肝炎綜合征PPT課件

1、 CMV感染次序分類periventricular灶calcifications in a newborn with congenital CMV disease. (先天性先天性CMV感染新生兒腦室感染新生兒腦室周圍鈣化周圍鈣化)(CMV) retinitis is characterized by dense retinal的 opacification, hemorrhageand inflammatoryretinal vascular sheathing (CMV感染視網(wǎng)膜炎感染視網(wǎng)膜炎:視網(wǎng)膜渾濁化視網(wǎng)膜渾濁化 、出血、炎癥、血管增生）出血、炎癥、血管增生）Cytoplasmic

2、inclusionNuclear inclusion細胞質(zhì)的細胞核的細胞質(zhì)的細胞核的 包涵體包涵體Giant cell transformation巨大的細胞變化巨大的細胞變化 Multiple CMV-infected cells (arrows) demonstrate characteristic cytologic features: intranuclear and cytoplasmic inclusions細胞核、細胞細胞核、細胞質(zhì)的包涵體質(zhì)的包涵體Immunohistochemistry using monoclonal anti-CMV antibody highlights

3、 CMV-infected cells. 用用單克隆方法顯示單克隆方法顯示CMV感染細胞抗體免感染細胞抗體免疫組織化學疫組織化學 黃疸 ） ）二、 遺傳代謝異常:隨著肝臟病理學檢查及血、尿串聯(lián)質(zhì)譜等檢查的普及，遺傳代謝性疾病的檢出率日漸提高 乳糖乳糖 半乳糖半乳糖+ +葡萄糖葡萄糖 半乳糖磷酸激酶半乳糖磷酸激酶 1-1-磷酸半乳糖磷酸半乳糖半乳糖半乳糖-1-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶 半乳糖血癥1-1-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 膽固醇酯沉積?。╓olman?。?罕見隱形遺傳病，細胞溶酶體缺乏一種磷酸脂肪酶，膽固醇和甘油三酯不能水解、沉積 出生一周即可出現(xiàn)肝脾增大，病情進展迅速，嚴重者嘔吐

4、、腹瀉、黃疸、營養(yǎng)不良，3-6個月死亡。雙腎上腺明顯腫大鈣化影 可做酸性脂肪酶測定膽汁酸代謝障礙 Zellweger綜合癥（腦肝腎綜合癥） 罕見隱形遺傳病 特殊面容、重度肌張力低下、智力落后，30-50%黃疸，生后2-3月肝脾增大，半歲死亡。 NICCD患兒癥狀多在1歲內(nèi)消失，各項生化指標亦可趨于正常 部分患兒可留有易疲勞等非特異性癥狀，少數(shù)有胰腺炎、高脂血癥和癲癇樣發(fā)作，2歲起飲食明顯有嗜食豆類、花生等，厭食甜食及谷類的飲食傾向。 飲食方面給予高蛋白高脂低碳水化合物飲食，如無乳糖奶粉、富含中鏈脂酰肉堿的配方奶。 1-抗胰蛋白酶缺乏癥是血中抗蛋白酶成份-1-抗胰蛋白酶（簡稱1-AT）缺乏引起的

5、一種先天性代謝病，通過常染色體遺傳。臨床特點為新生兒肝炎，嬰幼兒和成人的肝硬化、肝癌和肺氣腫等。 1-AT為一種肝臟合成的糖蛋白，存在于淚液、十二指腸液、唾液、鼻腔分泌物、腦脊液、肺分泌物及乳汁中，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血因子輔助因子及中性粒細胞的中性蛋白水解酶具有抑制作用。1-AT缺乏時，這些酶均可侵蝕肝細胞，嬰兒肝臟更易受損害。 在出生后第一周可有膽汁淤積性黃疸、無膽汁糞便、尿色深。體重增長緩慢，嗜睡，易激惹，體檢可發(fā)現(xiàn)肝腫大。生化指標有梗阻性黃疸的指征，ALP升高明顯，24個月時黃疸往往消失，在2歲以后可現(xiàn)肝硬化，表現(xiàn)腹脹、肝脾大、食管靜脈曲張等。 轉(zhuǎn) 歸 一部分人可能終生健康 一部分

