咳嗽之辨證論治

1、咳嗽之辨證論治第一章 概 說第一節(jié) 咳嗽之含義祖國醫(yī)學源遠流長，托名黃帝所作之內(nèi)經(jīng)，雖筆之于書約在周代，而其內(nèi)容則多上古口傳心授所積累，彌足珍貴。其中素問咳論一篇，對于咳嗽一證已作比較系統(tǒng)之論述，雖未提及嗽字，但陰陽應(yīng)象大論、五臟生成篇、診要經(jīng)終篇、示從容篇皆連言咳嗽。且相傳為周公所作之周禮，其天官疾醫(yī)條下，即有“冬時有嗽上氣疾”之記載，足證咳與嗽自古即有單用，亦有連言，其詞雖有單音雙音之殊，其義實未見有何分別。漢張仲景作傷寒論，亦僅提咳而不及嗽，但其金匱要略則有“肺痿肺癰咳嗽上氣”及“痰飲咳嗽”兩個專章并提咳嗽。歷魏、晉、六朝、隋、唐、五代以至兩宋諸家論咳嗽者，亦未細為分別。至金劉完素咳嗽論

2、始謂： “咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而且嗽也?！逼浜笤獜垵嵐呕罘C要及明以后諸醫(yī)家，大多依此立說。惟何柏齋說：機要所論咳嗽二證，蓋倒說也。肺為氣主而聲出焉，肺傷寒飲，郁而為痰，聲欲上出，為痰所隔，故相攻而作聲，痰出聲乃通利，斯謂之咳。外感風寒，肺管為寒氣所束，聲出不利，故亦相攻作聲，然無物也，斯謂之嗽?！笔强葹橛新暥刑担允怯新暥鵁o痰，與劉說幾全相反。趙獻可醫(yī)貫謂：“咳謂無痰而有聲，嗽是有痰而有聲，雖分六腑五臟之殊，而其要皆主于肺，蓋肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳?！眲t論咳同于劉氏，而論嗽則三氏之說各異，其要

3、俱在聲痰有無之辨，與主脾主肺之別。清沈金鰲雜病源流犀燭則謂：“有聲無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺，肺主聲，故聲先而痰后；有痰無聲曰嗽，非無聲，痰隨聲出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止?！眲t咳嗽都是有聲有痰，而咳則痰不易出，嗽則聲不甚響，皆不過程度之差異，并非有截然分別。故劉完素立咳嗽分言之說不久，張子和儒門事親即謂：“嗽與咳一證也，后人或以嗽為陽，咳為陰，亦無考據(jù)。素問惟以四處連言咳酞其余篇中只言咳不言嗽，乃知咳嗽一證也。”綜合眾說，仍以咳嗽都是有聲有痰，單言合言，其義無別為當。不過無痰之咳嗽，應(yīng)稱為干咳嗽，始不致發(fā)生歧義。經(jīng)過諸家聲痰有無，主肺主脾之詳析，咳嗽之含義已愈辨而愈

4、明，對于辨證論治，實有相當裨益，這是應(yīng)當首先明確的。第二節(jié) 咳嗽之病因?qū)τ诳人灾∫?，素問咳論早有所論述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！敝赋鐾庑皬钠っ址?，內(nèi)邪從胃上侵肺，為咳嗽形成之主因。他篇亦屢言肺受邪，肝木受邪，邪害心火，及熱淫、燥淫、炎暑、傷濕、肺風皆能致咳逆，實已道及風、寒、熱、暑、濕、燥六淫之邪為咳嗽之外因，故張子和在其所著“嗽有六氣，毋拘以寒說”中，歷舉內(nèi)經(jīng)所述各淫引起之咳嗽證狀以為證。喻嘉言亦謂：“六氣主病，風、寒、熱、暑、濕、燥皆能乘肺，皆能致咳。”至于咳嗽之內(nèi)因，咳論除指出寒飲入肺

5、為肺咳外，復指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！辈⒕臀迮K六腑十一種咳之傳變證狀，一一敘列，實力后此論內(nèi)傷咳嗽之所本。至隋巢元方諸病源候論，唐孫思邈之千金要方俱謂咳有十種：即風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳及厥陰咳。清沈金鰲論嗽更分為十六種：即風嗽、寒嗽、熱嗽、濕嗽、郁嗽、勞嗽、食積嗽、酒嗽、氣嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，雖搜羅頗為詳備，而內(nèi)因外因雜陳，意義不夠明確。故一般醫(yī)家對于咳嗽病因之探索，多以外感內(nèi)傷為兩大綱，如明戴思恭證治要訣謂：“咳嗽為病，有自外而入者，有自內(nèi)而發(fā)者，風寒暑濕，外也，七情饑飽，內(nèi)也。風寒暑濕先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故雖外邪

6、欲傳臟腑，亦必先從其合而為嗽，此自外而入者也；七情饑飽，內(nèi)有所傷，則邪氣上逆，肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內(nèi)而發(fā)者也。然風寒暑濕有不為嗽者，蓋所感者重，徑傷臟腑，不留于皮毛；七情亦有不為嗽者，蓋病尚淺，止在本臟，未即上攻。所以傷寒以有嗽為輕，而七情饑飽之嗽，久而復見?！睆埦霸酪嗾f：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，多致后人臨證，莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何謂二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也；內(nèi)傷之咳，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽

7、孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也。總之咳證雖多，無非肺病，而肺之為病，亦無非此二者而已。但于此二者之中，當辨陰陽，分虛實耳?！彼摻院喗菝靼?，條理分明。惟一則外感遺燥熱二證，一則內(nèi)傷僅著重于陰分，亦不可謂為賅備。而均指出病之重點在肺，并提及內(nèi)外上下傳變及陰陽虛實之辨，則皆精要可從。清陳修園亦謂：“咳嗽證，表里寒熱虛實皆能致之，最為虛損大關(guān)頭，然泛而求之，條緒紛繁，連篇累腰不能盡也?！币嘀鲝堄刹┓导s，可見咳嗽之病因，實以外感內(nèi)傷立論為最當。即宋陳無擇三因方所說致咳之不內(nèi)外因，如房勞傷腎，饑飽傷脾，疲極傷肝，叫呼傷肺，勞神傷心等，亦不過七情饑飽內(nèi)傷之范疇，實無須另行立說。現(xiàn)代醫(yī)

8、學日新月異，對于咳嗽之致病因素，愈益明確。歸納起抵不外理化因素，菌毒感染，過敏因素，神經(jīng)反射性，及其它某些疾病所引起。綜觀歷代醫(yī)家之論述，對此諸項亦已具體而微地觸及。理化因素中最重要者為氣候的變化，內(nèi)經(jīng)所說風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，實已包括溫度、濕度、風向、日照、降水及四時節(jié)序變遷影響而言。其次，所謂菌毒感染，亦與氣候變化及人體抗力有關(guān)， 內(nèi)經(jīng)謂“正氣存內(nèi)，邪不可于。”“邪之所湊，其氣必虛?！蓖庖蛲ㄟ^內(nèi)因而起作用，菌毒每隨氣候驟變而侵及抵抗力弱之人，而且互相感染。內(nèi)經(jīng)所說“四時皆有疫病”，以及后世關(guān)于天行、時邪、瘟疫、病毒、癆蟲、尸疰、傳注滅門等之論述，皆屬此類(許多時行病，用藥如銀花、

