抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則福州

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 吳菊芳吳菊芳抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21572001年全國(guó)年全國(guó)178家

2、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的者平均占床位數(shù)的57(個(gè)別高達(dá)個(gè)別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌，聯(lián)合用抗菌藥者占藥者占41國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95不合理應(yīng)用抗菌藥的后果不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另?yè)?jù)報(bào)告另?yè)?jù)報(bào)告 我國(guó)每年約我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良萬(wàn)例死于藥物不良反應(yīng)，其中反應(yīng)，其中40系濫用造

3、成系濫用造成我國(guó)每年約我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中致聾，其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計(jì)年統(tǒng)計(jì) 我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)菌素每年浪費(fèi)rmb7億億編寫編寫“指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則”目的目的規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，避免和減少無(wú)規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，避免和減少無(wú)指征濫用指征濫用避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原本可避免的不避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原本可避免的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床用藥安全有效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生用藥安全有效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生抗菌

4、藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（第一部分）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（第一部分）必須遵循必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（第二部分）抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（第二部分）應(yīng)當(dāng)遵循應(yīng)當(dāng)遵循各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)及各類細(xì)菌各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)及各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療（第三、四部分）性感染的治療原則及病原治療（第三、四部分）僅供臨床醫(yī)師參考僅供臨床醫(yī)師參考編寫指導(dǎo)

5、原則中需解釋的幾點(diǎn)本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材或參考書，也或參考書，也不涉及具體的給藥方案不涉及具體的給藥方案。 本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。生蟲病的治療藥物。 編寫指導(dǎo)原則中需解釋的幾點(diǎn)本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則僅

6、涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部?jī)H涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和分品種，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)注意事項(xiàng)，有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。參考有關(guān)專業(yè)書籍。本本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則中涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要的中涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)感染性疾病，其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍書籍。 編寫指導(dǎo)原則中需解釋的幾點(diǎn)在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化給藥方案。況，制訂個(gè)體化給藥方案。

7、 病原治療病原治療”中除本中除本指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則所列通常選所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。最合適的抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則q抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基

8、于兩方面：抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物； (2)(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。選用的品種及給藥方案是否正確、合理。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物征應(yīng)用抗菌藥物 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無(wú)指

9、征應(yīng)用抗菌藥物成立者，以及病毒性感染，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。 一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷盡早確立感染性疾病的病原診斷 開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能新

10、生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能 減退等患者減退等患者一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則一、抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、 病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施綜合性治療措施教育與培訓(xùn)報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等教育與培訓(xùn)報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等成立藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等成立藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等給藥方案的制訂給藥方案的制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程

11、度和患者的生理、病理根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌抗菌 藥物劑量宜較大藥物劑量宜較大 單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量途徑：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，中樞途徑：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避

12、免，中樞劑量宜較大劑量宜較大 胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可 局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳給藥方案的制訂給藥方案的制訂次數(shù)：青、頭孢和次數(shù)：青、頭孢和b b內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林一日內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林一日 多次，氟喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次多次，氟喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次 （重癥除外）（重癥除外）療程：一般體溫正常癥狀消失療程：一般體溫正常癥狀消失72-9672-96小時(shí)小時(shí) 敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯 菌、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、菌、骨髓炎、溶血性鏈球

13、菌咽炎和扁桃體炎、 深部真菌、結(jié)核深部真菌、結(jié)核需較長(zhǎng)的療程防止復(fù)發(fā)需較長(zhǎng)的療程防止復(fù)發(fā)pk/pdpk/pd概念與療效、耐藥性概念與療效、耐藥性時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性內(nèi)酰胺類、紅霉素等老大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類、紅霉素等老大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴性濃度依賴性氟喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素氟喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素b獲最佳療效獲最佳療效濃度依賴性濃度依賴性:cmax/mic比值比值810 auc24/mic肺炎鏈球菌下呼吸道感染肺炎鏈球菌下呼吸道感染2563嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染100125 時(shí)間依賴性：時(shí)間依賴性：tmic比值比值40%減少耐藥性產(chǎn)生減少耐藥性產(chǎn)生cmax/mic1

