session危重病的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)用教案

1、目的目的(md) 明確早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 回顧早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)(yush) 解釋如何進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)/共20頁(yè)第一頁(yè)，共21頁(yè)。定義定義(dngy)早期早期(zoq)(zoq)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): :住院或創(chuàng)傷后住院或創(chuàng)傷后24-4824-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259 第2頁(yè)/共20頁(yè)第二頁(yè)，共21頁(yè)。早期早期(zoq)腸道喂養(yǎng)：目的腸道喂養(yǎng)：目的 保持腸粘膜的完整性 正常的微絨毛 高度及數(shù)量(shling) 正常的腸道屏障 腸粘膜免疫力第3頁(yè)/共20頁(yè)第三頁(yè)，共21頁(yè)。早期腸道喂養(yǎng)早期腸道喂養(yǎng)(wi

2、yng): 理由理由 提供代謝(dixi)應(yīng)激時(shí)所需營(yíng)養(yǎng)素維持胃腸道的完整性與腸外營(yíng)養(yǎng)相比死亡率降低與腸外營(yíng)養(yǎng)相比費(fèi)用較低第4頁(yè)/共20頁(yè)第四頁(yè)，共21頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. vs.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ( (薈萃薈萃(hucu)(hucu)一項(xiàng)分析一項(xiàng)分析) )Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少(jinsho)術(shù)后膿毒性并發(fā)癥8個(gè)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)康模罕容^腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果研究小組相匹配等氮攝入第5頁(yè)/共20頁(yè)第五頁(yè)，共21頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. vs.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (

3、(薈萃薈萃(hucu)(hucu)一項(xiàng)分析一項(xiàng)分析) )腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療減少術(shù)后膿毒性并發(fā)癥治療減少術(shù)后膿毒性并發(fā)癥Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 總膿毒性(d xn)并發(fā)癥肺炎 其它 導(dǎo)管膿毒癥 腹腔內(nèi)膿腫 菌血癥患者百分率患者百分率010203040腸外腸內(nèi)第6頁(yè)/共20頁(yè)第六頁(yè)，共21頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vsvs腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)( (薈萃薈萃(hucu)(hucu)一項(xiàng)分析一項(xiàng)分析) )結(jié)論結(jié)論較少的膿毒性并發(fā)癥較少的膿毒性并發(fā)癥: : 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：18%18% 腸外營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)：35%35%術(shù)后立

4、即術(shù)后立即(lj)(lj)給予早期營(yíng)養(yǎng)治療是合理的，能夠降低膿毒性并發(fā)癥的發(fā)病率給予早期營(yíng)養(yǎng)治療是合理的，能夠降低膿毒性并發(fā)癥的發(fā)病率Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183第7頁(yè)/共20頁(yè)第七頁(yè)，共21頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng) vs (yngyng) vs 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng) 患者(hunzh)百分率 肺炎 腹腔內(nèi)膿腫(nngzhng) 導(dǎo)管膿毒癥Kudsk KA, et al. Ann Surg 1992;215:503-513膿毒癥發(fā)病率膿毒癥發(fā)病率05101520253035ENTNPT05101520

5、2530051015202530ENPN第8頁(yè)/共20頁(yè)第八頁(yè)，共21頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)喂養(yǎng)有助于維持(wich):腸道形態(tài)和功能免疫功能氮儲(chǔ)留優(yōu)點(diǎn):醫(yī)源性并發(fā)癥較少保持免疫反應(yīng)減少膿毒癥發(fā)病率 費(fèi)用較低第9頁(yè)/共20頁(yè)第九頁(yè)，共21頁(yè)。早期早期(zoq)腸內(nèi)喂養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng) 方式 用泵低速輸注部位 近端空腸時(shí)間 術(shù)后24-48小時(shí)之間血流動(dòng)力(dngl) 學(xué)穩(wěn)定患者 組成 特殊營(yíng)養(yǎng)素，包括谷氨酰胺， 精氨酸及經(jīng)水解的蛋白質(zhì)（可 能提供額外的幫助）第10頁(yè)/共20頁(yè)第十頁(yè)，共21頁(yè)。動(dòng)物試驗(yàn)早期動(dòng)物試驗(yàn)早期(zoq)(zoq)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低靜息腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低靜息

6、狀態(tài)代謝耗能量狀態(tài)代謝耗能量 (RME) (RME) RME 增加(zngji)百分率動(dòng)物動(dòng)物(dngw)研究研究Mochizuki H, et al. Ann Surg 1984;200:297-310Day 2 Day 60102030405060Grupo con nutricin temprana175 kcal/Kg/da, 2 hr-14 dasNutricin retardada, grupoI 175 kcal/Kg/ da, 3-14 dasNutricin retardada, grupoII 200 kcal/Kg/da, 3-14 dasDay 6Day 9Day 13

