川崎病的護(hù)理查房

1、概概 念念 川崎病是一種以全身中小動脈炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰川崎病是一種以全身中小動脈炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰幼兒中較多見，幼兒中較多見，80%在在5歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 臨床癥狀至少要滿足以下臨床癥狀至少要滿足以下5條才能成立：條才能成立： A、不明原因的發(fā)熱，持續(xù)、不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久天或更久 B、雙側(cè)眼結(jié)膜充血、雙側(cè)眼結(jié)膜充血 C、口腔及咽部黏膜彌漫性充血，唇發(fā)紅及皺裂，楊梅舌、口腔及咽部黏膜彌漫性充血，唇發(fā)紅及皺裂，楊梅舌 D、發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，以及恢復(fù)期指趾端膜

2、狀脫皮、發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，以及恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮 E、軀干部多形性紅斑，但無水泡及結(jié)痂、軀干部多形性紅斑，但無水泡及結(jié)痂 F、頸淋巴結(jié)呈非化膿性腫大、頸淋巴結(jié)呈非化膿性腫大發(fā)發(fā) 病病 過過 程程川崎病病程可分為川崎病病程可分為4期：期： 期：為急性發(fā)熱期，時間期：為急性發(fā)熱期，時間1-11天，主要癥狀于發(fā)熱后陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。天，主要癥狀于發(fā)熱后陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴(yán)重心肌炎。 期：為亞急性期，時間期：為亞急性期，時間11-21天，多數(shù)體溫降至正常，指（趾）端出現(xiàn)膜狀脫皮及血小板增多，重癥病天，多數(shù)體溫降至正常，指（趾）端出現(xiàn)膜狀脫皮及血小板增多，重癥病例仍可發(fā)熱，發(fā)生冠狀動

3、脈瘤，可致心肌梗死、動脈瘤破裂。例仍可發(fā)熱，發(fā)生冠狀動脈瘤，可致心肌梗死、動脈瘤破裂。 期：為恢復(fù)期，時間期：為恢復(fù)期，時間21-60天，臨床表現(xiàn)消退，如無明顯冠狀動脈病變可慢慢恢復(fù)，如有冠狀動脈瘤，天，臨床表現(xiàn)消退，如無明顯冠狀動脈病變可慢慢恢復(fù)，如有冠狀動脈瘤，可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗死或缺血性心臟病。可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗死或缺血性心臟病。 期：為慢性期，少數(shù)冠狀動脈瘤患兒可進(jìn)入此期，可遷延數(shù)年，可發(fā)生心絞痛、心功能不全、缺血性心期：為慢性期，少數(shù)冠狀動脈瘤患兒可進(jìn)入此期，可遷延數(shù)年，可發(fā)生心絞痛、心功能不全、缺血性心臟病和心肌梗死，有可能危及生命。臟病和心肌梗死，有可能危及生命。病病

4、 例例 資資 料料v患兒，男，患兒，男，3歲歲5個月，因反復(fù)發(fā)熱個月，因反復(fù)發(fā)熱4天入院。入院體查：天入院。入院體查：T：38，精神一般，手足可見少許陳舊，精神一般，手足可見少許陳舊性皮疹，雙頜下可觸及花生米樣大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度好，無觸痛，雙眼結(jié)膜充血，無異性皮疹，雙頜下可觸及花生米樣大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度好，無觸痛，雙眼結(jié)膜充血，無異常分泌物，口唇皺裂、紅，咽充血，雙扁桃體常分泌物，口唇皺裂、紅，咽充血，雙扁桃體度腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，四肢無硬性水度腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，四肢無硬性水腫個，無脫皮，肛周皮膚無潮紅、脫皮；外院查血常規(guī)：腫個，無脫皮，肛周皮膚無潮紅

5、、脫皮；外院查血常規(guī)：WBC20.0510 /L、N59.4%、L25.8%、HGB128g/L、PLT25110 /L，胸片未見明顯異常。，胸片未見明顯異常。v入院診斷入院診斷 ：發(fā)熱查因：川崎??？：發(fā)熱查因：川崎??？既既 往往 史史v患兒上月因患兒上月因“手足口病手足口病”在外院門診診治，治療后好轉(zhuǎn)，遺留手足皮疹，在外院門診診治，治療后好轉(zhuǎn)，遺留手足皮疹，7天前出現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血，自天前出現(xiàn)雙眼結(jié)膜充血，自行予中藥口服，治療后充血有所消退，近行予中藥口服，治療后充血有所消退，近4天來反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)天來反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8，無寒戰(zhàn)、抽搐，在博羅，無寒戰(zhàn)、抽搐，在博羅人民醫(yī)院住院治

