急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指引

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011 版 ）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球 5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1%-3%的患者因為膽道系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的11.5%1-2 。目前， 國內(nèi)尚未制訂有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本指南，旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。本指南中所涉及的診斷和治療策略

2、絕大部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，其等級由高到低分為：1 級，多個隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。2 級，單個隨機對照試驗。3 級，單個隊列試驗或病例對照試驗。4 級，多個非試驗性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為：A級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。B級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。C級，低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或該治療的副作用大于其療效。D 級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。E 級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正?；颊?。1 急性膽囊炎1.1 急性膽囊炎的病因與預(yù)后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%3。 急性膽囊炎是指

3、膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%-95%由膽囊結(jié)石引起，5%-10%為非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%，總病死率為0-10%4 。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%5 。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)

4、、腫瘤、感染以及糖尿病等。1.2 急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1 。 在急性膽囊炎的影像學(xué)檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（4 級 ） 為： Murphy征陽性 （ 用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛） ，膽囊壁增厚 在不伴有慢性肝臟疾病和（ 或 ） 腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度4mm,膽囊增大（長軸8cm短軸 4cm）,膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(jù)（3級）為：膽囊周圍液體聚集、6 。 MRI檢查的診斷依據(jù)膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)

5、 （1級）為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。表1急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌 緊張/反跳痛全身反應(yīng)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高（30mg/L）,白細胞升高影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽 囊周圍積液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有 1項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低口。急性膽囊炎的嚴重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為

6、輕、 中、重度三級6。見表2。表2急性膽囊炎嚴重程度嚴重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)中度1 .白細胞18X 109/L2 .右上腹可觸及包塊3 .發(fā)病持續(xù)時間72h4 .局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度1 .低血壓，需要使用多巴胺5g/（kg min）維持，或需要使用多巴酚丁胺2 .意識障礙3 .氧合指數(shù)v 300mmHg（1mmHg=0.133kPa）4 .凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.55 .少尿（尿量v 17ml/h）,血肌酎20mg/L6 .血小板v 10X 109/L注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)1-4項中任何1項；重度膽囊

7、炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項中任何1項1.3 急性膽囊炎的抗菌治療對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進行膽汁和血液培養(yǎng)（A級推薦）。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占2/3 ,前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5% 的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭抱菌素耐藥率分別為 56.6%和31.1%,對氟唾諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭抱哌酮/舒巴坦耐藥率分別為 28.7%、19.8%。屎腸球菌對抗菌藥

8、物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低8-10。輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利 膽治療的同時，適當(dāng)使用非管體類抗炎藥物（1級，A級推薦）11。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭抱菌素（如頭抱替安等）或氟唾諾酮類藥物（如莫西沙星等）10。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生3-內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭抱陛咻耐藥，推薦使用含3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他陛巴坦、氨茉西林/舒巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)

9、當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細菌耐藥情況、病情的嚴重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進行經(jīng)驗性治療（A級推薦）11,在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進行目標(biāo)治療，并定期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。對中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗性用藥首選含 3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二 代頭胞菌素或者氧頭抱烯類藥物。見表3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染（2級），應(yīng)靜脈用藥，首選含 3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭抱菌素、單環(huán)類藥物（3級、4級）10 , 12-14。見表4。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物15,如美羅培南1

10、.0-3.0g/d ,亞胺培南/西司他丁 1.5-3.0g/d ,帕尼培南/倍他米隆1.0-2.0g/d 。急性 膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數(shù)正?？梢钥紤] 停藥12。需要強調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭抱菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表3中度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑頭抱哌酮/舒巴坦2.0- 8.0g/d（1 ： 1）或 3.0- 12.0g/d（2 ： 1）哌拉西林/他口坐巴坦13.5-18.0g/d/ 舒巴坦 6.0-12.0g/d第二代頭抱菌素或者氧頭抱烯類藥物

11、頭抱美陛2.0-8.0g/d頭抱替安4.0-6.0g/d拉氧頭抱1.0-4.0g/d表4重度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含3-內(nèi)酰胺酶抑制 劑的復(fù)合制劑頭抱哌酮/舒巴坦2.0- 8.0g/d（1 ： 1）或 3.0- 12.0g/d（2 ： 1）哌拉西林/他口坐巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代頭抱菌素a頭抱哌酮2.0-12.0g/d頭抱曲松1.0-4.0g/d頭抱他定4.0-6.0g/d頭抱口比的2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物a氨曲南 2.0-8.0g/d注：a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝陛1.0-2.0g/d1.4 急性膽囊炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除

12、膽囊管梗阻的治療措施。療手段，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機,膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治選擇正確的手術(shù)方法16。首先結(jié)合影像學(xué)檢查（超聲、C不MRI）,若患者一般情況穩(wěn)定， 應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)（A級推薦）。 首選早期（發(fā)病時間v 72h）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy , LC）（A級 推薦）17。不同嚴重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。對于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行LC,但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴重（發(fā)病時間72h、膽囊壁厚度8mm白細胞18X109/L）,因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù)

13、，在抗菌藥物、 對癥支持等保守治療無效時，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（4級）或行膽囊造痿術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕 嚴重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時延期手術(shù)切除膽囊。對于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（4級）18。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術(shù)，否則可行膽囊造痿+腹腔引流術(shù)。急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊

14、引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)（4級）5 ,19。急性膽囊炎的治療流程見圖1。圖1急性膽囊炎治療流程圖2急性膽管炎 2.1急性膽管炎的病因與預(yù)后急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因有：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。 膽汁中存在細菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險因 素。急性膽管炎的總病死率為10%-30%3,死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。2.2急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴重程度評估

