科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單：醫(yī)療：馬小芹、李秀來具體職責(zé)分工：科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé) 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。 二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 三、對執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。 五、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。 六、定期向

2、院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)  一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。 二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進(jìn)行檢查。 四、對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。 五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。 六、定期分析評判本科室各階

3、段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。 七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 質(zhì)控員職責(zé)  一、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。 二、主要檢查內(nèi)容：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向

4、科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 三、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。 科主任：馬小芹2014/1/12014年度科室質(zhì)量控制計劃一 嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，使我科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)一步提高，爭取每份病歷質(zhì)量為甲級二 逐步完善我科質(zhì)量檢測指標(biāo)，積累數(shù)據(jù)，分析原因，制定整改方案。三 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，盡量減少或避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染及導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染的發(fā)生。四 合理應(yīng)用抗生素，減少多重耐藥菌的發(fā)生。

5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/01/16檢查人員醫(yī)務(wù)科主要檢查內(nèi)容先行病歷中的危急值處理，記錄及報告制度是否落實。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）姚樹增（1400106）心電圖示下壁、前壁、心肌梗死、肌鈣蛋白0.18。后因中上腹痛加劇，給予腹部腹部透視示胃穿孔、急診手術(shù)，此病人出現(xiàn)危急值情況，能及時處理并能記錄。不足的情況是心肌梗死的病人也要與外科疾病相鑒別，尤其是腹痛病人。改進(jìn)措施危急值能正確處理，詳細(xì)記錄，及時通知上級醫(yī)師，仍需再接再厲。效果評價仍需加強(qiáng)危急值的學(xué)習(xí)，正確處理，再接再厲。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

6、改進(jìn)記錄檢查日期2014/03/23檢查人員醫(yī)務(wù)科主要檢查內(nèi)容現(xiàn)行病歷中病程記錄的檢查。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）程應(yīng)新（1400586）病程記錄內(nèi)容空調(diào)，打印不及時。改進(jìn)措施認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范中病程記錄所需記載的內(nèi)容，包括患者出現(xiàn)病情變化、所查化驗結(jié)果回歸內(nèi)容及記錄效果如何及時給予修改。效果評價仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字科主任簽字 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/03/20檢查人員馬小芹主要檢查內(nèi)容生活垃圾與醫(yī)用廢物是否能正確區(qū)分并能落實。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）對我科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)

7、查，有個別人仍存在將醫(yī)用手套、口罩、帽子順手扔進(jìn)生活垃圾桶內(nèi)，此人院感知識淡薄，沒有認(rèn)識到其做法的嚴(yán)重性。改進(jìn)措施將我科個別人員進(jìn)行了批評，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識，認(rèn)識到此舉的重要性，防止疾病傳播，保障人體健康。效果評價有待強(qiáng)化學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)識。質(zhì)控員簽字科主任簽字 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/06/21檢查人員醫(yī)務(wù)科主要檢查內(nèi)容生活垃圾與醫(yī)用廢物是否能正確區(qū)分并能落實。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）對我科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，有個別人仍存在將醫(yī)用手套、口罩、帽子順手扔進(jìn)生活垃圾桶內(nèi)，此人院感知識淡薄，沒有認(rèn)識到其做法的嚴(yán)重性。改進(jìn)

8、措施將我科個別人員進(jìn)行了批評，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)院感知識，認(rèn)識到此舉的重要性，防止疾病傳播，保障人體健康。效果評價有待強(qiáng)化學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)識。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/09/20檢查人員醫(yī)務(wù)科主要檢查內(nèi)容呼吸機(jī)使用過程中的臨床觀察。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）因病人意識不清、煩躁不安導(dǎo)致呼吸機(jī)面罩使用中漏氣問題。改進(jìn)措施嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，隨時發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)責(zé)任心。效果評價明顯改變，效果明顯。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/06/22檢查人員劉性達(dá)主要檢查內(nèi)容多學(xué)科病患者聯(lián)合會診統(tǒng)