14、0auc/mic100（g-b），），30（g+c）給藥方案的制訂給藥方案的制訂給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。序貫療法序貫療法(sequential treatment)(sequential treatment)序貫療法序貫療法(sequential

15、treatment)(sequential treatment)的定義為的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（口服制劑有較高的生物利用度（50%50%）及有）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。收及耐受口服藥物。 臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，非所有的藥物均可作為序貫療法，具有良好的生物利用度（具有良好的生物利

16、用度（50%50%）在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效及相同的臨床療效且患者具有很好的耐受性和依從性且患者具有很好的耐受性和依從性序貫療法中抗感染藥物選擇序貫療法中抗感染藥物選擇根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特性以及臨床療效根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特性以及臨床療效可符合序貫療法的藥物為：可符合序貫療法的藥物為：氟喹諾酮類：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙氟喹諾酮類：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等；星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；大環(huán)內(nèi)

17、酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：氨芐西林青霉素類：氨芐西林/ /舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/ /克拉維酸；克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，環(huán)素等，其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類目前尚不推薦用于目前尚不推薦用于1818歲以下的兒童。歲以下的兒童。口服口服抗菌藥的投藥法抗菌藥的投藥法口服抗菌藥物應(yīng)選用口服抗菌藥物應(yīng)選用口服吸收完全，生物利用度高者口服吸收完全，生

18、物利用度高者(60%-90%以上以上)氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、異煙肼、利氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、異煙肼、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方霉素、復(fù)方smz-tmp、氧氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、加替沙星適應(yīng)證適應(yīng)證治療指數(shù)低、毒性大的藥物，如氨基糖苷類治療指數(shù)低、毒性大的藥物，如氨基糖苷類某些具非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉某些具非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉有顯著肝、腎或胃腸道疾患的患者有顯著肝、腎或胃腸道疾患的患者可能發(fā)生藥物毒性反應(yīng)或已有藥物毒

19、性反應(yīng)先兆者可能發(fā)生藥物毒性反應(yīng)或已有藥物毒性反應(yīng)先兆者在常用劑量下患者無(wú)治療反應(yīng)者在常用劑量下患者無(wú)治療反應(yīng)者需長(zhǎng)程治療，而藥物又易發(fā)生毒性反應(yīng)者需長(zhǎng)程治療，而藥物又易發(fā)生毒性反應(yīng)者聯(lián)合用藥時(shí)可發(fā)生相互作用者如紅霉素聯(lián)合氨苯堿聯(lián)合用藥時(shí)可發(fā)生相互作用者如紅霉素聯(lián)合氨苯堿確定患者是否按醫(yī)囑服藥確定患者是否按醫(yī)囑服藥提供治療上的醫(yī)學(xué)法律依據(jù)提供治療上的醫(yī)學(xué)法律依據(jù)治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug (therapeutic drug monitoring,tdm)monitoring,tdm)需進(jìn)行需進(jìn)行tdmtdm的抗菌藥物的抗菌藥物氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素氨

20、基糖苷類、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素氯霉素氯霉素( (新生兒新生兒) ) 氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，smzsmz，tmptmp等等( (腎功能減退腎功能減退者者) )某些特殊部位感染：如測(cè)定某些特殊部位感染：如測(cè)定csfcsf中青霉素中青霉素濃度濃度抗菌藥物治療濃度范圍抗菌藥物治療濃度范圍慶大、妥布、奈替慶大、妥布、奈替 峰濃度峰濃度 谷濃度谷濃度 5-8mg/l 0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星卡那霉素、阿米卡星 15-25mg/l 1-4mg/l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 20-40 mg/l 5-10 mg/l氟胞嘧啶氟胞嘧啶 20-40 mg/l 80 mg/l 藥物敏感試驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn)1.1.瓊脂擴(kuò)