9、連翹、黃芩、蒲公英、魚腥草、板藍根等，據(jù)實驗俱有殺滅菌毒作用，且有些效力強于抗菌藥物而少副作用，可為反證)。至于塵埃異物穢氣及過敏原刺激呼吸道而致咳，前引“肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳。”及“肺為嬌臟，遇寒則咳，遇熱則咳”，似已論及。神經(jīng)因子引起的咳嗽，如“皮膚受涼時反射性地引起咳嗽”，則與“肺合皮毛”，“邪侵肺衛(wèi)”之說扣合，各種內(nèi)臟刺激亦能反射性地引起咳嗽，則與喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情之咳嗽，其它臟腑傳變上逆之咳嗽相近。足見各種致病因素，俱不出外感、內(nèi)傷兩大范圍。至于每一病證之具體原因，則須于臨證時結(jié)合癥狀，細致推求，始能確定，而據(jù)以論治。第三節(jié) 咳嗽之病理祖國醫(yī)學謂肺主氣而出聲

10、，上連咽喉，開竅于鼻，為呼吸出入之門戶。肺合皮毛，主周身之衛(wèi)氣。又肺為五臟之華蓋，朝會百脈，為水之上源，主通調(diào)水道。又肺為清虛之府，主肅降。凡此皆肺所具之功能，以保衛(wèi)人體生理活動之正常運行。但肺為嬌臟，各種外邪病毒之襲人，常自口鼻皮毛而入，首先侵犯肺衛(wèi)而引起咳嗽。故內(nèi)經(jīng)謂：“五氣所主肺為咳”，“肺在變動為咳”，“肺病喘咳逆”，“肺脹滿膨膨而喘咳”。張子和謂：“嗽之為病，自古歸之肺，此言固不易也” 素問咳論雖言“五臟六腑皆有咳，要之止以肺為主”。所謂“咳嗽以肺為主” “咳嗽必責之肺”，誠屬確論。肺和氣管有清潔、通氣、濕潤(喜潤而惡燥)、保溫(喜溫而惡寒)、肅降(通調(diào)水道、降氣)、衛(wèi)外(合皮毛)諸

11、功能，一遇邪氣刺激，即咳嗽以祛除之。巢元方謂：“邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通而逆上咽喉之間，邪伏則氣靜，邪動則氣奔上。”正足以說明咳嗽是呼吸道一種保護性的反射活動，是一種正邪斗爭的過程，能達到清除外物痰涎，保護呼吸通暢，不受病邪侵襲之目的。但一超過限度，產(chǎn)生劇烈頻繁之咳嗽，則可發(fā)生許多病理變化，而使肺衛(wèi)功能受損。如發(fā)生炎癥、充血(寒化熱、火郁熱)、水腫、分泌增多(痰涎壅盛)，氣道阻塞(寒凝則滯，呼吸不利)，使肺氣不宣，肅降失常，調(diào)水、通氣、衛(wèi)外諸功能俱受影響。即以普通感冒而言，除咳嗽外，常出現(xiàn)鼻塞、聲重、流涕、噴嚏、發(fā)熱、惡風、惡寒、自汗或無汗等呼吸道及表衛(wèi)失調(diào)諸癥狀。其它各種內(nèi)外諸邪所致之咳

12、嗽，懼各伴有相應(yīng)的病變，尤以脾、腎二臟與咳嗽、痰、喘關(guān)系密切，所以有“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘?！薄捌樯抵矗螢橘A痰之器?！薄疤抵?，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！狈N種說法。痰為咳嗽之內(nèi)因，故李挻醫(yī)學入門謂：“肺為五臟華蓋，內(nèi)通膀胱，外主皮毛，而為氣之主。氣逆而不下則咳，風寒乘之，氣冷則滯，熱邪乘之，氣燥則郁，水飲乘之，與氣相搏，寒熱水氣皆能生痰，又咳之所從始也?！钡珶o論脾、腎水泛為痰，濕漬為痰，水飲上沖，以及其它種種病因，必須影響及肺而始發(fā)生咳嗽。以“咳證雖多，無非肺病?！薄胺螢闅庵?，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺而亦不離于肺也?！贝?/p>

13、為咳嗽病機病理之概略，各種并發(fā)癥狀俱由此而引起，是為辨證論治所當首先留意的。第四節(jié) 咳嗽之診治如上所述，每當咳嗽發(fā)作，都會影響人體生理機能，而發(fā)生一系列的病理變化，表現(xiàn)為多種多樣的證狀。對之進行診斷，主要是運用四診八綱的方法原則，掌握全部證狀的屬性，并結(jié)合各自的病因，詳加辨析，而提出治則，據(jù)以處方用藥，而達到疾病痊愈的目的。關(guān)于咳嗽證狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀舌及病情詢問，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的性質(zhì)，包括得病的久暫，突發(fā)與漸發(fā)，單發(fā)與連續(xù)，日夜的輕重，聲音的強弱高低，痰量的多少，色澤、氣味、稠粘的程度，是否帶血，以及睡眠飲食、二便的實況，病史的經(jīng)過，與年齡、性別、職業(yè)均應(yīng)有所了解記載

14、。尤應(yīng)注意觀察其體質(zhì)之強弱，及并發(fā)的各種證狀，如惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀，并結(jié)合切脈、觀舌，審因所得之全部資料，辨明其陰陽、表里、寒熱、虛實。其中表里、寒熱、虛實，俱應(yīng)統(tǒng)于陰陽，尤其內(nèi)傷虛證，更應(yīng)辯明其陰陽，故前人有“只要能辨別四陽，隨拈幾樣藥都能治病”之說。能辯明陰陽，而又視察病勢進展之緩急輕重，標本之所在，而提出治則，以處方用藥，庶可避免誤治，而獲得預(yù)期之效果。咳嗽病之治療方法很多，素問咳論雖已論及病因、病機，及各種癥狀，而于治療則僅簡略談及針法，謂：“治臟者治其俞，治腑者治其合，治浮腫者治其經(jīng)。”仲景傷寒論及金匱要

15、略始立方藥治療。自漢至今，所用方劑，豐富多采，各有所長，而其治法，則仍傳統(tǒng)之汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法為主。如外感風寒，則宜辛溫宣散，使邪從汗解，桂枝麻黃各半湯之類。吐法治痰，如張子和謂：“痰在胸膈之上，大滿大實，非吐安能得出”，并用瓜蒂散加茶末治痰飲有效。朱丹溪亦重吐法，謂：“痰在膈上，必用吐法，瀉亦不能去。”其方法又較張氏為多。即一般祛痰之劑，亦有吐法之遺意。下法一般很少用，但胃熱極盛，及肺熱移于大腸，大便艱澀之咳嗽，用大承氣湯加減急下存陰而治愈者。至于小柴胡湯加減以治寒熱往來之咳，苓桂術(shù)甘湯加減以治水飲沖肺之咳，則均屬和法之運用。溫藥治咳者，如傷寒論謂：“膈上有寒飲，不可吐也，當

16、溫之，宜四逆湯?！鄙辖龟柼撝?，用溫肺湯、姜桂湯，以及傷寒咳嗽之辛散，脾腎陽虛咳嗽之溫補等皆是。用清法治咳嗽者，如銀翹散、桑菊飲之清宣，清燥救肺湯之清潤，百合固金湯之消滋均是。用消法者，如治濕咳用二陳湯、消痰湯，治嘔吐小便不利之咳用五苓散，皆是消導之意。用補法治咳者，如氣虛之用六君湯，血虛之用當歸補血湯，氣血兩虛之用八珍湯，陰虛之用六味丸，陽虛之用附子理中湯，陰陽兩虛之用八味丸等均是。此外，還有痰血礙氣，喉間腥臭，及有痰窠囊，或左或右一邊不得眠之咳，則用瀉白散、四物湯加減治之。時行病毒疫癘癆菌，以及溫邪犯肺等所致之咳，則有清溫敗毒飲及治溫治癆諸殺滅邪菌之方治之。至其它各種疾病引起咳嗽兼證，則皆

