糖尿病指南匯總稿20100611(last)

1、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010草案） 前言制定糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010）的方法學(xué)一、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的循證基礎(chǔ)1. MNT的目標2. 推薦意見3. 證據(jù)二、糖尿病營養(yǎng)素的推薦1. 能量2. 蛋白質(zhì)3. 脂肪4. 碳水化合物5. 膳食纖維6. 無機鹽與微量元素7. 維生素8. 植物化合物9. 甜味劑10. 膳食結(jié)構(gòu)三、糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療1. 糖尿病腎病及透析 2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 3. 糖尿病合并肝功能損害4. 糖尿病合并高血壓5. 糖尿病合并神經(jīng)病變6. 糖尿病合并脂代謝紊亂7. 糖尿病合并高尿酸血癥8. 糖尿病合并肥胖者9. 應(yīng)激性高血糖四、特殊狀態(tài)下的營養(yǎng)治療1. 兒

2、童糖尿病2. 妊娠期糖尿病3. 老年糖尿病4. 糖尿病前期5. 糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持五、營養(yǎng)治療的執(zhí)行與貫徹1. 營養(yǎng)教育2. 糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療管理表1-1. 主要縮略語-漢語對照表縮略語英文全稱中文ADAAmerican Diabetes Association美國糖尿病學(xué)會AOACAssociation of Analytical Communities美國化學(xué)家分析學(xué)會BCAAbranch-chain amino acids支鏈氨基酸BCMIbody cell mass index體細胞指數(shù)BMIbody mass index體質(zhì)指數(shù)CKDchronic kidney diseas

3、e慢性腎臟病CVDcardiovascular disease慢性血管病DHAC22:6n-3, docosahexaenoic acid二十二碳六烯酸DRIsdietary reference intakes膳食推薦攝入量DPNdiabetic peripheral neuropathy糖尿病周圍神經(jīng)病變EPAC20:5n-5,eicosapentaenoic acid二十碳五烯酸ESLDend stage liver disease終末期肝病FDAFood and Drug Administration美國食品藥品檢驗局GDMgestational diabetes mellitus妊娠期

4、糖尿病GIglycemic index血糖指數(shù)GLglycemic load血糖負荷GSHPxgluthatione peroxidase谷胱甘肽過氧化酶HbA1Cglycosylated hemoglobin糖化血紅蛋白HDL-Chigh density lipoprotein cholesterol高密度脂蛋白膽固醇IBWideal body weight理想體重IFGimpaired fasting glucose空腹血糖受損IGTimpaired glucose tolerance糖耐量受損LDL-Clow density lipoprotein cholesterol低密度脂蛋白膽固

5、醇MNTmedical nutrition therapy醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療MUFAmonounsatured fatty acids單不飽和脂肪酸NAFLDnonalcoholic fatty liver disease非酒精性肝脂肪病NRSnutritional risk screening營養(yǎng)風險篩查OCEBMOxford Evidence-based Medicine牛津分類OGTToral glucose tolerance test口服糖耐量實驗PD-CAASprotein digestibility corrected amino acid score經(jīng)蛋白質(zhì)消化率校正的氨基酸評分PU

6、FApolyunsaturated fatty acids多不飽和脂肪酸RCTrandomized controlled trial隨機對照試驗SGAsubject global assessment主觀全面評定（法）SODsuperoxide dismutase超氧化物歧化酶TCtotal cholesterol總膽固醇USDAUnited States Department of Agriculture 美國農(nóng)業(yè)部VLDL-Cvery low density lipoprotein cholesterol極低密度脂蛋膽固醇WHOWorld Health Organization世界衛(wèi)生組織

7、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010草案）前 言近幾十年中，全球糖尿病患者的人數(shù)以驚人的速度迅速增長。2007年全球約2.46億人患有糖尿病1，預(yù)計到2030年，糖尿病患者將增長到3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國家2。 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于2007-2008年對中國14個省市自治區(qū)的48,431名20歲以上人群進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%，估計中國受糖尿病影響人群逾億，目前已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題3。 糖尿病營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措施4。1971年美國糖尿病學(xué)會（A