21、散法瓊脂擴(kuò)散法( (紙片法，紙片法，kirby-bauerkirby-bauer) )測(cè)測(cè)抑菌圈大小畫分抑菌圈大小畫分s,i,rs,i,r2.2.稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法稀釋法3.3.e e測(cè)定法測(cè)定法(epsilometer(epsilometer test) test)測(cè)測(cè)micmic值值 判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)ncclsnccls判斷結(jié)果判斷結(jié)果1.1.自動(dòng)化藥敏測(cè)自動(dòng)化藥敏測(cè)micmicatbatb系統(tǒng)，系統(tǒng)，vitekvitek系統(tǒng)，系統(tǒng)，micro scanmicro scan等等藥敏試驗(yàn)的臨床意義藥敏試驗(yàn)的臨床意義高

22、度敏感高度敏感(s)(s)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)超過(guò)micmic的的5 5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感中度敏感(i)(i)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于等于或略高于micmic，需用高劑量或?qū)λ幬铮栌酶邉┝炕驅(qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效濃縮部位的感染可能有效耐藥耐藥(r)(r)藥物的藥物的micmic高于其常規(guī)劑量時(shí)的高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效血濃度，通常治療無(wú)效二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱發(fā)熱上感上感其他病毒性疾病麻

23、疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭腫瘤腫瘤激素應(yīng)用激素應(yīng)用粒減粒減(各種原因引起各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染導(dǎo)致耐藥菌感染內(nèi)科內(nèi)科( (及兒科及兒科) )預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)

24、到目的預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)原發(fā)疾病可以恢復(fù)( (或糾正或糾正) )者，預(yù)防用藥可能者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科內(nèi)科( (兒科兒科) )預(yù)防用藥可能有效者預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者( (老年、嬰幼老年、嬰幼兒兒) )；器官移植受者預(yù)防乙肝；器官移植受者預(yù)防乙肝 拉米夫定拉米夫

25、定接觸含接觸含hivhiv血或體液血或體液( (接觸尿液不需接觸尿液不需) )風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)集體機(jī)構(gòu)流腦流行時(shí)集體機(jī)構(gòu)( (部隊(duì)，托兒所，學(xué)部隊(duì)，托兒所，學(xué)校校) )中密切接觸者及家庭兒童中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核病與開(kāi)放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核病與開(kāi)放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者者有密切接觸者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌aidsaid

26、s患者患者cdcd4 4200/mm200/mm3 3，骨髓，骨髓及某些肝移植患者及某些肝移植患者霍亂密切接觸者霍亂密切接觸者百日咳百日咳7 7歲以下密切接觸者歲以下密切接觸者新生兒可能感染新生兒可能感染b b組溶血鏈球菌者組溶血鏈球菌者內(nèi)科內(nèi)科( (兒科兒科) )預(yù)防用藥可能有效者預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、實(shí)驗(yàn)室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽炭疽菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(5(3h3h者再用一劑者再用一劑) )，預(yù)防用藥通常不超過(guò)，預(yù)防用藥通常不超過(guò)24h24h手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)野有顯著污染手

27、術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者高齡或免疫缺陷患者外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥手 術(shù) 種 類 感 染 危 險(xiǎn) 度 % 手 術(shù) 特 點(diǎn) 預(yù) 防 用 藥 清 潔 手 術(shù) 1.5 4.2 無(wú) 損 傷 ， 無(wú) 炎 癥 ， 手 術(shù) 無(wú) 破 環(huán) 性 ， 不 涉及 呼 吸 、 消 化 、 泌 尿 生 殖 道 一般不用，僅用 于 高 危 病 人 清 潔 -污 染 2相加

28、作用相加作用1+1=2無(wú)關(guān)作用無(wú)關(guān)作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+11聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用拮抗作用抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同如兩藥的作用機(jī)制相同如smz-tmpsmz-tmp兩藥的作用機(jī)制不同兩藥的作用機(jī)制不同 青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染 兩性霉素兩性霉素b b與氟胞嘧啶與氟胞嘧啶內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑( (克拉維酸，克拉維酸，舒巴坦，三唑巴舒巴坦，三唑巴坦坦) )抑制不同的耐藥菌群如抗