6、療人民醫(yī)院住院治療3天后體溫可降至正常，但易反復(fù)，后轉(zhuǎn)送至我院。天后體溫可降至正常，但易反復(fù)，后轉(zhuǎn)送至我院。v無藥物過敏史無藥物過敏史相相 關(guān)關(guān) 檢檢 查查 v血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，CRP，心電圖，心肌酶，血培養(yǎng)，血沉，心電圖，心肌酶，血培養(yǎng)，血沉，CMV-IgM，EB病毒抗體病毒抗體IgA測定。測定。胸片，心臟彩超胸片，心臟彩超陽陽 性性 體體 征征v血常規(guī)：1月27日查WBC：10.04、HGB：118、PLT：333、 CRP：22.3 ；2月3日復(fù)查N：26.7%、L：55.5%、HGB：112、PLT：404 、CRP：0.3、血沉增快v

7、胸片：雙肺紋理稍增強(qiáng)v心臟彩超提示雙室擴(kuò)大。給予治療給予治療v予丙種球蛋白、阿司匹林、維生素予丙種球蛋白、阿司匹林、維生素E丸等治療丸等治療治療后狀況治療后狀況v患兒無發(fā)熱，無咳嗽，結(jié)膜無充血，口唇無皺裂，咽無充血患兒無發(fā)熱，無咳嗽，結(jié)膜無充血，口唇無皺裂，咽無充血v頜下及頸部淋巴結(jié)縮小頜下及頸部淋巴結(jié)縮小護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 1 、體溫過高：與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)、體溫過高：與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān) 2 、皮膚完整性受損：與血小管炎有關(guān)、皮膚完整性受損：與血小管炎有關(guān)3 、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動脈炎有關(guān)、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動脈炎有關(guān)4、焦慮：與家長缺乏對疾病的正

8、確認(rèn)識有關(guān)、焦慮：與家長缺乏對疾病的正確認(rèn)識有關(guān)護(hù)護(hù) 理理 目目 標(biāo)標(biāo)1、7天內(nèi)患兒體溫降至正常天內(nèi)患兒體溫降至正常2、14天內(nèi)患兒皮疹消失，皮膚完整性無損天內(nèi)患兒皮疹消失，皮膚完整性無損3、住院期間，護(hù)士能嚴(yán)密觀察心率變化，及時報告醫(yī)生，患兒無并發(fā)癥發(fā)生。、住院期間，護(hù)士能嚴(yán)密觀察心率變化，及時報告醫(yī)生，患兒無并發(fā)癥發(fā)生。4、家長能了解該病基本護(hù)理知識，積極配合治療，住院期間焦慮減輕。、家長能了解該病基本護(hù)理知識，積極配合治療，住院期間焦慮減輕。護(hù)護(hù) 理理 計計 劃劃 與與 實(shí)實(shí) 施施 過過 程程 1、體溫過高、體溫過高 A、降低體溫：急性期應(yīng)絕對臥床休息，保證病室適當(dāng)?shù)臏?、濕度。、降低體溫

9、：急性期應(yīng)絕對臥床休息，保證病室適當(dāng)?shù)臏?、濕度?B、監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，警惕高熱驚厥的發(fā)生。、監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，警惕高熱驚厥的發(fā)生。 C、給予清談的高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵患兒多喝水。、給予清談的高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵患兒多喝水。 D、注意觀察藥物的療效和副作用，如阿司匹林的出血傾向和丙種球蛋白的變態(tài)反應(yīng)，一旦發(fā)生，及時處理、注意觀察藥物的療效和副作用，如阿司匹林的出血傾向和丙種球蛋白的變態(tài)反應(yīng)，一旦發(fā)生，及時處理。護(hù)護(hù) 理理 計計 劃劃 與與 實(shí)實(shí) 施施 過過 程程2、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 A、評估皮

10、膚受損情況，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟而清潔，以減少對皮膚刺激。、評估皮膚受損情況，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟而清潔，以減少對皮膚刺激。 B、每次便后清洗臀部。、每次便后清洗臀部。 C、勤剪指甲，以免擦傷、抓傷，對半脫的痂皮應(yīng)用干凈剪刀剪除，切忌強(qiáng)行撕脫，防止出血和繼發(fā)感染。、勤剪指甲，以免擦傷、抓傷，對半脫的痂皮應(yīng)用干凈剪刀剪除，切忌強(qiáng)行撕脫，防止出血和繼發(fā)感染。 D、口腔護(hù)理：評估患兒口腔衛(wèi)生習(xí)慣及進(jìn)食能力，觀察口腔黏膜病損情況，每日口腔護(hù)理、口腔護(hù)理：評估患兒口腔衛(wèi)生習(xí)慣及進(jìn)食能力，觀察口腔黏膜病損情況，每日口腔護(hù)理2-3次，晨起、次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清潔，防止繼發(fā)