8、DA）首次頒布了 “糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則”5，1994年ADA又率先提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy, MNT）的概念，旨在更好地闡明營養(yǎng)治療重要性及工作流程6。進入21世紀，2002年ADA首次提出“基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標準”7，并制定出證據(jù)分級標準，此后每2年更新一次。2006年ADA強調(diào)，糖尿病患者應(yīng)接受注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下的個性化營養(yǎng)治療，以達到理想的治療目標8。2010年ADA強調(diào)由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費并改善糖尿病臨床結(jié)局，相關(guān)保險公司或其他醫(yī)療保障應(yīng)該支付MNT的費用9。鑒于中國至今尚無糖尿病營養(yǎng)治療的指南或?qū)＜夜沧R，由國內(nèi)糖尿病和臨

9、床營養(yǎng)領(lǐng)域的權(quán)威專家根據(jù)近年來糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及科學(xué)研究進展，結(jié)合中國糖尿病的流行病學(xué)特點和營養(yǎng)現(xiàn)狀，共同起草了首個糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南。本指南涉及糖尿病營養(yǎng)預(yù)防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)等諸多領(lǐng)域，堅持重點突出、簡明扼要、科學(xué)性與實踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。不僅適用于各級醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對于糖尿病患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導(dǎo)意義。我們衷心地希望<<糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010）>>能有效指導(dǎo)糖尿病患者規(guī)范、持久地營養(yǎng)治療，成為提高糖尿病患者生存質(zhì)量、降低糖尿病及其并發(fā)癥負擔的有力保

10、證，進一步提高糖尿病患者的整體健康水平，從而有效提高中國糖尿病治療的達標率。參考文獻 ：1. /news/american-diabetes-association-recognizes-world-diabetes-day-american-diabetes-association-suppo2. /leading-ngos-call-international-action-combat-epidemic-non-communicable-diseases3. Yang W, Lu J, Weng J,

11、 et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.4. 中國糖尿病防治指南. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004.5. American Diabetes Association. American Diabetes Association Special Report: Principles of nutrition and dietary recommendations for patients with diabetes mellitus. Diab

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13、betes Care 2002;25(Suppl. 1): S33-S49.8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2006. Diabetes Care 2006;29(suppl 1):s4-s42.9. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33( Suppl 1 ):s11-s61.制定2010年糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南的方法學(xué)我們參照世

14、界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）WHO指南編寫指南和AGREE協(xié)作網(wǎng)（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）發(fā)展的臨床指南編寫方法學(xué)原則，結(jié)合中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的現(xiàn)況，首先建立指南制定的方法學(xué)原則。在AGREE協(xié)作網(wǎng)對全球18個臨床指南項目質(zhì)量評價所得到的方法學(xué)結(jié)果基礎(chǔ)上，最終確立方法學(xué)細節(jié)。并成立2010年糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（以下簡稱“指南”）撰寫支持小組，負責提供“指南”草案。（一）文獻檢索策略經(jīng)支持小組討論決定：1. 檢索文獻為近15年發(fā)表文獻。2. 二級數(shù)據(jù)庫為4個：Guideli

15、ne Clearing House、Cochrane Library、Sum Search ; 一級數(shù)據(jù)庫4個：Medline、EMBASE、SCI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。3. 統(tǒng)一的推薦分級. 以牛津分類（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）為基礎(chǔ)的A、B、C、D四級分類。表1-2 證據(jù)檢索數(shù)據(jù)庫和關(guān)鍵詞檢索時限從1995年1月1日到2010年1月1日語言英語、漢語數(shù)據(jù)庫二級文獻數(shù)據(jù)庫: Guideline ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch 一級文獻數(shù)據(jù)庫: Medline、EMBASE、SCI、中國生

16、物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫篩選項目人 類文獻出版類型有效性：指南、Meta-分析、系統(tǒng)評價、隨機對照研究、觀察研究、病例報告、共識意見安全性：指南、Meta-分析、系統(tǒng)評價、隨機對照研究、不良反應(yīng)報告、共識意見主要檢索詞Medical Nutrition Therapy、Parenteral nutrition、enteral nutrition、Diabetes、營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、糖尿病等各專題內(nèi)容結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域進一步確定檢索詞 （二）證據(jù)級別與推薦意見分級標準2010年版“指南”制訂工作啟動伊始，支持小組即對推薦意見分級作了充分的研討與論證發(fā)現(xiàn)牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre

17、for Evidence-based Medicine, OCEBM）分級系統(tǒng)在操作的可重復(fù)性、清晰性等方面有優(yōu)勢。與歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（ESPEN）所采用的SIGN分級相比較，OCEBM分級所包括的證據(jù)類型更完全，在易用性相似的條件下，更準確。綜上，結(jié)合OCEBM分級系統(tǒng)，對照GRADE工作組發(fā)展的“推薦意見分級系統(tǒng)評價標準”原則，最終確立了本版指南的推薦意見分級標準。表1-3 牛津推薦意見分級（OCEBM）推薦意見證據(jù)級別描述A1a基于RCTs的SR (有同質(zhì)性)1b單個RCT研究1c“全或無”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活。 或者在有治療以前一些患者死亡，有

18、治療以后無患者死亡）B2a基于隊列研究的SR (有同質(zhì)性)2b單個隊列研究 (包括低質(zhì)量 RCT； 如（<80% 隨訪）3a基于病例對照研究的SR (有同質(zhì)性)3b單個病例對照研究C4病例報道 (低質(zhì)量隊列研究)D5專家意見或評論本“指南”的結(jié)構(gòu)按照“推薦意見”、“背景”、“證據(jù)”的結(jié)構(gòu)進行編撰。推薦意見部分，總結(jié)納入證據(jù)，列出主要推薦意見，每條意見后標明推薦等級。背景部分包括該章節(jié)有關(guān)內(nèi)容基本概念、研究和臨床實踐歷史簡述。證據(jù)部分對檢索文獻進行描述和評價。有條件時對同類型研究進行Meta-分析。根據(jù)證據(jù)級別，結(jié)合支持小組專家的判斷形成共識后，最終給出相應(yīng)推薦意見。（三）“指南”（草案）

19、的形成過程“指南”嚴格按照以上方法學(xué)進行編撰工作，通過系統(tǒng)的文獻檢索，收集支持證據(jù)（檢索數(shù)據(jù)庫見表1-2）。 按照表1-3評價證據(jù)質(zhì)量和推薦意見分級。分級系統(tǒng)基于證據(jù)力度，結(jié)合研究設(shè)計、質(zhì)量以及臨床一致性和實用性的評估，把證據(jù)等級轉(zhuǎn)化成推薦意見分級。最高等級（A）的推薦至少有一項隨機對照研究。最低等級（D）的推薦以專家觀點為基礎(chǔ)，包括無研究證據(jù)的共識意見。不同推薦意見分級的內(nèi)容，都盡可能將證據(jù)與專家討論共識相結(jié)合，通過支持小組“循證共識會議”解決分歧（對于沒有證據(jù)但是需要給予專家意見的內(nèi)容進行羅列，以備專家形成討論后的共識）。流程圖系統(tǒng)檢索文獻對證據(jù)進行評估和分級證據(jù)數(shù)量證據(jù)的級別證據(jù)的一致性

20、有條件時進行Meta-分析推薦意見分級（依據(jù)OCEBM標準）編寫組通過會議達成共識編寫委員會的組織 利益沖突聲明以上參加人員均聲明：未與任何利益相關(guān)公司簽訂顧問或咨詢合同。未持有任何利益相關(guān)公司的股票。未持有任何與本指南涉及領(lǐng)域的專利。資金來源中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會提供“指南”研究經(jīng)費。包括：翻譯、網(wǎng)絡(luò)通訊、支持小組的辦公、部分參加會議交流人員的交通費用。所有參與指南編寫的人員均基于志愿工作，不在此項工作中領(lǐng)取現(xiàn)金或任何其他形式的報酬。“指南”（2010版）的產(chǎn)生為確保每位編寫成員都能充分、平等地表達個人觀點，同時能有效完成最終文本，指南最終文本的確定遵循多數(shù)決

21、定原則。為確保此原則的實施，由支持小組參考羅伯特議事規(guī)則（Robert Rules of Order）完成對指南進行表決的“議事規(guī)則”。表決指南草案的會議由主委、指南編寫委員會成員、支持小組成員以及二級醫(yī)院代表組成。法定人數(shù)為超過應(yīng)到人數(shù)的1/2，同意票超過半數(shù)（棄權(quán)票不記入投票人數(shù)）投票人數(shù)為通過，表決通過后的草案即為本次指南的最終文本。“指南”的出版與發(fā)行 經(jīng)由上述程序定稿后的指南可以以單行本的方式發(fā)行，也將在中國糖尿病雜志等公開發(fā)行的報紙、刊物中發(fā)表。“指南”的定期更新和普及教育工作出版后的每一年，支持小組的審核人員將對該指南的每一章節(jié)進行有效性的再評估，使之適于新的科學(xué)證據(jù)。同時做普及