29、結(jié)核藥抑制不同的耐藥菌群如抗結(jié)核藥聯(lián)合用藥的條件聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性聯(lián)合用藥的適應(yīng)證聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單

30、一抗菌藥物不能有效控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他加用易于滲入某些組織其他加用易于滲入某些組織( (如如cns,cns,骨骨) )的藥，以更好的控制感染的藥，以更好的控制感染不合理聯(lián)合用藥的后果不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使耐藥菌株增多使療效減低使療效減低不良反應(yīng)增多不良反應(yīng)增多( (毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)) )二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正

31、確治療給人以虛假的安全感，貽誤正確治療抗菌藥物的局部應(yīng)用原則抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反應(yīng)不易引起過(guò)敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、素、桿菌肽、莫匹羅星、sd-sd-銀鹽等，避銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能v抗菌藥物的鞘內(nèi)注射：

32、目前已很少應(yīng)用抗菌藥物的鞘內(nèi)注射：目前已很少應(yīng)用 慶大：慶大：5mg-10mg/次次 5mg/次為宜次為宜 兩性霉素兩性霉素b：0.01-1mg/次次 csf 磺胺、氯霉素、大劑量青磺胺、氯霉素、大劑量青g、呋辛、三代頭孢、呋辛、三代頭孢v氣溶吸入：目前也很少應(yīng)用氣溶吸入：目前也很少應(yīng)用 慶大：慶大：0.05%-0.1% 5ml/次次 兩性霉素兩性霉素b：0.01%-0.02% 5-10ml/次次 2-3次次/天天v關(guān)節(jié)腔、漿膜腔少用，多數(shù)藥物腔內(nèi)濃度為血濃度關(guān)節(jié)腔、漿膜腔少用，多數(shù)藥物腔內(nèi)濃度為血濃度 的的50%50% 骨濃度骨濃度 克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮類克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮

33、類腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥物確有指癥時(shí)，必須調(diào)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案整給藥方案根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法途徑調(diào)整給藥劑量及方法根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用退時(shí)抗菌藥物的選用 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代

34、謝，或經(jīng)腎臟和主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。需適當(dāng)調(diào)整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功能減退程度腎功能減退程度(

35、 (以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)) )減量給藥減量給藥 不宜應(yīng)用：不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸避免應(yīng)用（劑量必須減少）：避免應(yīng)用（劑量必須減少）：氨基糖苷類、萬(wàn)氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素兩性霉素b b、伊曲康唑靜脈注射劑、伊曲康唑靜脈注射劑可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可應(yīng)用（按

36、原劑量或略減量）：可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /三唑巴坦、伊曲康唑口服三唑巴坦、伊曲康唑口服抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素 b異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁

37、頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用肝腎功能損害時(shí)抗菌藥物選用主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)主要經(jīng)肝清除肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素?zé)熾?、兩性霉素b、四環(huán)素類、磺胺藥、酮、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪

38、康唑康唑、咪康唑主要經(jīng)肝清除但無(wú)肝毒性主要經(jīng)肝清除但無(wú)肝毒性慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林慎用：紅霉素（不包括酯化物）林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量主要經(jīng)腎排泄，肝功能損害時(shí)不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古、多粘、氟喹諾酮萬(wàn)古、多粘、氟喹諾酮類類抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲

39、康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅 霉 素 酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素b酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他濃度增高，青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類可用正常劑量的類可用正常劑量的2/3-1/22/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類為常用藥內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古盡可氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古盡可能避免應(yīng)用能避免應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血

40、藥濃度監(jiān)測(cè)有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用磺胺新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他頭孢和其他內(nèi)酰胺類需減

41、量?jī)?nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案調(diào)整給藥方案氯霉素氯霉素灰嬰綜合征灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥磺胺藥腦性核黃疸腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類喹諾酮類軟骨損害軟骨損害(動(dòng)物動(dòng)物)不明不明四環(huán)素類四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類氨基糖苷類腎、耳毒性腎