15、急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，有可能因全身炎癥反應(yīng)綜合征和（或）膿毒血癥造成 MODS因此，應(yīng)及時對急性膽管炎作出診斷與嚴重程度評 估本指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 5。超聲、CK MRI等影像學(xué)檢查通常難以直接確診膽管的急性 細菌性炎癥，而是通過膽管擴張證明存在膽道梗阻和（或）發(fā)現(xiàn)其他病因?qū)W證據(jù)（腫瘤、膽囊結(jié)石、寄生蟲等）來間接支持急性膽管炎的診斷 20。表5急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征膽道疾病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）實驗室檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)（白細胞/C反應(yīng)蛋白升高等），肝功能異常影像學(xué)檢查膽管擴張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中

16、2項+實驗室檢查+影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中2 項急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速，預(yù)后較好；重者可能發(fā)展為膿毒血癥、 MODS根據(jù)癥狀、體征、治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級21-22。見表6。表6急性膽管炎嚴重程度嚴重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度對于支持治療和抗菌治療有效中度對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并MODS重度1 .低血壓，需要使用多巴胺5g/（kg min）維持，或需要使用多巴酚丁胺2 .意識障礙3.氧合指數(shù)v 300mmHg（1mmHg=0.133kPa）4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.55 .少尿（尿量v 17ml/h）,血肌酎20mg/L6 .

17、血小板v 10X 109/L注：重度膽管炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項中任何1項2.3急性膽管炎的抗菌治療所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物（A級推薦），進行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng) （B級推薦）。社區(qū)獲得性與院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌不同。前者的致病菌多為腸道需氧 菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。后者的致病菌則為各種耐藥菌，如甲氧西林耐藥 的金黃色葡萄球菌、 萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴重、預(yù)后不佳（2級）20。在選擇經(jīng)驗性治療的抗菌藥物時需綜合考慮所選抗菌藥物抗菌譜、急性膽管炎的嚴重程度、 有無肝腎疾病、患者近期（1年內(nèi)）使用抗菌

18、藥物史，當(dāng)?shù)刂虏【捌淠退幥闆r、抗菌藥物在 膽汁中的濃度。在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進行目標(biāo)治療， 避免出現(xiàn)雙重感染或細菌耐藥而導(dǎo)致治療失?。ˋ級推薦）。輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭抱菌素 （如頭抱替安等）或氟唾諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于目前腸 道細菌普遍產(chǎn)生 3 -內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭抱陛咻耐藥，推薦使用3 -內(nèi)酰胺類/ 3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林/他陛巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、氨芳西林/舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（2級），

19、首選含3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭抱菌素、單環(huán)類藥物（2級、3級）10 ,12, 23,應(yīng)靜脈用藥。見表 7。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.0-3.0g/d ,亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d 。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他陛巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7d ,之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細胞、C反應(yīng)蛋白來確定停藥時間（A級推薦）。需要強調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代和 四代頭胞菌素以及碳青霉烯類藥物可導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表7中度（n級）、重度（出級）急性膽管炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類

20、抗菌藥物名稱和用量頭抱哌酮 / 舒巴坦 2.0- 8.0g/d（1 ： 1）或 3.0- 12.0g/d（2 ： 1）含3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氨茉西林/舒巴坦6.0-12.0g/d哌拉西林/他口坐巴坦13.5-18.0g/d頭抱哌酮2.0-4.0g/d頭抱曲松1.0-2.0g/d第三代、四代頭抱菌素a頭抱他定4.0-6.0g/d頭抱口比的2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物a氨曲南2.0-8.0g/d注：a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝陛1.0-2.0g/d2.4急性膽管炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀 后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性

21、膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級推薦）。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterectomy , EST）和 內(nèi)鏡鼻膽管弓 I 流術(shù) （endoscopic nasobiliary drainage , ENBD的并發(fā)癥發(fā)生率、 病死率均低于開腹膽道引流術(shù)（2級）。EST的優(yōu)勢在于引流的同時可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時，不宜行該治療24。ENBWU沒有該禁忌證，引流的同時可以進行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與ENBD勺引流效果沒有明顯差異（2級），但前者無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道

22、沖洗和造影25。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) （percutaneous transhepatic biliary drainage , PTCD可作為次選治 療方式（B級推薦）。但由肝門或肝門以上位置腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽 管炎，首選PTCD（C級推薦）。如果患者內(nèi)鏡下膽道引流和PTCM敗，或存在禁忌證時，可考慮行開腹膽道引流術(shù)，先放置T管引流解除梗阻，待二期手術(shù)解決膽道梗阻病因（4級）26。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性肝內(nèi)膽管炎時，應(yīng)及時解除膽道梗阻，通暢膽道引流27。任何肝葉切除應(yīng)在急性膽道感染完全控制后方能實施（4級）28-29。急性膽管炎的治療流程見圖 2。.急件膽管炎圖2急性膽管炎

23、治療流程圖急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）»編審委員會成員名單顧問：黃志強總編審：董家鴻編審委員會成員（按姓氏筆畫排序）：方馳華、王堅、王秋生、韋軍民、盧綺萍、湯恢煥、何 曉東、吳志勇、吳碩東、張宗明、張建軍、李可為、鄒聲泉、陳敏、陳燕凌、周寧新、周孝 思、鄭樹國、祝學(xué)光、趙青川、夏強、徐智、徐克森、秦仁義、梁力建、程南生、韓天權(quán)、執(zhí)筆：王堅、王昊陸、李可為、吳志勇、梁力建參考文獻1Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am JSurg, 1993, 165（4）

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