17、各治其本病而咳自愈。切不可見咳止咳，見痰化痰，湊集多種化痰止咳之藥下大包圍，更不可初咳即用止?jié)?，邪盛即用大補，斯皆治療咳嗽病證之要則。至于每一具體病例之辨證論治，以下章目當一一詳述。第二章外感咳嗽關(guān)于外感病因，內(nèi)經(jīng)有四氣、五氣、六氣諸說。而以六淫說為完備而通行?？人灾蛴陲L、寒、暑、濕、燥、火者，散見內(nèi)經(jīng)諸篇，雖僅片言只字，而每項均曾論及，彌足珍貴。金張子和“嗽分六氣，毋拘以寒說?！睂α人裕饔幸C，較僅論寒熱、或四氣、五氣者為備。惟其中火、暑二氣，義常相混，各家論說，亦多不一致。而據(jù)內(nèi)經(jīng)記載“在天為熱，在地為火，其性為署”之說，則火、熱實同一氣，僅在天在地分言異詞，如合言則其義無別，故言

18、熱即可賅火，而暑則僅為暑天之熱，陽熱生濕，故暑邪恒兼有濕邪，是其與一般火淫熱邪之異點，姑以此為二者之界說。外感咳嗽之病因，雖有風、寒、熱、暑、濕，燥之分，但臨證時，則常參差互見，如風兼寒、兼熱、兼濕；寒兼濕，寒包熱，濕兼熱等，則應(yīng)于臨癥中，細心分辨，融會貫通，斟酌施治，始能無誤。又六淫咳嗽，雖與時令密切相關(guān)，如冬多寒，春多風，夏多熱、暑、濕，秋多燥，而亦不可盡拘，尤以傷寒咳嗽，最為普遍，四時均有，固不拘于冬令，仍宜按證求因，審因論治，始為適當。茲將六淫咳嗽之癥狀、脈象、及治療，分述其要點如下。并附論頓咳（即百口咳）、麻疹咳，以此二種咳嗽，雖不盡同于六淫咳嗽，但亦以外邪感染為主因，治法亦大體相近

19、，故次于本章之后，一并論述。西醫(yī)所指上呼吸道，包括鼻腔、咽、喉，這些部位的病毒性或細菌性感染，總稱為上呼吸道感染，亦稱傷風、感冒，皆以咳嗽為主證。急性支氣管炎可由上呼吸道感染蔓延而來；亦可因支氣管受到病毒或細菌的感染引起，咳嗽仍是主證。肺炎亦是一種常見的呼吸道疾病，雖有大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎之別，而其發(fā)病原因，主要癥狀，亦與上述相同。以上三類疾病癥狀，除咳嗽外，初起大都有頭痛、惡寒發(fā)熱，怕風，鼻塞身重，多嚏流涕，口渴或不渴，有汗或無汗等，皆與外感咳嗽之癥狀相同，故屬于中醫(yī)外感咳嗽范疇。無論其為病毒性或細菌性感染，都因人體正氣不足，抵抗外邪力弱，兼以寒暖不調(diào)，生活起居失常，易為外邪所

20、侵，尤以冬春季節(jié)，外邪從口鼻或皮毛侵犯肺部，肺氣宣降的功能失常，更易發(fā)生咳嗽。第一節(jié)傷風咳嗽內(nèi)經(jīng)謂：“風為百病之長。”又謂：“肉不堅，腠理疏，則善病風?！惫曙L邪最易乘虛傷人。人身肺主皮毛，司腠理開闔，偶或攝身不慎，服食失宜，抑或肺氣稍虛，不能衛(wèi)外而為固，即難免遭受風邪侵襲，而成傷風咳嗽之證。人多視此為微疾，每每失治誤治，釀成重病。俗云：“傷風不治便成癆?！币孕祆`胎醫(yī)學之淵博，猶著 傷風難治論 。其謂：“傷風由皮毛以入于肺，肺為嬌臟，太寒則風氣凝而不出，太熱則火灼肺而動血，太潤則生痰飲，太燥則耗津液，太泄則汗出而陽虛，太澀則氣閉而郁結(jié)。并有視為微疾，不避風寒，不慎飲食，經(jīng)年累月，病機日深，或成血

21、證，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，比比皆然?！彼裕瞬〕跗?，即不可忽略。感風邪較輕者，僅襲皮膚，不傷經(jīng)絡(luò)，即普通所謂傷風感冒，或名冒風。其癥狀一般是肌膚微熱，皮毛粟起，頭重惡風，鼻塞身重，頻打噴嚏，時流清涕，自汗發(fā)熱，亦間有不發(fā)熱者，胸悶腹脹，咳嗽則有輕有重，吐風泡沫痰。舌質(zhì)紅潤，苔多薄白。脈多浮緩。此系傷風咳嗽輕癥，治療不宜重劑，只須辛散輕揚，疏達皮毛，清金降火，條暢肺氣，咳嗽即隨諸癥而立解，宜以荊防敗毒散加減治之。其傷風咳嗽癥狀，比上述更重者，頭疼眩暈，心煩嘔吐，口干喉癢，則宜上方加紫蘇、麥冬、黃芩、生姜治之。傷風咳嗽癥狀，有如上述，而兼有氣郁、痞塞、倦怠、嘈雜、嘔氣等證狀者，宜用香蘇飲

22、加減治之。如咳嗽痰多，而又內(nèi)傷氣虛氣滯者，滿口津液，舌苔白潤，宜用前方去紫蘇、防風，加茯苓、半夏、黨參治之。如果風邪入于經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)頭項強痛，發(fā)熱，惡風寒，汗自出，舌苔灰自，脈浮緩，兼見鼻鳴干嘔，而咳嗽特甚者，此為表虛，則須以桂枝湯為主治。傷寒論桂枝湯證，本未列咳嗽癥狀，據(jù)個人經(jīng)驗，以此方加減治傷風咳嗽，確能藥到病除。傷寒論太陽證篇誤治失治，以及多種變證，常用本方加減施治，足征其應(yīng)用之廣。故柯韻伯謂：“此方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)營和衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛、項強、發(fā)熱、惡風、惡寒、其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此。 因知仲景方可治百病?！辈⒅^：“但見一證

23、即是，不必悉具?！币云錉I衛(wèi)陰陽內(nèi)外并治，肺氣與腠理皮毛俱得暢通，故不必專用肺藥而咳嗽亦解。然近世醫(yī)家，每不敢用桂枝湯，即偶有用者，因辨證之不明，劑量輕則無效，重則增病，迨增病之后，不咎己之辨證不明，而怪方峻烈，相戒不敢用，而以紫蘇、防風、勾藤、天麻、白芷等代之，于是此方之功用，遂至湮沒。其尤甚者，醫(yī)林改錯作者王清任竟謂：“生平從未見桂枝湯治愈一人?！逼鋵Ρ痉街g毀，確屬言過其實。近人曹穎甫謂：“用桂枝湯者，取其辛甘發(fā)散，但令脾陽內(nèi)動，營氣自能作汗，從肌理泄出皮毛，然后饑表通澈，風邪即從汗解矣。無如近世庸工，謬以芍藥為酸寒，又不知姜、棗、甘草為扶脾主藥，桂枝、甘草所用不過三、五分，紅棗不過三枚，