22、教育工作。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的原則，“指南”每兩年更新一次，一年審議和后效評估一次。兩年之內(nèi)如指南相關(guān)領(lǐng)域中若出現(xiàn)大量新證據(jù)，有改變原有結(jié)論的可能，則編寫委員會將隨時對“指南”進行修正和提前進行更新工作。一、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的循證基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutritional therapy, MNT）對預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病、預(yù)防或至少延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。同時MNT也是糖尿病自我教育中一個不可或缺的部分, MNT應(yīng)該貫穿于糖尿病預(yù)防的所有階段。本指南探究了糖尿病MNT近15年的循證依據(jù)和干預(yù)模式，并參照世界衛(wèi)生組織（World Heal

23、th Organization, WHO）WHO指南編寫指南和AGREE協(xié)作網(wǎng)（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）發(fā)展的臨床指南編寫方法學(xué)原則，結(jié)合中國糖尿病營養(yǎng)治療共識實踐現(xiàn)況，建立指南制定的方法學(xué)原則。在AGREE協(xié)作網(wǎng)對全球18個臨床指南項目質(zhì)量評價所得到的方法學(xué)結(jié)果基礎(chǔ)上，最終確立方法學(xué)細節(jié)。參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）分級系統(tǒng)對美國糖尿病學(xué)會制定的證據(jù)分級體系中可用的證據(jù)級別進行分級。 本指南的制定，旨在為醫(yī)務(wù)工作者和糖尿病患者提供當前

24、階段最佳的營養(yǎng)干預(yù)方法。利用現(xiàn)有最佳證據(jù)，同時考慮治療目標、治療策略以及患者本人意愿，使患者得以轉(zhuǎn)變營養(yǎng)生活方式，以最終實現(xiàn)長期臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的改善。為實現(xiàn)上述目標，建議在提供MNT的綜合治療小組中，應(yīng)由一位熟悉MNT且具備豐富營養(yǎng)治療知識和經(jīng)驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時小組成員（包括內(nèi)分泌科醫(yī)生和護士），都應(yīng)該熟知MNT內(nèi)容并支持MNT的貫徹實施。MNT的目標MNT的目標是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進一步提高其生活質(zhì)量。具體目標為：1. 糾正代謝紊亂 通過平衡飲食與合理營養(yǎng)

25、，以控制血糖、血脂、補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營養(yǎng)素缺乏。2. 減輕胰島細胞負荷 糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可使胰島細胞得到休息，不增加更多負擔，以恢復(fù)部分功能。3. 降低餐后高血糖 合理進食富含膳食纖維食物，降低餐后高血糖。4. 防治并發(fā)癥 個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，可提供適當、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。5. 提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平。6. 對于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿足其在特定時期的營養(yǎng)需求。7. 對于無法經(jīng)口進食或進食不足超過7天的高血糖患者（包含應(yīng)激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必

26、要時通過合理的腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局。推薦意見：推薦意見推薦級別證據(jù)1. 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳。A多中心RCT及隊列研究2. MNT可節(jié)約醫(yī)療費用、改善臨床結(jié)局。建議納入相關(guān)醫(yī)療保險報銷范圍。BD指南推薦專家意見3. 對于2型糖尿病高危人群，強調(diào)生活方式的改變，包括：適度減輕體重（7%）和規(guī)律、適度的體力活動（每周150分鐘）、合理飲食控制。 ARCT研究4. 制定MNT方案時，應(yīng)考慮患者的具體需求、是否愿意改變及做出改變的能力。D專家意見證據(jù)：MNT是糖尿病預(yù)防、治療和自我管理、教育的一個

27、重要的組成部分。營養(yǎng)治療是健康生活方式的重要組成部分。ADA自2006年起就從全方位描述營養(yǎng)治療在預(yù)防糖尿病以及控制糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的重要作用，并于2008年進行更新1。MNT的實施需要一個由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師以及患者組成的經(jīng)驗豐富的團隊（小組）來完成，對糖尿病治療有豐富經(jīng)驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)該在MNT治療小組中擔當重任，除了各種形式的營養(yǎng)治療（包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、治療膳食）等，糖尿病教育也是其重要的工作之一2。隨機對照研究/隊列研究均提示2型糖尿病患者短期堅持MNT, HbA1C在治療3-6個月后出現(xiàn)顯著下降（0.25%-2.9%)。1型糖尿病患者的HbA1C降低約1%，具

