新生兒黃疸 科室講課

1、概述概述 黃疸是新生兒常見臨床癥狀。生后1周內(nèi)黃疸發(fā)生率：足月兒60%，早產(chǎn)兒80%。 病因復(fù)雜多樣，輕重不一 嚴(yán)重高膽紅素血癥可膽紅素腦病死亡，存活者多有后遺癥。概述概述 TSBTSB大于大于5mg/dl5mg/dl肉眼可見黃疸肉眼可見黃疸 1. 1. 膽紅素膽紅素紅細(xì)胞、血紅素紅細(xì)胞、血紅素膽紅素代謝膽紅素代謝白蛋白白蛋白 YZZYZYUDPGT-glucuronidase糞膽素糞膽素尿膽原巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞2. 2. 膽紅素膽紅素- -白蛋白復(fù)合體白蛋白復(fù)合體肝臟肝臟3.3.結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素4. 4. 腸道腸道腸肝循環(huán)腸肝循環(huán)Bacteria 膽紅素代謝 原材料：主要是紅細(xì)胞 加工廠：

2、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝臟 排泄系統(tǒng)：腸道、腎臟 膽紅素代謝 膽紅素代謝 結(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素 未結(jié)合膽紅素： 與白蛋白連接的膽紅素 未連接膽紅素：完全游離，可透過血腦屏障膽紅素分類 膽紅素代謝 對于胎齡對于胎齡3535周的新生兒，目前多采用美國周的新生兒，目前多采用美國BhutaniBhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或美國兒科學(xué)會(huì)（美國兒科學(xué)會(huì)（AAPAAP）推薦的光療參考曲線作為）推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考，當(dāng)膽紅素水平超過診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考，當(dāng)膽紅素水平超過9595百百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥分位時(shí)定義為高膽紅素血癥新生

3、兒高膽紅素血癥定義 膽紅素代謝 新生兒小時(shí)膽紅素列線圖新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（ Bhutani VK1,et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999 ，103(1):6-14.）新生兒高膽紅素血癥定義 膽紅素生成較多：（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加）：新生兒膽紅素產(chǎn)生6-8mg/kg.d，而成人只3

4、-4mg/kg.d 1紅細(xì)胞破壞過多 2紅細(xì)胞壽命短 新生兒70-90d，成人120d 3. 膽紅素旁路來源較多 過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等 膽紅素前體無效造血 4. 產(chǎn)生膽紅素的酶血紅素加氧酶含量高（1-7天）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(1)(1) :膽紅素運(yùn)輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差血漿白蛋白量不足，或連接能力差肝功能不成熟： 1. 攝取攝?。篩 . Z蛋白蛋白（5 -15天達(dá)成人水平）天達(dá)成人水平） 2. 處理處理：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（1周左右始周左右始，2周達(dá)周達(dá) 成人水平）成人水平） 3. 排泄排泄：易行成膽汁郁積：易行成膽汁郁積腸肝

5、循環(huán)特殊： 1正常菌群正常菌群，腸道內(nèi)膽紅素，腸道內(nèi)膽紅素-膽素原（尿膽原，糞膽素原（尿膽原，糞 膽原）膽原） 2. -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶：腸肝循環(huán)：腸肝循環(huán) 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(2)(2) :新生兒黃疸分類 生理性黃疸: 全部滿足下列病理性黃疸：下列任一情況生后2-3d出現(xiàn) 生后2W,早產(chǎn)兒4W) 總膽紅素 12.9mg/dl 或每天上升 5mg/dl 一般情況良好 黃疸退而復(fù)現(xiàn) 血清結(jié)合膽紅素(DB)2mg/dl病理性黃疸病因分類膽紅素生成過多膽紅素生成過多膽紅素生成過多膽紅素生成過多地中海貧血等地中海貧血等G-6-PDG-6-PD缺陷癥，缺陷癥，遺傳球形細(xì)