24、生姜不過三片，桂枝湯乃復無愈疾之功?！辈苁纤摚\屬經(jīng)驗有得之言。桂枝湯之運用，歷代醫(yī)家，注釋甚多，不勝枚舉，推廣用之者亦復不少，用本方加味以治咳嗽者，亦間有之。明戴思恭謂：“感風而嗽者，惡風有汗，或身體發(fā)熱，或鼻流清涕，桂枝湯加人參、五味、杏仁?！崩钪需饕嘀^：“風咳脈浮，自汗惡風，鼻流清涕，桂枝湯加防風、杏仁、前胡，細辛?！标愋迗@謂：“感冬寒之氣而咳嗽，有汗宜桂枝湯加厚樸、杏仁、半夏?！本銓偕朴诨茫酶饔挟?。趙獻可謂：“治外感風寒咳嗽，桂枝湯中有芍藥、甘草，解表中兼實脾也。脾實則肺金有養(yǎng)，皮毛有衛(wèi)，已入之邪易以出，后來之邪無自而入矣。若專以解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘間而來者，何時而

25、已耶？”指出桂枝湯治咳嗽，內(nèi)外兼顧，殊有灼見。據(jù)個人經(jīng)驗，如具有桂枝湯證咳嗽，而兼見項背強痛不舒者，宜桂枝湯加葛根治之。如兼見舌苔白膩，吐風泡沫特多者，此為水濕重之征，宜前方去芍、棗，加半夏、干姜治之。以上加減法，療效均極可靠。此外，尚有一種冷傷風，系由于猝傷冷風，或先感于寒，后傷于風，較普通傷風感冒為重，所見癥狀，與現(xiàn)今一般所謂流行性感冒，頗相類似。其癥狀為頭痛、惡風、身熱、鼻塞、身重、清涕、咳嗽痰多，色白而稀，或有汗，或無汗。舌苔薄白，有時亦膩，脈多浮緩而滑。在初起時，忌用寒涼，恐其閉塞肺氣，只宜祛風疏解，風去而咳自止，應(yīng)以桂枝湯加前胡、杏仁治之。傷風咳嗽，有如上述，但癥多兼見，有風兼寒者

26、，有兼寒濕者，有兼熱者，有兼濕熱者，有兼濕者，有兼燥者，此不可不辨也。茲述兼癥之辨治如下。一、風寒咳嗽太陽病風寒兩傷，營衛(wèi)同病，其癥狀為頭痛，惡寒，發(fā)熱，怕風，但寒重熱輕，無汗，四肢酸痛，鼻塞流清涕，咳嗽，吐清稀樣白痰。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈浮弦或浮緊。法當祛風散寒，宣肺止咳，輕則止嗽散加味，重則桂麻各半湯治之。更有風寒兼濕者，癥見咳嗽痰多，甚至冒嘔清水，兼見胸脘作悶。舌苔白膩。脈浮緊而濡。治宜疏風散寒，燥濕法痰，止嗽散加菖蒲、白寇化濕濁，茯苓、半夏以滲濕，降逆、祛痰。二、風熱咳嗽即所稱熱傷風是也。其癥狀為頭脹痛，發(fā)熱惡寒，但熱重寒輕，汗出不多，口苦咽干，甚至咽痛紅腫，咳嗽吐黃痰，或痰粘不爽，或

27、干咳無痰，鼻干喉癢，口渴思飲。舌苔薄黃。脈浮數(shù)。治以疏風清熱，宣肺止咳，桑菊飲加味治之。又風為陽邪，隨即化熱，若高熱不退，熱盛傷津，煩躁不安，口臭氣粗，乃火郁肺急，防發(fā)斑疹，津液干枯，咳痰難出。舌苔干黃，甚至帶黑色。脈洪大而數(shù)。法當辛涼重劑白虎湯治之。若咳甚痰多，胸悶汗出，頭痛而重，口雖干而不思飲。舌苔白膩帶黃。脈濡數(shù)。此為風熱挾濕蘊蒸，邪在上焦，肺失清肅，治宜疏風清熱，祛濕宣肺，桑菊飲加牛蒡、苡仁、茯苓等治之。三、風濕咳嗽其癥狀為頭痛而重，發(fā)熱惡風寒、微汗、短氣、骨節(jié)煩疼，體微腫，小便欠利，咳嗽吐白涎痰，或白泡沫痰。舌苔白潤。脈浮弦而緩。其治法，固當從汗解。喻嘉言謂：“第汗法與常法不同，貴徐

28、不貴驟，驟則風去濕存，徐則風濕俱去也?！闭\為治風濕之金針，羌活除濕湯加味治之。四、風燥咳嗽癥見頭微痛，惡寒發(fā)熱，無汗，鼻塞咽干，甚至咽痛音啞，咳而痰稀，或干咳無痰，口中津液干燥。舌苔薄白。脈浮數(shù)而細。治法當于辛涼中佐以解熱潤燥之品，止嗽散加麥冬、知母、貝母。傷風為最常見之病，如護理不當，亦能由輕轉(zhuǎn)重，變生他病，除服藥治療外，應(yīng)謹避風邪，禁飲或少飲酒，并少食肉類、油脂，以及刺激性食品。服藥后喝熱粥，蒙被而睡，助取微汗，則病從汗解矣。方解：（一）荊防敗毒散加減：荊芥 防風 牛蒡子 桔梗 茯苓 甘草 杏仁 半夏 木通 竹茹荊防敗毒散原方無牛、杏、夏、木、竹，而有二胡、二活，川芍、積殼，用治傷寒頭痛，

29、憎寒壯熱，鼻塞聲重，風痰咳嗽?，F(xiàn)將原方加減治傷風咳嗽，或因傷風而化熱之風熱咳嗽，極為有效。本方防風能通治一切風邪，為風病之主藥，故神農(nóng)本草云：“主大風，頭眩痛，惡風風邪。”荊芥、牛蒡均能發(fā)表祛風，配合防風，使邪之從皮毛而入者，亦從皮毛而出。風邪最先犯皮毛，以入于肺，風為陽邪，隨即化熱，故用竹茹以通經(jīng)絡(luò)而散熱止痛。木通能通利九竅，血脈關(guān)節(jié)，兼清肺熱。桔梗味辛微溫，有升提之功，可散風熱，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。茯苓味甘平，主胸脅逆氣，煩滿咳逆，淡滲利竅，色白入肺，瀉肺熱而下通膀朧。杏仁疏散肺臟風寒而利肺氣，止咳定喘。半夏以降逆止嘔，化痰寧咳。甘草不但能潤肺止咳，又協(xié)和諸藥。如心煩嘔吐，則加麥

30、冬、生姜。如口干喉癢，則加黃芩、紫蘇。此方治初期或中期傷風咳嗽，風熱咳嗽，療效極為可靠，為個人常用之經(jīng)驗方。（二）香蘇飲加減：香附 紫蘇 橘絡(luò) 防風 甘草香蘇飲原方無橘、防，而有陳皮，用治四時感冒，頭痛發(fā)熱，或兼內(nèi)傷，胸膈滿悶，暖氣惡食。紫蘇辛溫，疏表氣而外散風寒，消痰利肺。香附行里氣，而消內(nèi)壅。去陳皮而以橘絡(luò)代之，通經(jīng)絡(luò)滯氣，治衛(wèi)氣逆于肺，驅(qū)皮里膜外之痰，兼以活血。防風能治一切風邪，為治風病之主藥。甘草和中，兼以潤肺止咳?？壬?，加杏仁、桑皮。痰多，加半夏。頭痛，加川芎、白芷。傷風自汗，加桂枝。如氣虛氣滯者，則去蘇、防；加茯苓、黨參、半夏。（三）桂枝湯：桂枝 芍藥 生姜 大棗 甘草本方乃傷寒論