7、01020304050600102030405060早期喂養(yǎng)組 175k cal/day,2hr-14days延遲喂養(yǎng)組 175k cal/day,3-14days延遲喂養(yǎng)組 200k cal/day,3-14days第11頁(yè)/共20頁(yè)第十一頁(yè)，共21頁(yè)。燒傷病人極早期燒傷病人極早期(zoq)(zoq)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)果結(jié)果 尿兒茶酚胺類尿兒茶酚胺類 血漿胰高血糖素血漿胰高血糖素 血漿胰島素血漿胰島素正氮平衡提前正氮平衡提前臨床意義臨床意義早期早期(zoq)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低分解代謝反應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低分解代謝反應(yīng)Chiarelli A, et al. Am J Clin Nutr 1990;51

8、:1035-1039 第12頁(yè)/共20頁(yè)第十二頁(yè)，共21頁(yè)。早期腸鳴音不是早期腸鳴音不是(b shi)進(jìn)食的指證進(jìn)食的指證 胃 24h小腸(xiochng)4-8h結(jié)腸(jichng) 3-5dAdapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785第13頁(yè)/共20頁(yè)第十三頁(yè)，共21頁(yè)。ICU ICU 喂養(yǎng)耐受喂養(yǎng)耐受(nai shu)(nai shu)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)停用標(biāo)準(zhǔn)停用標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)心臟指數(shù)2L/min/m22L/min/m2交感神經(jīng)刺激素作用下，動(dòng)脈血交感神經(jīng)刺激素作用下，動(dòng)脈血70mmHg 60%,(nngd)60%,

9、呼氣末正壓呼氣末正壓5cm 5cm 時(shí)，氧飽和度時(shí)，氧飽和度95%95%Rombeau JL. Enteral nutrition in critical illness. In: Enteral Nutrition. Chapman and Hall; 1994 第14頁(yè)/共20頁(yè)第十四頁(yè)，共21頁(yè)。早期早期(zoq)營(yíng)養(yǎng)與胃腸道擇期手術(shù)營(yíng)養(yǎng)與胃腸道擇期手術(shù)方法： 對(duì)11項(xiàng)研究（837位病人）進(jìn)行meta分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)）)vs. 禁食和擇期手術(shù)有空腸營(yíng)養(yǎng)或/和經(jīng)口營(yíng)養(yǎng) 結(jié)果:減少: - 感染率 (p0.05) - 住院(zh yun)時(shí)間 (p0.05) - 吻合口瘺 -

10、 傷口感染，肺炎，腹腔膿腫 - 死亡率早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘔吐風(fēng)險(xiǎn)增加 (p0.05)結(jié)論: 禁食對(duì)胃腸道擇期手術(shù)無優(yōu)勢(shì)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有益Lewis SJ, et al. BMJ 2001;323:773-776第15頁(yè)/共20頁(yè)第十五頁(yè)，共21頁(yè)。免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)(fnyng)與營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng) 刺激刺激(cj)抑制抑制(yzh)第16頁(yè)/共20頁(yè)第十六頁(yè)，共21頁(yè)。免疫炎癥反應(yīng)免疫炎癥反應(yīng)(fnyng)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素刺激(cj)免疫精氨酸RNAFe谷氨酰胺能量支持谷氨酰胺抗炎二十碳五烯酸 （EPA） -亞麻酸 （GLA） 抗氧化劑抗氧化劑Vit. E, A, C硒?；撬岬?7頁(yè)/共20頁(yè)第十七頁(yè)，共21頁(yè)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的潛在優(yōu)勢(shì)的潛在優(yōu)勢(shì)保護(hù)腸粘膜質(zhì)量維持(wich)腸道屏障粘膜免疫性降低高代謝反應(yīng)第18頁(yè)/共20頁(yè)第十八頁(yè)，共21頁(yè)?？偨Y(jié)總結(jié)(zngji)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可于院或創(chuàng)傷后24-48小時(shí)內(nèi)開始(kish)。改善臨床結(jié)果需要通過輸注泵，經(jīng)置于近端空腸以遠(yuǎn)的導(dǎo)管持續(xù)輸注第19頁(yè)/共20頁(yè)第十九頁(yè)，共21頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第20頁(yè)/共20頁(yè)第二十頁(yè)，共21頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)目的。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后膿毒性并發(fā)癥。目的：比較腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。早期腸