汕頭城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

1、汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（征求意見稿）第一條為建立健全本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，適用本規(guī)定。第三條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可以按照本規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)）：（一）具有本市戶籍（含本市居住證持有人），且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的城鄉(xiāng)居民；（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校就讀的全日制非本市戶籍在校學(xué)生和本市已參保的外來務(wù)工人員共同生活的學(xué)齡前子女。按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱

2、參保人。第四條居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等、保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的原則。第五條市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市人力資源和社會(huì)保障部門主管全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施本規(guī)定。各區(qū)（縣）人民政府、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各村（居）委會(huì)協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金）的籌集、待遇的給付及經(jīng)辦工作協(xié)調(diào)等居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、農(nóng)業(yè)、公安、審計(jì)、民政、教育、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)

3、工作。第六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)按自然年度結(jié)算，每年的1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。第七條本市設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要由居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府的補(bǔ)助組成。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則征集，并實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、區(qū)縣核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制。區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)赤字的，區(qū)（縣）政府應(yīng)按一定比例承擔(dān)。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩５诰艞l參保人應(yīng)當(dāng)繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱保險(xiǎn)費(fèi)）按年度籌集。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)與本市上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入相掛鉤機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)

4、政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況等確定并向社會(huì)公布。大中專院校在校學(xué)生參保的財(cái)政補(bǔ)助資金按所在院校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政安排。第十條屬于政府資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由戶籍所在區(qū)（縣）的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金全額資助。第十一條市、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和國家、省給予定額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，按不低于省、市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予參保人定額補(bǔ)助。其中，市與金平區(qū)、龍湖區(qū)、濠江區(qū)政府按6:4分擔(dān)，市與澄海區(qū)、潮陽區(qū)、潮南區(qū)、南澳縣政府按4:6分擔(dān)。第十二條參保人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，原則上應(yīng)當(dāng)以家庭為參保單位，向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障所辦理

5、參保手續(xù)，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行開設(shè)繳費(fèi)賬戶后，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其繳費(fèi)賬戶直接扣取。在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向?qū)W校所在區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保繳費(fèi)。本市居住證持有人及符合條件的非本市戶籍的學(xué)齡前兒童由其監(jiān)護(hù)人向居住地所在轄區(qū)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障所辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。參保人也可向村（居）委會(huì)統(tǒng)一登記、造冊(cè)，由村（居）委會(huì)憑名冊(cè)到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障所辦理參保手續(xù)，并由村（居）委會(huì)代收代繳保險(xiǎn)費(fèi)。第十三條參保人辦理參保手續(xù)、繳納保險(xiǎn)費(fèi)的期間為每年9月1日至12月10日。已辦理保險(xiǎn)費(fèi)由指定銀行代扣的參保人未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦

6、理停保手續(xù)的，視為自動(dòng)續(xù)保，保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)按規(guī)定扣取。第十四條下列居民可以在年度中途辦理參保手續(xù)，繳納剩余月份的保險(xiǎn)費(fèi)：（一）當(dāng)年度出生的新生兒；（二）新遷入本市戶籍人員；（三）中途轉(zhuǎn)入本市就讀的在校學(xué)生或當(dāng)年度畢業(yè)的本市戶籍大中專院校學(xué)生；（四）終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的本市戶籍人員；（五）本市戶籍的退役士兵；（六）本市戶籍刑滿釋放人員；（七）困難居民等其他符合規(guī)定的人員。第十五條 參保人一次性繳納下一年度保險(xiǎn)費(fèi)的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人在年度中途辦理參保手續(xù)的，應(yīng)一次性繳納本年度剩余月份的保險(xiǎn)費(fèi)，自繳納保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)月1日起至當(dāng)

7、年12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十六條新生兒出生時(shí)其母親已參加本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒在出生年度內(nèi)按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生3個(gè)月內(nèi)參保的，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可追溯至其出生之日。第十七條參保人在參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間就業(yè)（含靈活就業(yè)）并參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合條件可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，只能選擇享受職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。除本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制、急診（癥）搶救外，參保人應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。參保人異地就醫(yī)的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)。（一

