醫(yī)院各重點部門消毒隔離制度版本

1、醫(yī)院各重點部門消毒隔離制度1. 目的根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 、消毒技術(shù)規(guī)范 、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 及醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 六項衛(wèi)生行業(yè)標準的要求，消滅傳染源、 切斷傳播途徑和保護易感 人群，控制感染的發(fā)生。2. 適用范圍 醫(yī)務(wù)部、護理部、全院各醫(yī)療部門。3. 監(jiān)督管理3.1 醫(yī)院感染管理委員會和感染管理科負責(zé)監(jiān)督、管理等工作；3.2 醫(yī)務(wù)部、護理部、各醫(yī)療單位負責(zé)執(zhí)行；3.3 醫(yī)務(wù)部、護理部、各醫(yī)療單位所有工作人員認真履行本制度。如有違反者，將視情節(jié)嚴 重程度按的前相關(guān)規(guī)定給予處罰4. 內(nèi)容4.1 治療室、處置室、換藥室、注射室的消毒隔離制度4.1.1 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染

2、區(qū)、分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放 入專柜，過期重新滅菌。4.1.2 醫(yī)護人員進入室內(nèi)衣帽整齊，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4.1.3 無菌物品必須一人一用一滅菌。無菌物品故在干燥的無菌柜內(nèi)，有效期為7 天 .4.1.4 抽出藥液、開啟靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得使用：啟封抽吸 的各種溶媒超過 24 小時不得使用。4.1.5 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周消毒更換二次。4.1.6 治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥 車應(yīng)配有快速手消毒劑。 換藥車或輸液車上的無菌器械， 敷料罐等使用后應(yīng)及時蓋嚴， 定時 更換和滅菌，并注明滅菌

3、日期和開啟時間。4.1.7 各種治療、護理及換藥操作應(yīng)接清潔傷口、感染傷口、隔離傷口、依次進行，特殊傷 口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室 ）嚴格隔離，處置后器械等進行嚴格終末消毒，感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的感染性廢物袋內(nèi)。4.1.8 夾取無菌物品的攝子罐及鑷子采取高壓蒸汽滅菌的方法， 鑷子罐及鑷子一經(jīng)打開使用， 有效期不超過 4 小時。4.1.9 各種彎盤，如換藥盤、導(dǎo)尿盤、口腔護理盤、會陰護理盤等用后必須先用多酶液浸泡， 清水沖洗干凈，高壓滅菌。4.1.10 堅持每日通風(fēng)、清潔、消毒制度，室內(nèi)每日通風(fēng)二次，每次通風(fēng) 30 分鐘，處置臺、 窗臺、 地面等物體表面用清水擦拭每日

4、兩次， 紫外線消擊每日三次，每月細菌培養(yǎng)一次，并 做好登記。每周大掃除一次，使用的擦布及拖布有標記專用。4.1.11 醫(yī)療廢物按要求分類收集，由專人收取。4.2 手術(shù)室消毒隔離制度 4.2.1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標 志明確，4.2.2 天花板、墻壁、地面無裂潭，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。4.2.3 手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口 處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。4.2.4 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌， 能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅倒劑浸港滅菌。 備用刀片、剪刀等器具可采用小包

5、裝壓力題汽滅菌。4.2.5 手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求如下：進入人體無葡組織、器官、腔隙，或 接觸人體破損皮膚、 破損黏膜、 組織的診療必須器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮 膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消海。4.2.6 麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療 用品的理規(guī)定。4.2.7 洗手刷應(yīng)一用一天菌。4.2.8 醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.2.9 每周因定衛(wèi)生日，不同區(qū)域的清潔用具應(yīng)專區(qū)專用，每個拖布清清面積不宜雄過 20 平 米。抹布應(yīng)做到每清潔一個單位物品（物體表面 ）一清洗，不得一塊抹布連續(xù)擦