28、體下降幅度取決于糖尿病的病程3-5。多中心隨機對照研究顯示，如果有專職營養(yǎng)（醫(yī)）師提供每年4-12次的隨訪觀察，則12個月甚至更長時間的HbA1C均能夠顯著性改善6-9。Meta-分析結(jié)果表明，非糖尿病患者通過MNT能夠降低LDL-C 15-25mg/dl10或降幅達16%11，同時，生活方式調(diào)整有助于降低體重及降低血壓12、13。除能有效改善患者的臨床結(jié)局外，MNT還有助于糖尿病患者以健康的方式繼續(xù)享受他們喜愛的食物。如果需要應(yīng)用藥物降低血糖，則應(yīng)當根據(jù)飲食和運動習(xí)慣調(diào)整用藥時間和劑量。但是，MNT的不利之處可能包括口感差、選食欠靈活以及由于代謝應(yīng)激或者臨床治療變化導(dǎo)致的飲食內(nèi)容變化、腸外腸

29、內(nèi)營養(yǎng)等，均可能影響MNT的效果14-17。建立以營養(yǎng)（醫(yī)）師為主體的多層面人員構(gòu)建的健康管理團隊，以確保營養(yǎng)治療計劃的實施并長期隨訪管理、患者教育，最終達到控制血糖、改善整體健康的目標。參考文獻：1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33( suppl 1):s23-s28.2. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for

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40、hydrates: an effective behavioral change for glycemic control and weight management in patients with type 1 and 2 diabetes. Diabetes Educ. 2006;32(1):78-88.二、糖尿病營養(yǎng)素的推薦1. 能 量推薦意見:推薦意見推薦級別證據(jù)1. 對于所有患有糖尿病或有罹患糖尿病風險的超重個體，應(yīng)建議減輕體重ARCT研究、指南推薦2. 在超重和肥胖的胰島素抵抗的個體中，適當?shù)臏p輕體重可以改善胰島素抵抗ARCT研究、Meta-分析3. 低碳水化合物或低脂肪的限制能

41、量的飲食在短期內(nèi)（1年內(nèi)）可有效減輕體重BRCT4. 就減重效果而言，限制能量攝入較營養(yǎng)素比例更關(guān)鍵BRCT、Meta-分析5. 低碳水化合物飲食患者，應(yīng)當監(jiān)測血脂、腎功能、蛋白質(zhì)攝入情況(對于伴有腎病的個體)，必要時調(diào)整降糖措施D專家意見6. 個體化的飲食計劃應(yīng)該包括食物選擇的優(yōu)化，符合中國居民膳食推薦攝入量（DRIs），以獲得各種營養(yǎng)素合理攝入D專家意見7. 不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（<800kcal/d）治療D指南推薦、專家意見背景： 能量控制對于糖尿病乃至預(yù)防糖尿病相關(guān)風險均至關(guān)重要。一方面要求符合中國居民膳食推薦攝入量，滿足營養(yǎng)需求，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生1；另一方面需

42、要控制相應(yīng)的能量攝入，以期達到良好的體重以及代謝控制。能量攝入的標準，在成人以能夠達到理想體重為標準；兒童青少年則保持正常生長發(fā)育為標準；妊娠期糖尿病則需要同時保證胎兒與母體的營養(yǎng)需求。最理想的能量需要量測定為間接能量測定法，即結(jié)合患者的活動強度、疾病應(yīng)激狀況確定每日能量需要量2-5。但由于間接能量測定法受儀器、環(huán)境等因素的限制，也可以采用多元回歸的經(jīng)驗公式進行估計，或者采用通用系數(shù)方法，每人按照25-30kcal/kg IBW/d計算基本能量攝入推薦，再根據(jù)患者的身高、性別、年齡、活動度、應(yīng)激狀況調(diào)整為個體化能量標準6-8。 由于近60%的糖尿病患者屬于超重或肥胖，因此其能量推薦標準需要考慮