31、之首方，為仲景群方之冠。桂枝配芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨，和營中有調(diào)胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大棗味甘，能佐芍和營益陰。甘草甘平，調(diào)和諸藥，安內(nèi)攘外，配伍最佳，故取效大。神農(nóng)本草謂：“桂枝主上氣，咳逆結(jié)氣。”“生姜主咳逆?！碧蘸刖懊t(yī)別錄謂：“甘草主傷臟咳嗽?！惫视靡灾蝹L咳嗽，收效極佳。其陰凝寒氣特甚者，咳痰清稀多泡沫，或更兼小便短澀，則去棗、芍之滋斂，加干姜、半夏、茯苓以溫寒逐水，祛痰利尿。近代醫(yī)家詆毀本方者，咸謂古方不能治今病。本方之能治今病，已為臨床所證實。茲舉惲鐵樵對用本方之標準，以供參考。其謂：“太陽病發(fā)熱，形寒，頭痛，項強，口中和，汗自出，始可用桂枝湯。口中和就是舌面潤，

32、舌質(zhì)不絳，唇不干絳，不渴，如其口渴，舌干、唇絳，即是溫病，桂枝是禁藥?！惫使鹬捎貌豢捎?，在辨證之確切與否，誠所謂差之毫厘，失之千里矣。（四）止嗽散加味：紫苑 百部 白前 桔梗 橘紅 甘草 荊芥 紫蘇 防風 半夏 生姜 本方為程鐘齡所訂，原方僅前七味，其自注云：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟?！弊显贰俨?、白前、桔梗都入肺經(jīng)，能潤肺，降氣化痰，宣肺止咳。桔梗又能升提，散風熱，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。橘紅、甘草亦能利氣化痰，以潤咽喉而寧咳。加入蘇、防，配合荊芥以發(fā)表祛風。入姜、夏以溫肺散寒，燥濕化痰。故用治風寒咳嗽為

33、有效。上方去姜、夏，加知母補水瀉火以潤燥，貝母潤肺化熱痰而止咳，麥冬滋陰液而潤燥，故合之以治風燥咳嗽最為有效。原方加菖蒲、白寇化濕濁，茯苓、半夏滲濕降逆，以治風寒兼濕之咳嗽為宜。（五）桂枝麻黃各半湯：桂枝 芍藥 大棗 生姜 甘草 麻黃 杏仁 桂枝湯為協(xié)和營衛(wèi)之劑，用治傷風咳嗽有特效（見方解三）。麻黃湯乃開表逐邪，發(fā)汗之峻劑，用之得當，以治傷寒咳嗽，效如俘鼓（見下節(jié)傷寒咳嗽方解一）。風寒同時并傷營衛(wèi)之咳嗽，則必合二方治之，肌表兩解，便當汗出而愈。（六）桑菊飲加減：桑葉 菊花 連翹 杏仁 薄荷 桔梗 甘草 知母 貝母 桑菊飲原方無知、貝，而有蘆根。此方為溫病學派治風溫初起，辛涼解表法也。風為陽邪，

34、最易化熱，故用治風熱咳嗽。桑、菊微辛清散，桑走脈絡(luò)而宣肺氣，菊清風熱，益肺腎二臟。薄荷辛涼以透上解表，寬胸暢膈。連翹輕宣散結(jié)，以清心經(jīng)之熱。杏仁治咳逆，利肺氣。桔梗宣通氣血，散風瀉火，知母補水瀉火，復能潤燥。貝母散結(jié)清火，潤肺化痰以止咳。甘草協(xié)和諸藥。合之則成祛風清熱，暢行肺氣之良方，用于風溫，風熱初起，感邪輕而偏重在肺之咳最為有效。（七）白虎湯：知母 石膏 甘草 粳米石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內(nèi)外之能，即一以泄陽邪，一以顧陰液。知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥，清肺潤肺。甘草、粳米調(diào)和中宮，俾胃氣得滋，則化源不枯竭，而后肺金清肅。且甘、粳能土中瀉火，稼穡作甘，寒劑

35、得之緩其寒，苦藥得之平其苦，使沉降之性，皆得留連于胃。庶大苦大寒之品，無損傷脾胃之虞。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大熱得除，而咳嗽自愈。（八）羌活除濕湯加味：羌活 防風 蒼術(shù) 藳本 茯苓 澤瀉 桔梗羌活除濕湯原方有升麻，而無苓、澤、桔梗。用治風濕兩傷，一身都疼的癥狀為有效?，F(xiàn)將原方加減，用治風濕咳嗽。羌、防、藳本，辛溫升陽，皆祛風解表發(fā)汗藥味，使?jié)駳怆S汗而解，表邪解除，氣化正常，陽氣上升，里濕自降。復用苓、澤、蒼術(shù)從內(nèi)祛濕，俾濕邪由溺而出。桔梗升提，散風熱，有化痰消炎之功，合之以治外感風濕咳嗽，最為適當。治 驗：（一）陳xx ，男，54 歲，農(nóng)民?；颊呱眢w素弱，隨時傷風感冒而咳嗽，多未及

36、時治療。此次，在田間刈小麥受大風，回家后，即感到頭痛，怕風，咳嗽。時隔一日，病勢轉(zhuǎn)重，頭痛特甚，頸項強痛，發(fā)熱自汗，咳嗽加劇，吐泡沫痰，小便黃。舌苔紅潤而滑。脈浮緩而現(xiàn)洪大。此為外感風邪，入于經(jīng)絡(luò)，風屬陽邪，隨即化熱。法當調(diào)和營衛(wèi)，兼以清熱。桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大棗15克 甘草12克 杏仁15克 麥冬9克 連翹9克 盡劑后，頭痛、怕風、咳嗽均減輕，痰亦少，熱退，小便由黃變?yōu)榍灏?，舌苔白膩而滑。脈浮緩。用桂枝湯祛經(jīng)絡(luò)之風邪。桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大棗15克 甘草15克又盡一劑，頭仍痛，咳嗽，口不渴。舌苔微黃。脈浮緊。出現(xiàn)感寒癥狀，以麻黃湯加半夏生姜散寒降逆而止咳。麻黃9克

37、杏仁15克 桂枝6克 甘草15克 半夏15克 生姜30克服藥一劑，即告痊愈。（二）劉x x，男，42歲，農(nóng)民?；颊咴谔镩g勞動，收工后，即感覺頭痛，發(fā)熱、怕風、咳嗽。但認為是小病，沒有治療。次日，仍堅持出工，晚上頭痛更厲害，加以項背強痛，發(fā)熱愈重，微出汗，咳嗽亦甚，吐風泡沫痰。舌苔灰白。脈浮緩。此為外感風邪，入于經(jīng)絡(luò)。法當調(diào)和營衛(wèi)以祛風，桂枝湯加葛根治之。桂枝9克 白芍12克 生姜30克 大棗30克 甘草18克 葛根15克服藥后，頭痛、項背強痛，發(fā)熱、怕風均大大減輕，汗已收斂。但仍頻發(fā)咳嗽，吐風泡沫痰多。舌苔薄白。脈浮滑。此風邪未盡，水濕特重之征，以桂枝湯去棗、芍之滋斂，加半夏降逆止咳，干姜化水