11、感染與增進(jìn)食欲，口唇干裂時可涂護(hù)唇油如消毒石睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染與增進(jìn)食欲，口唇干裂時可涂護(hù)唇油如消毒石蠟油。蠟油。 E、眼部護(hù)理可用生理鹽水洗眼以減輕不適，病房環(huán)境避免強(qiáng)光。、眼部護(hù)理可用生理鹽水洗眼以減輕不適，病房環(huán)境避免強(qiáng)光。護(hù)護(hù) 理理 計計 劃劃 與與 實(shí)實(shí) 施施 過過 程程3、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動脈炎等有關(guān)、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動脈炎等有關(guān) A、急性期應(yīng)絕對臥床休息，以預(yù)防并發(fā)癥。、急性期應(yīng)絕對臥床休息，以預(yù)防并發(fā)癥。 B、密切觀察患兒的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等變化。、密切觀察患兒的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等變化。 C、避

12、免對患兒的突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中的治療和護(hù)理等。、避免對患兒的突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中的治療和護(hù)理等。 D、病程、病程10天以內(nèi)可遵醫(yī)囑給予大劑量丙種球蛋白靜脈注射，可明顯減少冠狀功能病變的發(fā)生。天以內(nèi)可遵醫(yī)囑給予大劑量丙種球蛋白靜脈注射，可明顯減少冠狀功能病變的發(fā)生。 E、嚴(yán)密觀察心血管系統(tǒng)的變化，如有無心動過速、心律失常、心音異常、有無心臟雜音及心電圖異常等，、嚴(yán)密觀察心血管系統(tǒng)的變化，如有無心動過速、心律失常、心音異常、有無心臟雜音及心電圖異常等，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。 F、根據(jù)心血管的損害程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑使用保護(hù)心血管的藥

13、物：如阿司匹林等。、根據(jù)心血管的損害程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑使用保護(hù)心血管的藥物：如阿司匹林等。護(hù)護(hù) 理理 計計 劃劃 與與 實(shí)實(shí) 施施 過過 程程4、減輕家長焦慮、減輕家長焦慮 A、向家屬解釋疾病的治療方案、護(hù)理注意事項(xiàng)及疾病的自然轉(zhuǎn)歸過程，使之能得到有關(guān)知識，減輕心理壓、向家屬解釋疾病的治療方案、護(hù)理注意事項(xiàng)及疾病的自然轉(zhuǎn)歸過程，使之能得到有關(guān)知識，減輕心理壓力及焦慮情緒力及焦慮情緒. B、理解家屬對患兒的心血管病及可能猝死而產(chǎn)生的不安心理，并予以安慰，加強(qiáng)情感交流。、理解家屬對患兒的心血管病及可能猝死而產(chǎn)生的不安心理，并予以安慰，加強(qiáng)情感交流。 C、為患兒制定適宜的床上的娛樂活動

14、，多給患兒精神安慰，以減少其精神刺激和不安，并建議家長也參與、為患兒制定適宜的床上的娛樂活動，多給患兒精神安慰，以減少其精神刺激和不安，并建議家長也參與其中。其中。 D、指導(dǎo)及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理及其他生活護(hù)理。、指導(dǎo)及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理及其他生活護(hù)理。護(hù)護(hù) 理理 效效 果果 評評 價價患兒經(jīng)過以上治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問題：患兒經(jīng)過以上治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問題： A、體溫過高；、體溫過高；B、皮膚完整性受損；、皮膚完整性受損；C、潛在并發(fā)癥：冠狀動脈瘤、心肌梗死；、潛在并發(fā)癥：冠狀動脈瘤、心肌梗死；D、知識缺乏。、知識缺乏。護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有：患兒護(hù)

15、理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有：患兒4天內(nèi)體溫降至正常，天內(nèi)體溫降至正常，9天內(nèi)皮疹消失。未發(fā)生用藥不良反應(yīng)；無冠狀動脈瘤、心肌天內(nèi)皮疹消失。未發(fā)生用藥不良反應(yīng)；無冠狀動脈瘤、心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生，能夠采取預(yù)防性保護(hù)措施，家長能簡述疾病護(hù)理相關(guān)基本知識。梗死并發(fā)癥發(fā)生，能夠采取預(yù)防性保護(hù)措施，家長能簡述疾病護(hù)理相關(guān)基本知識。討討 論論v川崎病是川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首選報道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征年日本川崎富作醫(yī)師首選報道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MCLS）,臨床多表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊臨床多表現(xiàn)