43、能量平衡代償和減肥等因素9-11。 短期研究表明，2型糖尿病患者適度減肥可減輕胰島素抵抗，改善血糖和血脂狀況，降低血壓12。長期研究(52周)表明，2型糖尿病患者藥物減肥法，可適度減輕體重，降低HbA1C水平。運動不但具有減肥效果，還可改善胰島素敏感性、降糖及長期維持減肥效果等功能13,15。但是，大多數(shù)人不能長期堅持減肥計劃，這與中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)能量攝入和消耗方面發(fā)揮重要作用有關(guān)。運動結(jié)合飲食生活方式調(diào)整，有更好的減肥效果14。極低能量飲食(800kcal/d)，可迅速減輕2型糖尿病患者體重、改善血糖和血脂狀況。但終止后體重反彈。因此，極低能量飲食不適宜用于長期治療2型糖尿病，應(yīng)當考慮結(jié)合

44、其他生活方式干預(yù)措施16，17。參考文獻：1. 蔡美琴,沈秀華,王少墨.糖尿病患者的營養(yǎng)狀況及影響血糖控制的非藥物因素分析. 衛(wèi)生研究 2002;31(suppl):38-40.2. Iff S, Leuenberger M, Rösch S. Meeting the nutritional requirements of hospitalized patients: an interdisciplinary approach to hospital catering. Clin Nutr. 2008;27(6):800-5.3. Astrup A, Rössner S,

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48、of diabetes-specific enteral formulas. Diabetes Educ. 2009;35(4):631-40.8. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2008;31(suppl 1):S61-79.9. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat

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53、d insulin sensitivity after lifestyle intervention are related to changes in serum fatty acid profile and desaturase activities: the SLIM study. Diabetologia. 2006;49(10):2392-401.16. Mayer-Davis EJ, Nichols M, Liese AD. Dietary intake among youth with diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth Stud

54、y. J Am Diet Assoc. 2006;106(5):689-97.17. Sargrad KR, Homko C, Mozzoli M. Effect of high protein vs high carbohydrate intake on insulin sensitivity, body weight, hemoglobin A1c, and blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Diet Assoc. 2005;105(4):573-80.2. 蛋白質(zhì)推薦意見：推薦意見推薦級別證據(jù)1.

55、 對于患有糖尿病且腎功能正常的個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量（供能比為15%-20%）D專家意見2. 2型糖尿病患者中，攝入的蛋白質(zhì)不易引起血糖升高但可增加胰島素反應(yīng)。蛋白質(zhì)不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖B指南推薦3. 目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質(zhì)攝入>20%能量對糖尿病管理及其并發(fā)癥的長期影響目前尚不清楚D專家意見4. 在控制糖尿病血脂相關(guān)指標方面，植物蛋白質(zhì)較動物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢B小樣本RCT5. 乳清蛋白有助于降低超重者的體重和餐后糖負荷，降低肥胖相關(guān)性疾病發(fā)生的風險BRCT背景：根據(jù)膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量范圍為占能量攝入10%

56、-35%1，2。而美國和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量是能量攝入的15%，美國推薦成年人優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量為0.8g/kg/d，約占能量的10%左右3。優(yōu)質(zhì)蛋白來源的定義是，PD-CAAS（經(jīng)蛋白質(zhì)消化率校正的氨基酸評分）評分高且能夠提供9種必需氨基酸，例如，肉類、禽類、魚類，蛋、牛奶、奶酪和大豆。不屬于優(yōu)質(zhì)蛋白的食物來源包括：谷物類、堅果和蔬菜、水果。證據(jù)： 糖尿病患者的飲食蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中開展的大量研究表明，食物蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生途徑生成的葡萄糖并不會影響血糖水平，但的確會導(dǎo)致血清胰島素反應(yīng)性升高1，4。在糖尿病患者中開展的小規(guī)模

57、、短期研究顯示，蛋白質(zhì)含量>20%總能量的飲食可降低血糖和胰島素濃度，降低食欲，增加飽腹感5-7。不過，目前尚無充分研究高蛋白飲食對能量攝入、飽腹感、體重的長期調(diào)節(jié)的影響，以及個體長期遵循此類飲食的能力。蛋白質(zhì)的不同來源對血糖的影響不大，但是植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白質(zhì)對于血脂的控制較動物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢8，9。研究發(fā)現(xiàn)，乳清蛋白具有降低超重者餐后糖負荷的作用10，可有效減少肥胖相關(guān)性疾病發(fā)生的風險11。參考文獻：1. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and preven