38、濕而利咳。桂枝9克 生姜30克 甘草15克 半夏15克 干姜18克盡劑后，頭仍痛，腰背酸痛，咳嗽，吐清泡沫痰。舌苔白中帶黃。脈浮緊。此風寒兩感之證，桂枝麻黃各半湯祛風散寒而止咳。桂枝12克 白芍9克 生姜30克 大棗15克 甘草18克 麻黃9克 杏仁18克又服一劑，諸證全失而愈。（三）方 x，女，50 歲，干部?；颊呙嫒萆n白，虛怯無神，早晨起床，面部發(fā)腫，至午后腫消，兩腳即腫。更年期前，月經(jīng)來時退后，色烏黯而現(xiàn)小塊。平時胃納欠佳，常感精神不支，心累心跳，喜坐臥而惡行動。最近半年來都在感冒，頭痛、額前眉棱、眼眶脹甚，有時目眩，惡寒發(fā)熱，怕風，鼻流清涕，喉管發(fā)癢而痛，隨時咳嗽，吐白泡沫痰，有時痰稠

39、粘，兩脅脹痛，大便結(jié)燥，口中有津液。舌質(zhì)淡紅，苔微黃帶黑。脈浮緊而細。半年來，僅住醫(yī)院治療期間較好。出院后，即又感冒如月前?？偵媳孀C，患者體虛，抵抗外邪之侵襲能力薄弱，衛(wèi)外不固，往往感冒后纏綿不愈，或反復感冒。法當扶正祛邪為主，不應(yīng)專事疏散。從癥狀來看，初為太陽病風寒兩感，由于誤治失治，邪由太陽而陽明、少陽，三陽經(jīng)癥同見，即以三陽之法治之，一舉祛邪外出，可暫不考慮體虛，侯邪去而后補正，桂麻各半湯加味治之。桂枝15克 麻黃9克 白芍15克 生姜24克 大棗18克 杏仁18克 甘草15克 半夏15克 黃芩15克 葛根15克 柴胡12克 白芷15克連續(xù)服藥三劑，咳嗽隨諸證而愈?；颊唧w虛，以理中合當歸

40、補血湯扶正固本。黨參30克 白術(shù)24克 炮姜30克 炙甘草30克 當歸15克 黃芩30克并告訴患者，上方可服十至二十劑，有外感停服。醫(yī)者離京時，患者飲食增多，精神健旺，諸病痊愈。第二節(jié) 傷寒咳嗽內(nèi)經(jīng)咳論謂：“人與天地相參，故五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳?！庇种^：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！惫屎畟っ?，邪從其合，多直傷肺氣，而發(fā)生咳嗽。以肺為嬌臟，喜溫惡寒，微寒必咳，故外感咳嗽，常以寒咳為最多。明張景岳謂：“咳嗽之要，只惟二證，何謂二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。”“外感咳嗽，無論四時，必皆因于寒邪。蓋寒隨時氣入客肺中，所以治嗽，但治以辛溫，其邪自散。”雖外感

41、咳嗽，非必皆因于寒邪，而寒咳較其它五淫咳嗽為多，并且四時皆有，確屬事實。一般雖有感寒、傷寒之分，但均不過程度深淺之不同，而實無性質(zhì)上之差異。其病有新感即發(fā)者，亦有失治誤治，尤其多服寒涼藥劑，積漸而形成沉寒痼冷之證者，治以辛溫之劑，誠屬不易之則。張氏治寒咳，雖提出辛溫的原則，但其治療方劑，卻以六安煎加減為主（半夏、茯苓、杏仁、陳皮、白芥子、甘草），似尚未盡適當。據(jù)個人經(jīng)驗，其方僅能治輕淺之證。陳修園曾貶其方謂：“此方看似平穩(wěn)，其實咳嗽氣喘者服之，效者少，不效者多，且白芥子、杏仁性不馴良，多服每令人吐血，不如傷寒論、金匱諸法之有利無弊也。”誠屬經(jīng)驗有得之言。即一般常用治寒咳之名方，如和劑局方華蓋散

42、（麻黃、杏仁、蘇子、桑皮、赤苓、橘皮、甘草），以及蘇陳九寶湯（麻黃、紫蘇、陳皮、桑皮、大腹皮、桂枝、杏仁、薄荷、甘草），均可謂由傷寒論之麻黃湯加減而成，故其療效頗高，但皆不如麻黃湯療效顯著而又穩(wěn)妥。凡咳嗽甚而癥見頭痛，項強，身潮熱，惡風寒，腰背痛，骨節(jié)煩疼，無汗，吐清痰或泡沫樣痰。舌苔薄黃、或膩、或無苔而潤。脈浮緊有力而滑。屬表寒實證，以麻黃湯發(fā)其汗，則咳嗽隨諸證自愈。曹穎甫傷寒發(fā)微謂：“寒從表郁，則里熱無所發(fā)泄，迫而上沖于腦，即為頭痛。太陽穴最空虛，故受之最早，血熱與外寒相抗，故發(fā)熱。表寒甚，則周身血液與水氣皆凝，故身疼。腰痛者，太陽寒水不得通于下焦也。一身骨節(jié)疼痛者，水氣不能外散，流入關(guān)節(jié)

43、也。表寒故惡風，皮毛與肺氣俱閉，故無汗而喘。但病象雖多，要以開泄毛孔，使魄汗外達，為不二法門，但令肺氣外通，則諸恙不治自愈。此麻黃湯所以為傷寒之圣藥也。獨怪近人畏忌麻黃，徒以荊芥、防風、豆豉、牛蒡等味，敷衍病家；病家亦以其平易而樂用之，卒之愈疾之功不見?！贝_屬言之成理，洞中竅要。尤以“但令肺氣外通，則諸恙不治自愈”二語，足為本方能治療咳嗽之充分說明。個人在臨證中，用此方治療寒咳，無不應(yīng)手取效，而從未見發(fā)生任何副作用?？马嵅^：“此方乃開表逐邪，發(fā)汗之峻劑也?！庇弥卯?，效如俘鼓；用之不當，其害亦甚。近人多畏麻黃之峻烈，而不敢輕易用之，誠如曹氏所指，而用之當與不當，在辨證之精確與否，醫(yī)者無昧于峻

44、烈而棄之，斯為得矣。近代藥物之分析研究，麻黃有發(fā)汗、平咳、定喘諸作用，為辛溫發(fā)汗藥中效力最強大者。故凡一切感寒、傷寒諸疾病之無汗者，如頭痛、腰痛、身痛、關(guān)節(jié)痛等，無不可以用之，得桂枝之辛溫，其力更猛。杏仁宣肺利氣。甘草協(xié)和諸藥，兼以緩急迫。藥雖不多，方義周匝。其加減法，去桂枝即肘后方之小投杯湯，亦即和劑局方之三拗湯，用治外證已輕，而久咳不愈者，頗有顯效。戴思恭證治要決、尤在涇金匱翼俱謂：“經(jīng)年累月，久咳不己，余無他證者，得三拗湯恒愈?！钡珦?jù)臨床經(jīng)驗，則雖沉寒久咳，麻黃湯較三拗湯療效仍高，因主張去桂枝者，不外以麻桂相合，熱太甚，汗太過，此方麻桂相合，桂枝的作用并非專為發(fā)汗，還能治上氣咳逆結(jié)氣，溫

45、經(jīng)通脈。汪昂謂：“麻黃善發(fā)汗，恐其力猛，故以桂枝監(jiān)之，甘草和之，不令大發(fā)也。”事實上亦有服麻黃湯而不出汗，邪竟從小便出而得愈者，則汪氏之說，亦不為無據(jù)。至于本方去桂枝、杏仁，即金匱要略水氣篇甘草麻黃湯，以治咳嗽而兼有皮水、膚脹、浮腫者，則確有著效。因麻黃開肺竅，緩解肺氣管痙攣。甘草補中，又能潤滑喉頭氣管，故通肺氣，止咳喘而消膚腫。若兼見吐風泡沫痰多，甚至吐清水，舌苔白膩微黃，則又應(yīng)以甘草麻黃湯加半夏、干姜以降逆止咳，兼化水濕，則咳嗽自止。若具麻黃湯證而兼有風邪，致喉管發(fā)癢而咳甚，宜加紫蘇、防風以清血分之風，則喉不癢而咳自止。若具麻黃湯證而咳嗽干嘔，表寒特重者，宜加半夏、生姜以降逆止嘔，散寒而利