6、胞增多癥等遺傳球形細(xì)胞增多癥等 CriglerNajjar綜合征：綜合征：先天性先天性UDPGTUDPGT缺乏缺乏 型：常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，型：常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活；很難存活； 型：常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效。型：常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效。 Gilbert綜合征：綜合征：先天性非溶血性未結(jié)合膽紅增素高癥先天性非溶血性未結(jié)合膽紅增素高癥，常染，常染色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙 LuceyDrisoll綜合征：綜合征：即家族性暫時(shí)性新生兒黃疽即家

7、族性暫時(shí)性新生兒黃疽，由于，由于孕婦血清中的孕激素，抑制孕婦血清中的孕激素，抑制UDPGTUDPGT活性所致。活性所致。 藥物：藥物：磺胺、水楊酸鹽、磺胺、水楊酸鹽、VitK3VitK3、K4K4、消炎痛、西地蘭等，可、消炎痛、西地蘭等，可與膽紅素競爭與膽紅素競爭Y Y、Z Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn)蛋白的結(jié)合位點(diǎn) 其他：其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等等 膽管阻塞：膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫 未結(jié)合膽紅素在腦細(xì)胞的沉積未結(jié)合膽紅素在腦細(xì)胞的沉積 多見于生后多見于生后410410天，最早可于出生后天，

8、最早可于出生后1212天天 膽紅素腦病的血清膽紅素閥值：膽紅素腦病的血清膽紅素閥值：18-20mg/dl18-20mg/dl 但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、但當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg1.5kg時(shí)，血清膽紅素低于時(shí)，血清膽紅素低于臨界值，甚至低于臨界值，甚至低于4mg/dl4mg/dl亦可發(fā)生膽紅素腦病。亦可發(fā)生膽紅素腦病。 早期（警告期）早期（警告期） 痙攣期痙攣期 恢復(fù)期恢復(fù)期 后遺癥期后遺癥期 急性膽紅素腦病：急性膽紅素腦?。?急性期、痙攣期、恢復(fù)期急性期、痙攣期、

9、恢復(fù)期 核黃疸：核黃疸： 后遺癥期后遺癥期 病史病史： 1出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間 7天天 母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2發(fā)展速度：快發(fā)展速度：快溶血癥；慢溶血癥；慢肝炎，膽道閉鎖肝炎，膽道閉鎖3糞便及尿顏色糞便及尿顏色4家族史：家族史：G6PD缺乏癥，地中海貧血等缺乏癥，地中海貧血等5生產(chǎn)史生產(chǎn)史: 胎膜早破，產(chǎn)程延長胎膜早破，產(chǎn)程延長產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)時(shí)感染 體征體征： 皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃黃 疸疸 部部 位位血清膽紅素血清膽紅素 (mg/dl)頭頸部頭頸部6 6臍臍1010膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)1212足背足背1515手心、足底手心、足底2

10、020顏顏 面面新生兒黃疸新生兒黃疸皮膚黃染順序皮膚黃染順序8.1mg/dl14.3mg/dl22.5mg/dl足足 背背足足 底底體征體征：原發(fā)病表現(xiàn)、有無膽紅素腦病表現(xiàn)等原發(fā)病表現(xiàn)、有無膽紅素腦病表現(xiàn)等 如：如：顱內(nèi)出血前囟緊張、肌張力增高等顱內(nèi)出血前囟緊張、肌張力增高等 敗血癥皮膚粘膜出血點(diǎn)，休克癥狀，肝脾增大等敗血癥皮膚粘膜出血點(diǎn)，休克癥狀，肝脾增大等實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 1. 血常規(guī)：血常規(guī)：網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞分布寬度增加網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞分布寬度增加 ， 紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài) 2. 大便：白陶土樣大便：白陶土樣膽道閉鎖膽道閉鎖 色深色深溶血，肝炎溶血，肝炎 3. 溶血癥