6、抹兩個不同的醫(yī)療表面。4.2.10 嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，控制參觀、學(xué)習(xí)進修人數(shù)，并不準其任意進入其它手木 間或無菌間。4.2.11 無菌手術(shù)和污染手術(shù)應(yīng)分室進行，如在同一個手術(shù)間進行，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做污 染手術(shù)，4.2.12 隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注勇感染情況，嚴格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，標 本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。4.2.13 接送病人的平車定期消毒，采用對接車，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng) 專車專用用后嚴格消毒。4.2.14 手術(shù)廢棄物品須分類收集，無害化處理。4.2.15 連臺手術(shù)時手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)脫掉手套、手術(shù)衣，非接臺手術(shù)人員洗手后方可離

7、 開手術(shù)室：4.2.16 接臺麻醉師和巡回護士等應(yīng)重新洗手，根據(jù)需要戴手套。4.2.17 手術(shù)人員應(yīng)戴一次性使用外科口罩，必要時戴一次性使用防護口罩、防護面罩，口罩 潮濕或被血液、體液污染時應(yīng)及時更換。4.2.18 潔凈手術(shù)室清潔工作應(yīng)在凈化系統(tǒng)運行下進行。負壓手術(shù)間應(yīng)在負壓下持續(xù)運轉(zhuǎn)15min 后再進行。清潔工作完成后，不同級別手術(shù)間應(yīng)運行一定時間達到自凈要求后，方可 進行下一臺手術(shù)。4.3 檢驗科消毒隔離制度4.3.1 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離服、膠鞋、戴口罩、手套。4.3.2 使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。4.3.3 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必

8、須一人一針一管一巾一帶：微量采血應(yīng)做到 一人一針一管一片：對每位病人操作前后洗手或手消毒。4.3.4 無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過 24 小時。新使用后的廢棄物品，應(yīng)急時進行無害化處理，不得隨意丟棄，各種廢棄標本 應(yīng)分類處理 （消毒、滅菌、分類收集 ）。4.3.5 報告單采用電腦打印方法，檢驗人員結(jié)來操作后應(yīng)做好手衛(wèi)生，4.3.6 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行清潔或消毒。物體表面細菌酒落總數(shù)< 10CFU/m2:空氣中的細菌菌落總數(shù) <4CFU/（5min直徑9cm平皿）。4.3.6.1 桌椅等表面的消毒： 每

9、天開始工作前用濕布抹露 1 次，地面用濕瓶布都拭 1 次，禁止 干抹干班。抹布和拖布等清潔工具各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。下班前用 400mg/L-700mg/L. 有效氯消毒劑擦拭桌椅表面 1 次，地面的消毒: 500mg/L 含氯消毒劑擦拭。4.3.6.2 各種表面也可用紫外線近距離表面照射消毒。4.3.6.3 若被明顯污染， 如具傳染性的標本或培養(yǎng)物外溢、 濺潑或器皿打破、 酒落于表面， 應(yīng) 先用吸碰的的材料去除污染，然后用 1000mg/L-2000mg/L 含氯消毒液擦拭表面或地面，4.4 病理科消毒隔離制度4.4.1 大體標本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒，4.4

10、.2 處理標本時要求穿隔離衣，帶相子及鞋在等，處理標本后及時沐液，注意自身安全保 護。4.4.3 大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性 （例如結(jié)核等）標本需要延長固定時間，避免 造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.4.4 隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。4.4.5 大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需每天進行紫外線消毒，避免院 內(nèi)交叉感4.4.6 對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出 2 周后， 按醫(yī)療撿極處理規(guī)定進行分類包裝， 由醫(yī)院指定部門統(tǒng)一回收處理。4.5 醫(yī)學(xué)影像中心消毒隔離制度4.5.1 工作人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后洗手或衛(wèi)生手消毒。4.5.2 室內(nèi)