46、咳。凡此均系屢用屢驗之方。如果病者有喘鳴及呼吸迫促之咳嗽，泡沫水樣之痰，發(fā)熱，浮腫，干嘔，不渴，而心下有痞塞感。舌苔多白而滑。脈浮而弦細。是外感寒邪，內(nèi)挾水飲。法當溫肺散寒，降逆逐飲，則以小青龍湯為的劑。陳蔚謂：“麻桂從太陽以祛表邪，細辛入少陰而行里水，干姜散胸前之滿，半夏降上逆之氣，合五味之酸，芍藥之苦，取酸苦涌泄下行，而仍用甘草以緩之者，令藥性不暴，則藥力周到，能入邪氣水飲互結(jié)之處而攻之，使無形之邪氣從肌表出，有形之水飲從水道出，而邪氣水飲，一一并廓清矣?！狈搅x精密對證，實為治寒飲咳嗽之主方。今所謂之支氣管炎、肺炎、百日咳、及濕性胸膜炎等病之出現(xiàn)小青龍湯證者，均能治之。方中五味酸收，治外感

47、初期咳嗽，本不相宜，而傷寒論每遇咳證，多加干姜，五味、細辛（如小柴胡湯、真武湯、四逆散），開斂得法，故所用輒效。凡治寒咳初起，如用五味，必須配伍干姜或細辛，徐靈胎早己指出此點，極為重要。否則，閉塞寒邪外出之路，久咳不愈，每多釀成癆證，臨證不可疏忽，千萬注意。如果寒邪入里，表里同病，惡寒發(fā)熱，口不渴，全身倦怠無力，但欲寐，時時背部惡寒，小便清長，咳甚痰多，全身骨節(jié)疼痛，項強，心累，手足酸軟無力。舌苔黃白而膩。脈沉細而緊。當發(fā)表溫經(jīng)以止咳，宜新訂麻黃附子細辛湯治之。如表寒重，咳痰不出，再加生姜。如患者痰中帶血，或婦女咳嗽現(xiàn)上述麻黃附子細辛湯證，經(jīng)來現(xiàn)烏黯血塊者，則再加炮姜溫經(jīng)，療效極為顯著。此方加

48、味，為數(shù)十年揣摩而成，非特治此一種咳病，能治各種傷寒虛弱咳嗽，以及因傷寒而引起之各種疾病數(shù)十種，有時用于奇難之證，其效果常常出于意外，誠屢用屢驗之經(jīng)驗方。更有寒邪深入，脈沉遲微細，舌質(zhì)淡白，苔白膩而帶黃，惡寒特甚，無汗而咳嗽，或兼腹痛身疼，或兼下利嘔吐，或更四肢厥冷，以及寒邪久伏，成為沉寒痼冷之證，虛弱寒怯，均宜四逆湯加麻黃治之。沈金鰲謂：“腎陽虛則寒水之氣益泛，一遇外寒，則兩相感召，而諸寒病生焉。是寒之為病，未有不由于陽虛也?！眰撝^：“隔上有寒飲，不可吐也，當溫之，宜四逆湯?！彼^隔上有寒飲，當系水寒射肺，必為咳嗽，故用治陽虛有寒之咳嗽，尤所相宜。仲景此方，列于寒入少陰，病見爪甲青黑，腹

49、痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脈微欲絕，四肢逆冷之候，全是一團陰氣為病，陰盛則陽虛，故必用回陽之方也。個人認為此方既能回陽，則凡一切陽虛陰盛為病者，皆可用也，何必定要見以上病情，而始用之。加入麻黃以利肺氣，散肺寒，治咳尤有特效。如全身發(fā)腫，頭痛，加生姜以祛表寒，蔥白以通陽，則更為對證。以上數(shù)方，均為治療寒咳收效較佳之方劑。但寒咳一般多兼喘證，其病理、機轉(zhuǎn)大體相同，此諸方亦均能治之，故應(yīng)用極為廣泛。而且療程短，療效高，無副作用，無后遺證，藥價又廉，能迅速解除病者痛苦，并減輕其經(jīng)濟負擔。每有多年傷寒咳嗽，久治不愈，甚至日漸加重者，用此類方劑治之，每多十數(shù)劑即告痊愈。傷寒咳嗽，有兼風者，有挾熱者，有并

50、濕者，現(xiàn)簡述兼證之辨證治療如下：一、風寒咳嗽傷風咳嗽節(jié)已論述，可參看之，對證下藥。二、寒挾熱咳嗽亦即外寒內(nèi)熱之證，此為肺熱內(nèi)壅，外感寒邪，肺氣發(fā)泄不暢，上壅而咳嗽。其人惡寒發(fā)熱，痰稠而難咳出，口渴咽痛，有時咳而聲嘎，甚則氣逆而喘。舌苔白膩而帶黃。脈浮緊而數(shù)。治宜外散寒邪，內(nèi)清肺熱，則咳自平，麻杏石甘湯治之。三、寒濕咳嗽先感于寒，繼傷于濕，癥見頭重身重，惡寒，胸脘作悶，氣滯不舒，食少面黃，精神不振，咳嗽痰多，痰清稀而易咳出，有時自覺清水上冒，滿口津液。舌質(zhì)淡紅，苔多白潤而膩。脈多弦滑而細。法當祛寒除濕，麻黃加術(shù)湯治之。本病之護理，首先應(yīng)注意飲食起居，蓋傷寒咳嗽，四時皆有，人體最易感受外寒之侵襲。

51、服藥期中，方中有麻黃、細辛，禁食酒、肉、油脂，生冷瓜果。處方中有附片，應(yīng)先將其煎熬一小時，使其毒性隨著溫度升高而降低，并且易溶于水，取其治病有效藥性，摒棄其毒性，然后加入其它藥味同煎熬。以后各種咳嗽、哮喘之論治處方，凡方劑中有麻黃、細辛、附片，其禁忌及湯藥之煎熬法，皆與此相同，后文不再贅述。方 解：（一）麻黃湯：麻黃 杏仁 桂枝 甘草汪昂謂：“麻黃中空，辛溫氣薄，肺家專藥，而走太陽，能開腠散寒。桂枝辛溫，能引營分之邪達于肌表。杏仁苦甘，能散寒而降氣。甘草甘平，發(fā)散而和中。”麻黃與杏仁相配，可以解表散邪，降逆平喘。神農(nóng)本草經(jīng)謂：“麻黃止咳逆上氣，除寒熱；桂枝主上氣咳逆結(jié)氣；杏仁治咳逆上氣?！泵t(yī)

52、別錄謂：“甘草主傷臟咳嗽?！眲t本方每味俱能治咳，配伍最佳，其效益著，故為治寒咳之名方。但近世醫(yī)家以及病者，認此方為發(fā)汗峻劑，畏之有如猛虎，相沿成習，因噎廢食，醫(yī)家不敢用，病者不敢服，可勝浩嘆。個人認為有是病即當用是藥，病家切不可畏發(fā)汗，汗出即是邪出也；醫(yī)家切不可不發(fā)汗，總在辨證之確切。今為明確用麻黃湯標準，特舉惲鐵樵用此方經(jīng)驗證之。渾氏云：“至于用此湯之標準，除惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛等，更須注意兩點，第一是無汗，第二是口中和。如其有汗，麻黃是禁藥；如其口渴、舌干、唇絳，桂枝也是禁藥。只要是真確無汗，口中和，此方是唯一無二的妙法，可以藥到病除?！逼浼訙p法，所適應(yīng)之癥狀，已詳正文內(nèi)，此處從略。（二