9、一協(xié)調(diào)情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）張士送（住院號：1401509）此患者系復(fù)合傷，其診斷治療中存在整個系統(tǒng)治療協(xié)調(diào)較少，治療方案凌亂無序現(xiàn)象。改進(jìn)措施由馬主任統(tǒng)一組織安排，擬定整改治療方案。效果評價仍需進(jìn)一步改進(jìn)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)治療。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/9/18檢查人員劉性達(dá)主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）針對病歷書寫中存在的醫(yī)學(xué)標(biāo)語不專業(yè)，邏輯性差，文句不通順，描寫不具體等情況。改進(jìn)措施各負(fù)其責(zé)，低年資醫(yī)師所寫病歷需經(jīng)高年資醫(yī)師審閱修改后由馬

10、主任鑒定。效果評價明顯提高。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/12/17檢查人員劉性達(dá)主要檢查內(nèi)容全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）icu醫(yī)療人員病人陪同患者外出輔助檢查出現(xiàn)的問題：1. 不帶聽診器及簡易呼吸機(jī)。2. 不能及時取回報告單。改進(jìn)措施責(zé)任到人，追究陪同患者外出檢查的醫(yī)療人員的責(zé)任。效果評價各種檢查報告資料及時反饋。質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014/12/20檢查人員醫(yī)務(wù)科主要檢查內(nèi)容全體醫(yī)務(wù)人員對不明身份人員救治存在的問題。醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號

11、、存在相關(guān)問題、相關(guān)責(zé)任人等）對居無定所，流浪及不明身份的人員安全救治問題。張澳昌（住院號1403347），因被人撞傷后脛腓骨骨折收入我科，經(jīng)多方聯(lián)系其家人無果，因此造成治療上的很大困感。改進(jìn)措施遇此情況立即報告院辦及公安部門給予協(xié)助。效果評價免去了醫(yī)療護(hù)理人員的后顧之憂，為病人的安全治療，提供了保障。質(zhì)控員簽字科主任簽字2014年1月重癥醫(yī)學(xué)科各類導(dǎo)管滑脫與再插率日期人工氣道滑脫與再插數(shù)胃管滑脫與再插數(shù)尿管滑脫與再插數(shù)中心靜脈置管滑脫與再插數(shù)1日00002日00003日00004日00005日00006日00007日00008日00009日000010日000011日000012日00001

12、3日000014日000015日000016日000017日000018日000019日000020日000021日000022日000023日000024日000025日000026日000027日000028日000029日000030日000031日0000各類導(dǎo)管總數(shù)0000滑脫與再插率0000注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請注明。2014年2月重癥醫(yī)學(xué)科各類導(dǎo)管滑脫與再插率日期人工氣道滑脫與再插數(shù)胃管滑脫與再插數(shù)尿管滑脫與再插數(shù)中心靜脈置管滑脫與再插數(shù)1日00002日00003日00004日00005日00006日00007日00008日00009日000010日000011日000

13、012日000013日000014日000015日000016日000017日000018日000019日000020日000021日000022日000023日000024日000025日000026日000027日000028日000029日000030日000031日各類導(dǎo)管總數(shù)0000滑脫與再插率0000注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請注明。2014年1月重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測指標(biāo)日例數(shù)日期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染多重耐藥菌發(fā)生例數(shù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)壓瘡發(fā)生例數(shù)重返重癥醫(yī)學(xué)科例數(shù)死亡例數(shù)1日000000002日000000003日000000004日000

14、000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日0000000012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000000019日0000000020日0000000021日0000000022日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000000030日0000000031日00000000總數(shù)0

15、0000000注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請注明。2014年2月重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測指標(biāo)日例數(shù)日期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染多重耐藥菌發(fā)生例數(shù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)壓瘡發(fā)生例數(shù)重返重癥醫(yī)學(xué)科例數(shù)死亡例數(shù)1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日0000000012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000

16、000019日0000000020日0000000021日0000000022日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000000030日0000000031日總數(shù)00000000注：若患者導(dǎo)管滑脫后無需再插，請注明。2014年3月重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測指標(biāo)日例數(shù)日期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染多重耐藥菌發(fā)生例數(shù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)壓瘡發(fā)生例數(shù)重返重癥醫(yī)學(xué)科例數(shù)死亡例數(shù)1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日00