11、血清學(xué)檢查溶血癥血清學(xué)檢查 4. 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 5. 肝功能：肝功能：a. TB, DB b.血清轉(zhuǎn)氨酶血清轉(zhuǎn)氨酶 6. 有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查: a. B超超; b. 肝活檢：膽小管大量增升肝活檢：膽小管大量增升; c. 剖腹探查：剖腹探查：76mmol76mmolL(4.5mgL(4.5mgd1)d1)，血紅蛋白血紅蛋白110 g110 gL L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。出現(xiàn)急性膽紅素腦病癥狀：出現(xiàn)急性膽紅素腦病癥狀：肌張力增高，角弓反張，頸部抵肌張力增高，角弓反張，頸部抵抗，發(fā)熱，哭聲高尖等抗，發(fā)熱，哭聲高尖等換血治療指征換血治療指

12、征新生兒黃疸換血參考值新生兒黃疸換血參考值 (新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí) , 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2014, 52（10） : 745-747)新生兒黃疸換血參考值新生兒黃疸換血參考值 (新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí) , 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2014, 52（10） : 745-747)胎齡胎齡3535周以上早產(chǎn)兒及足月兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)周以上早產(chǎn)兒及足月兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)溶血病類型溶血病類型血血 源源Rh溶血溶血Rh血型同母親，血型同母親，ABO血型同患兒，緊急血型同患兒，緊急情況下也可選擇情況

13、下也可選擇O型血。型血。ABO溶血溶血O型紅細(xì)胞和型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。型血漿的混合血。換血血源選擇換血血源選擇(三三)藥療：藥療： . 白蛋白：白蛋白： 與未連接膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生與未連接膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生 1克白蛋白可結(jié)合克白蛋白可結(jié)合15mg膽紅素膽紅素 2. 糾正代謝性酸中毒：糾正代謝性酸中毒： 以利于未連接膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)以利于未連接膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比成正比 pH7.4 兩者結(jié)合比兩者結(jié)合比1:2(mol) pH7.0 兩者完全分離兩者完全分離治治 療療 (三三)藥療：藥療： 3. 肝酶誘導(dǎo)劑肝

14、酶誘導(dǎo)劑: 苯巴比妥苯巴比妥,尼可剎米尼可剎米(可拉明可拉明) 4. 靜脈免疫球蛋白靜脈免疫球蛋白(IVIG):封閉單核吞噬細(xì)胞封閉單核吞噬細(xì)胞Fc受體受體 5. 錫錫-原卟啉：原卟啉：血紅素加氧酶抑制劑血紅素加氧酶抑制劑 6. 減少腸肝循環(huán)：減少腸肝循環(huán)：活性炭，思密達(dá)，腸道微生態(tài)藥活性炭，思密達(dá)，腸道微生態(tài)藥治治 療療 (四四)避免應(yīng)用以下藥物：避免應(yīng)用以下藥物： 磺胺異惡唑（磺胺異惡唑（SIZ），頭孢三嗪，拉氧頭孢，氨芐青），頭孢三嗪，拉氧頭孢，氨芐青 霉素，氨茶堿，維生素霉素，氨茶堿，維生素K3，K4（五）糾正不利因素：（五）糾正不利因素： 1.1.饑餓：葡萄糖不足饑餓：葡萄糖不足葡萄

15、糖醛酸葡萄糖醛酸 膽紅素結(jié)合膽紅素結(jié)合 早開奶早開奶 2.2.缺氧：缺氧：BBBBBB通透性通透性防止窒息、缺氧防止窒息、缺氧 3.3.便秘：便秘：1g1g胎便含胎便含25mg25mg膽紅素膽紅素 4.4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度失水：血液濃縮，膽紅素濃度 5. 5.體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞治治 療療 (一一)生后應(yīng)進(jìn)行高危因素評估：生后應(yīng)進(jìn)行高危因素評估：出生后出生后24 h24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸內(nèi)出現(xiàn)黃疸合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血( (如如G6PDG6PD缺陷缺陷) )胎齡胎齡3737周以下的早產(chǎn)兒周以下的早產(chǎn)兒頭顱血腫或明顯淤斑頭顱血腫或明顯淤斑單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多等。單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過多等。嚴(yán)重高膽紅素血癥的預(yù)防嚴(yán)重高膽紅素血癥的預(yù)防 (二二)出院后隨訪出院后隨