8、）因病情需要轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)辦理異地就診手續(xù)并必須轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且優(yōu)先轉(zhuǎn)往本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）參保人定居異地或者常住異地連續(xù)6個(gè)月以上的，可以在當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1至3家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)。大學(xué)生在假期、休學(xué)或?qū)嵙?xí)期間，在家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地住院就醫(yī)的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第十九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：（一）普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費(fèi)用；（二）門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用；（三）在門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用。（四）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用；（五）住院基本醫(yī)療費(fèi)用。

9、第二十條下列情況發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按規(guī)定共同支付：（一）參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（二）參保人因急診搶救需要就近在非本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（三）因本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制，參保人必須轉(zhuǎn)到本市以外當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（四）參保人辦理異地定居或者常住異地手續(xù)，在居住地當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。第二十一條參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自付。參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。參保人在非本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。參保人住院時(shí)減免

10、起付標(biāo)準(zhǔn)的情形參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十二條 參保人住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：（一）參保人在本統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因急診（癥）搶救需要而在本市非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的支付比例分別為65%、80%、90%；（二）參保人辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在就醫(yī)地當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%；（三）參保人非因急診（癥）搶救需要且未辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本統(tǒng)籌區(qū)以外的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的支付比例為40%。（四）參保人非因急診（癥）搶救需要且未辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本地或就醫(yī)地非協(xié)

11、議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第二十三條參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按住院的報(bào)銷比例支付。第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人門診特定病種、門（急）診搶救無效死亡、設(shè)立家庭病床、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)最高支付限額根據(jù)其連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，具體是：（一）連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以下的，年度累計(jì)最高支付限額為10萬元；（二）連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以上的，年度累計(jì)最高支付限額為20萬元。參保人在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換，中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，計(jì)算支付限額時(shí)，其原實(shí)際參保時(shí)間予以接續(xù)。參保人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保并繳納一

12、個(gè)年度的保險(xiǎn)費(fèi)、隨母享受待遇或在出生3個(gè)月內(nèi)參保的新生兒，年度最高支付限額統(tǒng)一按第一款第（二）項(xiàng)執(zhí)行。第二十五條 參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，再與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。特殊情況下，基本醫(yī)療費(fèi)用不能記賬的，由參保人先墊付后，再到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)。具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局另行規(guī)定。參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)民政、殘聯(lián)審核，符合享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助或者殘疾人康復(fù)醫(yī)療救助的，出院時(shí)，其醫(yī)療救助（補(bǔ)助）費(fèi)用可在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。第二十六條參保人住

13、院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由參保人墊付的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起6個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。第二十七條14周歲以下（含14周歲）參保人患白血病或先天性心臟病的，仍按省、市提高城鄉(xiāng)兒童重大疾病保障水平工作的有關(guān)規(guī)定享受待遇。第二十八條參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨年度，并已按規(guī)定繳納下一個(gè)年度保險(xiǎn)費(fèi)的，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按年度分段計(jì)算，下一個(gè)年度發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨年度，但未繳納下一個(gè)年度保險(xiǎn)費(fèi)的，其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的截止時(shí)間為繳費(fèi)年度最后一日。第二十九條參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：（一）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（二）

14、非因急診（癥）搶救在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等按規(guī)定由第三方支付的；（四）在境外就醫(yī)的。 第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人就醫(yī)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條參保人應(yīng)自覺遵守居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，不得冒名就醫(yī)，不得偽造、涂改就醫(yī)有關(guān)資料，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。參保人故意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行查處。第三十二條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)遵守居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，遵守醫(yī)療診療常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金增加支出的，多支出部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依

15、法追回，并依照有關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改、暫停或終止協(xié)議；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。第三十三條各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位工作人員違反有關(guān)規(guī)定，挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，隨意拖欠、減少或增加居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由其上級(jí)主管部門責(zé)令改正，對(duì)主管人員或直接責(zé)任人給予相應(yīng)處分；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第三十四條參保人普通門診、門診特定病種、設(shè)立家庭病床發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，具體辦法另行制定。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法另行制定。第三十五條保險(xiǎn)費(fèi)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障部門擬訂調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第三十六條本市行政區(qū)