52 g/mg靜脈緩慢推注，繼以0.

9、01 gkg -1min -1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。急性心衰的治療中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122（一）第22頁/共50頁2723.821.319.7051015202530OPTIME-CHF135mEq/L(n=949)ESCAPE134mEq/L(n=433)ACTIV in CHF136mEq/L(n=319)OPTIMIZE-HF135mEq/L(n=47647)發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)（二）第23頁/共50頁Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.ESCAPE

10、=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness ESCAPE-6ESCAPE-6個月死亡率個月死亡率Mortality (%)121-134 135-136 137-139 140-147基線血鈉值 (mEq/L)05152025303510（二）第24頁/共50頁（二）第25頁/共50頁74.373.768.070.5646566676869707172737475第第1天的呼吸癥狀天的呼吸癥狀第第7天的水腫癥狀天的水腫癥狀改善率改善率(%)托伐普

11、坦組托伐普坦組安慰劑組安慰劑組n=1829n=1835n=1600n=1595P0.001P0.05JAMA. 2007;297:1332-1343（二）第26頁/共50頁Udelson et al. Journal of Cardiac Failure 2011；17：973-981。（二）第27頁/共50頁（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無明顯短期和長期不良反應。 （4）利尿劑反應不佳或利尿劑抵杭：增加利尿劑劑量靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用應用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或rhB

12、NP,改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（ b類，B級）。糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。急性心衰的治療中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122（二）第28頁/共50頁JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）第29頁/共50頁JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）第30頁/共50頁JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）第31頁/共50頁JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）第32頁/共50頁JAMA. 2013 D

13、ec 18;310(23):2533-43. （三）第33頁/共50頁JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）第34頁/共50頁JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）第35頁/共50頁Published online 06.November, 2012 /10.1016/S0140-6736(12)61855-8 AHA 2012 增加新的治療靶點 燃起新希望（四）第36頁/共50頁Baylis, C. Am J Kid Dis 1999; Schrier, RW, et al. Am J

14、 Kid Dis 1987; Jeyebalan, A, et al. Adv Exp Med Biol 2007;Teichman SL et al. Curr Heart Fail Rep 2010;7:7582.Helal I, et al. Nature Reviews 2012;293-300. ParameterPregnancyCardiac Output (L/min)20% IncreaseSystemic Vascular Resistance (dyn.s.cm2)30% DecreaseGlobal Arterial Compliance (mL/mm Hg)30% I

15、ncreaseRenal Blood Flow (mL/min/1.73m2)50-85% IncreaseCreatinine Clearance (mL/min/1.73m2)40-65% IncreaseRelaxin has been shown to mediate these changes, as well as to have anti-ischemic, anti-inflammatory, anti-fibrotic effects. Relaxin is elevated through 9 months of pregnancy and mediates physiol

16、ogic hemodynamic adjustments to growing babyPharmacologic use of serelaxin may produce these beneficial effects in acute heart failure（四）第37頁/共50頁Lancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）第38頁/共50頁ParameterPlacebo (N=580) Serelaxin (N=581) Concomitant Heart Failure Meds at BaselineACE inhibitors%55.253.9AR

17、B%16.715.1Beta-blocker%70.266.6Aldosterone antagonist%29.833.2Digoxin%18.620.7Time from present. to random. (hr) Mean7.97.8Duration of study drug administration (hr)Mean43.841.2IV nitrates at randomisation%7.26.7NT-proBNP (mg/L)*Geometric Mean50035125Troponin T (g/L)*Geometric Mean0.0360.034eGFR (MD

18、RD; mL/min/1.73m2)Mean53.353.7* Core lab valuesLancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）第39頁/共50頁AUC with placebo, 2308 3082AUC with serelaxin, 2756 2588p=0.0075Change from baseline (mm)19.4% increase in AUC with serelaxin from baseline through day 5 (Mean difference of 448 mm-hr) Days6SerelaxinPlacebo12

19、hrsLancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）第40頁/共50頁00141210864214306090120150180HR 0.63 (0.41, 0.96); p=0.02855 (9.5%)35 (6.0%)Placebo (N=580)Serelaxin (N=581)Number ofEvents, n (%)*NNT = 29Days580567559547535523514444Placebo581573563555546542536463SerelaxinK-M estimate for CV Death ITT (%)Lancet 2012,

20、6736(12)61855-61858（四）第41頁/共50頁是近年來急性心衰藥物治療的成功亮點！Lancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）第42頁/共50頁總總 結結1. ADHF是危及患者生命的內科急危癥，需要緊急處理。時間就是心肌，迅速緩解患者的癥狀至關重要。2. 一些新型的利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物已被批準應用于臨床，為迅速緩解ADHF患者的癥狀提供了新的有效手段。3. 非藥物治療（IABP、 機械通氣、 血液凈化治療和心室機械輔助裝置）提高了藥物治療效果不佳的ADHF患者的搶救成功率。第43頁/共50頁1基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎心血管疾病的病史

21、和表現(xiàn)。2早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加1520次min。3急性肺水腫急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達3050次min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音。4心原性休克心原性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學障礙：肺毛細血管楔壓(PCWP) 18 mmHg等。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯著減少 (30 mlh)，甚至無尿；代謝性酸中毒。急性心衰臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122第44頁/共50頁 襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間里迅速降低容量負荷，應首選，應用可在短時間里迅速降低容量負荷，應首選，及早應用。及早應用。 常用呋塞米，宜先靜脈注射常用呋塞米，宜先靜脈注射2040 mg，繼以，繼以靜脈滴注靜脈滴注540 mgh，其總劑量在起初，其總劑量在起初6 h不超不超過過80 mg，起初，起初24 h不超過不超過160 mg。 如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