42、、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素腎、耳毒性腎、耳毒性同氨基糖苷類同氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制磺 胺 藥 及 呋磺 胺 藥 及 呋喃類喃類溶血性貧血溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫磷酸脫氫酶酶a a類：妊娠期患者可安全使用類：妊娠期患者可安全使用b b類：有明確指征時(shí)慎用類：有明確指征時(shí)慎用青霉素、頭孢和其他青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素磷霉素、兩性霉素b b

43、等等c c類：在確有類：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用 氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等d d類：避免應(yīng)用：類：避免應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類氨基糖苷類、四環(huán)素類 fda 分類分類抗微生物藥抗微生物藥a. 在孕婦中研究證實(shí)在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性無(wú)危險(xiǎn)性b. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類青霉素類青霉素類內(nèi)

44、酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑氨曲南氨曲南美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南紅霉素紅霉素阿奇霉阿奇霉素素克林霉克林霉素素磷霉素磷霉素兩性霉素兩性霉素 b特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因c. 動(dòng) 物 研 究 顯 示毒動(dòng) 物 研 究 顯 示毒性，人體研究資料不性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)患者的受益大于危險(xiǎn)性性亞胺培南亞胺培南/西西司他丁司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素氟康唑氟康唑伊曲康伊曲康唑唑酮康唑酮康唑氟胞嘧氟胞嘧啶啶磺胺藥磺胺藥/甲氧甲氧芐啶芐啶氟喹諾酮類氟喹諾酮類利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺

45、嘧啶利福平利福平異煙肼異煙肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺d. 已證實(shí)對(duì)人類有危已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益險(xiǎn)性，但仍可能受益多多氨基糖苷類氨基糖苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類x. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益性大于受益奎寧奎寧 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 利巴韋林利巴韋林氨基糖苷類應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征氨基糖苷類應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8 8歲以下小兒歲以下

46、小兒氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于故避免用于1818歲以下的未成年人歲以下的未成年人母乳中含量母乳中含量1%1%：青霉素、頭孢和其他：青霉素、頭孢和其他內(nèi)酰內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類胺類、氨基糖苷類含量高，應(yīng)避免應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素含量高，應(yīng)避免應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳哺乳藥事委員會(huì)職責(zé)藥事委員會(huì)職責(zé)制訂本院抗菌藥物處方集制訂本院抗菌藥物處方集監(jiān)查本院抗菌藥物使用情況監(jiān)查本院抗菌藥物

47、使用情況教育和培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)師合理用教育和培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)師合理用藥水平藥水平抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所選用的藥物醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所選用的藥物應(yīng)與藥物分類相配合應(yīng)與藥物分類相配合各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院?？圃O(shè)置

48、，收治對(duì)象及醫(yī)各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院?？圃O(shè)置，收治對(duì)象及醫(yī)院等級(jí)，制訂本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集院等級(jí)，制訂本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集抗菌藥物的分級(jí)管理抗菌藥物的分級(jí)管理指導(dǎo)原則中對(duì)抗菌藥物的管理指導(dǎo)原則中對(duì)抗菌藥物的管理分級(jí)管理原則分級(jí)管理原則非限制類非限制類限制類限制類排除類排除類非限制類抗菌藥非限制類抗菌藥療效確切療效確切使用安全，不良反應(yīng)較少使用安全，不良反應(yīng)較少價(jià)格相對(duì)較低價(jià)格相對(duì)較低醫(yī)師可根據(jù)病情需要開(kāi)處方醫(yī)師可根據(jù)病情需要開(kāi)處方限制類抗菌藥限制類抗菌藥較易引起耐藥菌產(chǎn)生較易引起耐藥菌產(chǎn)生價(jià)格較貴價(jià)格較貴有某種安全性原因有某種安全性原因臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施所有臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施所有患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等排除類抗菌藥排除類抗菌藥新上市藥新上市藥與現(xiàn)有藥物相比無(wú)優(yōu)點(diǎn)與現(xiàn)有藥物相比無(wú)優(yōu)點(diǎn)在特殊情況下可采購(gòu)并使用，暫不列入在特殊情況下可采購(gòu)并使用，暫不列入處方集處方集抗菌藥物的