11、定時通風(fēng)，保持物體表面、儀器設(shè)備表面、桌椅、門窗、地面清潔，每日擦拭， 如有污染使用含氯消毒液擦拭消毒。4.5.3 患者使用后的止血帶、血壓計袖帶、聽診器等保持清潔如有污染及時消毒。4.5.4 檢查床上的用物被患者污染立即更換，并用含氯消毒劑擦拭消害。4.5.5 患者服用造影劑使用的一次性藥杯、造影時使用的注射器、針頭、玻璃安額等嚴格按 醫(yī)療廢物分類處理，4.5.6 掃描間、強化間、治療室等加強衛(wèi)生清掃及消毒，室內(nèi)每天用紫外線照射消毒時間> 30min并有記錄。4.6 消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度4.6.1 周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好 .4.6.2 建筑布局分

12、輔助區(qū)域和工作區(qū)域。物品由污到潔，不交叉、不迷流。空氣流向由潔到 污；去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及天菌區(qū)保持相對正壓；天花板、坡壁、地面等應(yīng)光 滑、耐清洗，避免異物的脫落。4.6.3 工作人員操作前后認真洗手，工作人員必須掌握各類物品的清洗消毒和滅菌流程。4.6.4 通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因的傳染 病的診療器械、器具和物品應(yīng)按特定的要求進行處理。4.6.5 滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝 后，進入無菌物品存放區(qū) .4.6.6 無菌物品發(fā)放時，應(yīng)遵循先進先出的原則。4.6.7 下收下送車輛，潔污分開，每日

13、消洗消毒，分區(qū)存放。4.6.8 對天菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行， 監(jiān)測結(jié)果符合標準要求。 監(jiān)測合格方能發(fā)放。4.6.9 對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān) 詞，性地不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。4.6.10 消毒供應(yīng)中心人員必須經(jīng)過培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持證上崗。4.7 輸血科消毒隔離制度4.7.1 布局合理，設(shè)清潔區(qū) （血液儲存、發(fā)放處 ）、半清潔區(qū) （辦公區(qū) ）和污染區(qū) （血液檢驗和處置 室）.4.7.2 進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許 可證。4.7.3 必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨

14、床用血管理辦法 、臨床輸血技術(shù)規(guī)范 、獻 血法等規(guī)定的程序進行管理和操作。4.7.4 可以采用通風(fēng)、循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器等進行空氣凈化，能使空氣中的細菌菌落總數(shù)w 4CFU/（5min直徑 9cm 平皿）,4.7.5 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。使物 體表面細菌苗落總數(shù) w 4CFUc/m2.4.7.6 貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品：每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉幽生 長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落 w 8CFU/1分鐘為合格。4.7.7 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理，4.8 嬰兒室消毒隔離工作制

15、度4.8.1 進入嬰兒室必須穿工作衣，戴工作帽及口罩，換拖鞋，非嬰兒室醫(yī)護人員不得人內(nèi)。4.8.2 接觸新生兒前必須洗手，一切非工作用品禁止攜帶人室。4.8.3 奶瓶、奶頭、洗澡用具一人、一具，一用、一消毒。喂奶毛巾要固定使用，每日洗滌并煮沸消毒，奶具及醫(yī)護人員手不得檢出沙門氏菌，奶具細菌數(shù)不得超過5個/cm'。4.8.4 室內(nèi)適當通風(fēng)，保持空氣清潔。每日紫外線等照射或動態(tài)空氣消毒器消毒二次。4.8.5 工作人員相對穩(wěn)定，定期進行健康檢查，患傳染病或皮膚化膿性疾病者，必須調(diào)離工 作。4.8.6 日常清清消毒工作濕式打掃，用具和地面每日二次用消毒液擦拭，每周大掃除一次。4.9 內(nèi)鏡中心消