53、）小青龍湯：麻黃 桂枝 芍藥 五味子 干姜 細辛 甘草 半夏木方即麻黃湯、桂枝湯合方，減去杏仁、生姜、大棗，而加干姜、五味、細辛、半夏?？妓鏊乃幑δ埽焊山鳒刂校涡貪M咳逆上氣。細辛辛溫，配麻黃能祛痰利水，散風寒外出而治咳逆上氣。五味收納肺氣以入腎，故治咳逆合干姜同用，一開一闔，咳之來路去路，均告肅清，故仲景治咳，皆姜，辛、五味同用。半夏澡痰，降水氣，和胃，止咳逆嘔吐。麻黃湯辛溫發(fā)表，逐邪之峻劑。桂枝湯和營衛(wèi)以祛風。合用之肌表可開散，然不去水飲停蓄之邪，非特不能廓清其源，即麻桂之功力，亦必被停聚之水飲所阻撓也。故必用姜之溫，夏之降，細辛之提曳，則附著水液之寒邪，隨麻佳以外出，尤必借五味之收降

54、，使真氣不隨與俱泄，此立方之大意也。其不用生姜、杏、棗者，以杏之油滑，棗之甘奎，俱可滯其酬波逐浪之功，且方中既有干姜之溫守，固無須生姜之辛走也。本方亦為治痰飲咳嗽與哮喘之常用方，有關(guān)運用，此處未一一列舉。（三）新訂麻黃附子細辛湯：麻黃 制附片 細辛 桂枝 干姜 甘草太陽與少陰為表里，本方乃針對表里同病而擬訂。麻黃、桂枝，太陽證用藥也；附片、干姜，少陰證用藥也。惡寒發(fā)熱，無汗而脈沉，是表里同病，故用麻黃以發(fā)汗解表，附子以溫經(jīng)扶陽，麻附配伍，可使體力增強而表邪易解，并使汗出表解而無損于心陽；更益以細辛配麻黃，能祛痰利水而治咳逆上氣，配附子能溫經(jīng)散寒而除一切疼痛。桂枝辛溫，能引營分之邪達于肌表。干姜

55、辛烈溫散，能祛寒邪。甘草之甘平，調(diào)和諸藥，兼以潤滑喉頭氣管。加入桂、姜、草三味，溫通散寒之力更強，且有和中而順接陰陽二氣之效，而三味又俱有治咳之功。故凡一切陽虛感寒之咳嗽、哮喘，皆能治之，并為治各種傷寒虛弱咳嗽、哮喘，以及因傷寒而引起之寒痛要方。（四）新訂四逆加麻黃湯：制附片 干姜 炙甘草 麻黃按四逆湯為回陽之主方。傷寒論原文治下利清谷，三陰厥逆，惡寒，脈沉而微者。個人臨床體會，凡一切陽虛陰盛為病者，皆可服也。前哲謂寒病多為陽虛，而四逆湯亦不獨為少陰立法。凡太陽病脈沉與寒入三陰及一切陽虛之證，俱能治之。實以附子大熱純陽，能加強心腎功能。干姜辛烈溫散，能蕩盡陰邪之阻塞。復配以甘草，和中緩急，調(diào)協(xié)

56、互濟，其效益彰。麻黃為太陽證傷寒之主藥，用以發(fā)汗解表，附子以溫經(jīng)扶陽，麻附配伍，麻以解表，附以增強身體抗邪力量，使汗出表解無損于心陽。麻黃辛溫氣薄，又為肺家專藥，能開腠散寒。內(nèi)經(jīng)謂：“寒淫所勝，平以辛熱。”“寒淫于內(nèi)，治以甘熱?！北痉礁阶又疅幔山?，甘草之甘，均稱極選，故為一切陰寒證之主方。（五）麻杏石甘湯：麻黃 杏仁 石膏 甘草傷寒論謂：“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫?！惫手T家治傷寒者，皆以此方為治風溫之主劑，辛涼透表法也。喻嘉言謂：“麻黃發(fā)肺郁，杏仁下肺氣，石膏清肺熱，甘草緩肺急?！庇仍趶揭嘀^：“肺中之邪，非麻黃杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草

57、不獨救肺氣之困，亦以緩石膏之悍也?！笔酁榍鍩嶂厮?，其味辛，又能發(fā)汗解肌，兩擅內(nèi)外之能，與善治咳逆之麻杏甘配伍，均著重肺，故解熱、鎮(zhèn)咳、平喘之力均強，為治寒挾熱咳，或寒郁久化熱之咳名方。今之所謂肺炎，急性支氣管炎、百日咳、麻疹咳等之由于郁熱壅陷于肺者，悉能治之。（六）麻黃加術(shù)湯：麻黃 杏仁 桂枝 甘草 白術(shù)麻黃湯為解表逐邪，發(fā)汗之峻劑，為治感寒咳嗽與哮喘主方。寒濕之邪俱甚而咳喘者，乃寒濕之邪，著于肌表，肌表實故無汗，邪無從出，上干肺臟，故咳嗽喘急。用麻黃湯發(fā)肌表之汗，以散表寒；又恐大汗傷陰，寒去而濕反不去，入白術(shù)補土燥濕，助除濕去，此發(fā)汗中寓緩汗之法也；且助脾之轉(zhuǎn)輸而利水。寒濕俱去，咳嗽自愈

58、。治 驗：（一）續(xù) x，女，45歲，干部?；颊呙嫒莞∧[，色黃而黯，兩眼無神，惡寒，兩膝以下冰冷，如泡在水中，通夜睡不暖，兩腿隨時發(fā)抖，抽搐，肌肉疼，氣短，心累心跳，總覺精神不支，喜靜坐而惡行動，胸部苦滿，不思飲食，口雖干而不飲茶水，經(jīng)期推遲，量少而色烏黑。平日最易感冒，惡寒發(fā)熱，喉管發(fā)癢即咳嗽喘促，吐白泡沫涎痰。注射青鏈霉素，半月或一月才能告愈。但不久又感冒咳喘，如此循環(huán)不已。近又復感冒，咳嗽喘促吐痰，一如從前，嘴唇烏白，滿口津液。舌質(zhì)淡紅，苔黃白。脈浮緊而細。此為外感風寒之邪，由太陽而入少陰之咳喘，法當溫經(jīng)散寒以平咳止喘。從上述各種癥狀來判斷，身體陽虛為病之本。因陽虛則衛(wèi)外不固，不能抵抗風寒之邪入侵，故最易感冒。因感冒引起之咳嗽喘促，亦不一定是慢性氣管炎復發(fā)，此為肺臟有沉寒，外之風寒入而附之，發(fā)為咳喘，非清熱解毒一類方藥所能治。并告訴患者，勿為方藥所畏，有是病即應(yīng)服是藥，炎癥應(yīng)當清熱，寒癥則應(yīng)辛熱以散寒。用麻黃附子細辛湯加味治之。麻黃9克 制附片31克 細辛3克 桂枝15克 干姜31克 甘草31克 蘇葉12克 防風15克上方可服二劑。服第一劑時用童便引，使虛熱下行；第二劑，即可不用。據(jù)患者云：服第一劑后，咳喘大減；二劑服后，咳平喘止。（二）敬x x，男，35 歲，農(nóng)民?；颊邚氖罗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)，經(jīng)常在田間感受風寒而致咳嗽，由于誤治失治，