16、：發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。v日本曾有三次發(fā)病高峰，日本曾有三次發(fā)病高峰，1979年年15519例，例，1982年年15519例，例，1986年年12847例，例，1973年首先年首先在日本國土以外的朝鮮半島、中國及美、澳、歐洲相繼發(fā)現(xiàn)；亞裔人發(fā)病較多，日本民族尤多見；多發(fā)在日本國土以外的朝鮮半島、中國及美、澳、歐洲相繼發(fā)現(xiàn)；亞裔人發(fā)病較多，日本民族尤多見；多發(fā)生于嬰幼兒，生于嬰幼兒，6-11月為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率較女性為高（月為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率較女性為高（1.35-1.5：1），復(fù)

17、發(fā)率約），復(fù)發(fā)率約1-3%，四季，四季皆有發(fā)病，我國以春夏之交稍多發(fā)。皆有發(fā)病，我國以春夏之交稍多發(fā)。發(fā)病原因發(fā)病原因川崎病的發(fā)病原因至今未明。根據(jù)以往數(shù)次小流行中，曾有家庭發(fā)病情況，臨床上又有許多表現(xiàn)酷似急性川崎病的發(fā)病原因至今未明。根據(jù)以往數(shù)次小流行中，曾有家庭發(fā)病情況，臨床上又有許多表現(xiàn)酷似急性感染，提示似有病原體存在。但男嬰較多，日本發(fā)生率高和至今未找到直接致病病原體的現(xiàn)狀，感染的說法不感染，提示似有病原體存在。但男嬰較多，日本發(fā)生率高和至今未找到直接致病病原體的現(xiàn)狀，感染的說法不能完全確立。在所有病原菌中最受關(guān)注的是鏈球菌，但至今從未由患兒體內(nèi)分離到鏈球菌。能完全確立。在所有病原菌中

18、最受關(guān)注的是鏈球菌，但至今從未由患兒體內(nèi)分離到鏈球菌。疾病癥狀疾病癥狀v臨床常以高熱（臨床常以高熱（39以上）為最初表現(xiàn)，熱程在以上）為最初表現(xiàn)，熱程在5天以上，一般為一、二周，有的熱退一、二天又高，天以上，一般為一、二周，有的熱退一、二天又高，熱程長的可達(dá)三、四周，退熱藥僅短暫稍降。發(fā)熱數(shù)日后掌跖面紅腫且痛，軀干部出現(xiàn)大小不一的斑丘熱程長的可達(dá)三、四周，退熱藥僅短暫稍降。發(fā)熱數(shù)日后掌跖面紅腫且痛，軀干部出現(xiàn)大小不一的斑丘疹，形態(tài)無特殊，面部四肢亦有，不癢，無皰疹或結(jié)痂。發(fā)熱數(shù)日兩側(cè)眼結(jié)膜充血，球結(jié)膜尤重，僅少疹，形態(tài)無特殊，面部四肢亦有，不癢，無皰疹或結(jié)痂。發(fā)熱數(shù)日兩側(cè)眼結(jié)膜充血，球結(jié)膜尤重

19、，僅少數(shù)并發(fā)化膿性結(jié)膜炎，用裂隙燈可能查到前虹膜睫狀體炎。唇面紅腫、干燥和皸裂，甚至有出血；舌常數(shù)并發(fā)化膿性結(jié)膜炎，用裂隙燈可能查到前虹膜睫狀體炎。唇面紅腫、干燥和皸裂，甚至有出血；舌常呈楊梅舌，口腔粘膜充血，但無潰瘍。當(dāng)有發(fā)熱并且看到眼、唇及皮疹表現(xiàn)時，基本可診斷川崎病。呈楊梅舌，口腔粘膜充血，但無潰瘍。當(dāng)有發(fā)熱并且看到眼、唇及皮疹表現(xiàn)時，基本可診斷川崎病。 v此外，此外，50%70%的川崎病早期有淋巴結(jié)腫大，一側(cè)或雙側(cè)，非化膿性，數(shù)日后消退，有時腫脹的川崎病早期有淋巴結(jié)腫大，一側(cè)或雙側(cè)，非化膿性，數(shù)日后消退，有時腫脹波及頜下，甚至有誤診為腮腺炎，淋巴結(jié)腫僅限于頸部前三角，不痛，波及其他部位很少。病程第二周波及頜下，甚至有誤診為腮腺炎，淋巴結(jié)腫僅限于頸部前三角，不痛，波及其他部位很少。病程第二周80%手、足部脫皮，為從甲床移行處開始，部分嬰幼兒可先表現(xiàn)為肛周脫屑，這一點(diǎn)需要特別注意。手、足部脫皮，為從甲床移行處開始，部分嬰幼兒可先表現(xiàn)為肛周脫屑，這一點(diǎn)需要特別注意。出出