16、毒隔離工作制度4.9.1 內(nèi)鏡室設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。清洗消毒室應(yīng)保持良好的 通風(fēng)，診療室設(shè)空氣消毒機，確保室內(nèi)空氣清潔。4.9.2 保持各區(qū)的清潔。診療室、清洗消毒室操作結(jié)束后嚴格進行終末消毒。4.9.3 從事內(nèi)鏡診療時，醫(yī)護人員應(yīng)戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在內(nèi)鏡清洗消毒時， 應(yīng)當具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識， 接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)， 嚴格遵守有關(guān) 規(guī)章制度。4.9.4 工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口 罩、帕子：手套等 .4.9.5 內(nèi)鏡的消毒須用 2%戊二醛消毒浸泡 30 分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗；

17、進入無 菌組織器官的內(nèi)鏡如胸腔鏡、 腹腔鏡、活檢鉗必須在 2%成二醛浸泡 1 0小時方可使用。 宜采 用低溫滅菌。4.9.6 每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒內(nèi)鍵進行再次消毒，消毒時間不少于20 分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。4.9.7 使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)規(guī)范要求進行消毒 或滅菌。 禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。 內(nèi)鏡及附件的清洗、 消毒或者滅菌時間應(yīng)當使 用計時器控制。4.9.8 使用后的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛消毒，浸泡時間不少于20 分鐘；特殊傳染病人和結(jié)核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鎖浸泡時間不少于45 分鐘，當日不

18、再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛浸泡消毒 30 分鐘，采用 2%堿性戊二醛滅菌的內(nèi)鏡及附件， 滅菌需浸泡 10 小時以上，4.9.9 消毒后的內(nèi)鍵，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。儲柜內(nèi)表面應(yīng)光滑、無 縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。4.9.10腫瘤病人用過的內(nèi)機應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷流，酒精劑毒。4.9.11 一次性接口、彎盤做到一人一用，抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡 消毒后清洗備用。4.9.12 每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。消毒劑 使用的時間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。4.9.13 治療床上的床單、枕套，每日

19、更換。如檢查過特殊傳染病患者或被嘔吐物、分泌物污 染時必須及時更換。4.10 血液透析室消毒隔高制度4.10.1 血液透析室應(yīng)當環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，4.10.2 病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布， 用后浸泡消毒、 清洗、晾干后備用； 有污染的物體表而隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走底 地面每天濕式拖地三次， 有污染時用消毒液據(jù)拭消毒。 用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi) 空氣舒日三次，每次 30 分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次 30 分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。4.10.3 清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)

20、空氣的消毒標準必須達到 GB15982-1995 中對 III 類環(huán)境的要求，每月抽查監(jiān)測，當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，必須 進行復(fù)查，當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。4.10.4 醫(yī)生和護士在對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程； 對不同病人進行操作時， 必須更換手套并洗手。 醫(yī)護人員在操作中一定要注意自我防護， 上 崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。4.10.5 工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操 作前后嚴格洗手。 非血液透析室工作人員不得隨意進入。 工作人員不得在血液透析室進餐或 吸煙。4.

21、10.6 透析患者進入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒。4.10.7 如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復(fù)使用的血液透析器時， 必須遵照 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行；使用經(jīng)批準的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。4.10.8 患者透析前必須做肝功能等各項檢查：透析器和透析管專人專用。4.10.9 傳染病患者血液透析應(yīng)在網(wǎng)離透析間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，并嚴格執(zhí)行消毒 隔離措的4.10.10 透析中出現(xiàn)發(fā)功反應(yīng)病人時，必須及時向感染管理科匯報，并及時進行血培養(yǎng)，暫 停收病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。4.10.11 廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療控極處理規(guī)定處理。4.11 重病監(jiān)護室消毒隔離制度4.11.1 工作人員進監(jiān)護室必須穿工作衣，戴好子，更換拖鞋，烈制非工作人員入內(nèi)，謝絕織 視。4.11.2 患者入室前須進行衛(wèi)生處理，不可隨意帶入其他物品。4.11.3 各種護理操作及診療技術(shù)，必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生。4.11.4 按觸病人污染物或疑似污染時