6、人在青中年期患嚴重的肺氣腫 部分在嬰兒期患肝臟疾病 對非感染性慢性肝炎患者、原因不明的肝脾腫大、肝硬化和門脈高壓者應(yīng)考慮本病可能 測定 先天性膽道閉鎖 膽管擴張（膽總管囊腫） 肝內(nèi)膽管發(fā)育不良（ 東方人常見，尤以我國和日本多見，女多于男（1：2），發(fā)病率：1:700015000活產(chǎn)新生兒，是新生兒梗阻性黃疸的最常見原因. 特點是：生后23月內(nèi)，部分或全部肝外膽道完全性纖維化致膽道梗阻。 該病是目前診斷、治療較困難、預(yù)后較差的疾病之一；若不治療，自然生存時間為1年，75%患兒需肝移植方能長期生存。膽道閉鎖病因膽道閉鎖病因病毒激發(fā)機體細胞免疫紊亂圍生期膽道上皮凋亡、増殖、細胞內(nèi)膽汁淤積肝臟纖維化。

7、 病毒感染：巨細胞病毒、呼吸道、腸道病毒、輪狀病毒等； 免疫自身免疫損傷：病毒激發(fā)機體對膽道特異性抗原產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)（反復(fù)作用）損傷膽管、細胞纖維化； 其它：肝動脈異常膽道狹窄、閉鎖；膽汁中的毒性物質(zhì)、炎癥因子損傷膽管上皮繼發(fā)性炎癥纖維化；膽道閉鎖病理膽道閉鎖病理 肝門附近膽管狹窄、閉鎖、缺如；膽囊纖維化、空癟或僅有少許無色黏液； 肝門部形成三角形的纖維組織塊，內(nèi)殘存一些不規(guī)則膽管結(jié)果與肝內(nèi)相通； 肝內(nèi)：以門脈區(qū)膽管炎癥、纖維化為主，肝細胞水腫、變性、壞死； 晚期：膽汁性肝硬化；膽道閉鎖臨床表現(xiàn)膽道閉鎖臨床表現(xiàn)多為足月嬰兒，生后12周無明顯異常，可有正常綠色胎便 生后23周黃疸不退逐漸加重黏

8、膜、鞏膜黃染； 大便由棕黃色向淡黃色米色轉(zhuǎn)變，最后白陶土色；在病程較晚期時，有時又偶可略帶淡黃色。 小便顏色逐漸加深：黃色紅茶色； 腹脹、肝臟腫大、脾臟腫大、肝腹水； 全身癥狀：無力、倦怠、脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)；膽道閉鎖治療膽道閉鎖治療 早期診斷、早期治療至關(guān)重要； 要求2月內(nèi)手術(shù)，最好在生后40天手術(shù)，3月后肝損害不可逆轉(zhuǎn)； 手術(shù)治療首選葛西（Kasai）手術(shù)； 肝移植晚期病例、葛西手術(shù)失敗病例；先天性膽總管囊腫 病因：胰膽管合流異常常見 臨床表現(xiàn)： 1）發(fā)病年齡多為1-3歲，少數(shù)生后幾月 內(nèi)發(fā)病 2）三聯(lián)癥狀：黃疸、腹痛、腹部腫塊先天性膽總管囊腫 分型（Flanigan提出） 1.膽總管

9、囊狀擴張：最常見，77% 2.膽總管憩室狀擴張 3.膽總管末端囊狀擴張 4.肝內(nèi)、外膽管囊狀擴張 5.肝內(nèi)膽管囊狀擴張引流術(shù)，晚期肝移植 66例嬰兒肝炎綜合征患兒病理診斷結(jié)果病因 例數(shù) 構(gòu)成比 （個） （%）病因 例數(shù) 構(gòu)成比 （個） （%）先天性膽道閉鎖 35 53.0新生兒肝炎 9 13.6化膿性肝炎 1 1.5肝糖原累積癥 7 10.6尼曼-匹克病 1 1.5肝臟脂肪樣變 6 9.2非特異性改變 7 10.6中華急診醫(yī)學雜志2008，17（3）浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化科 對于原因不明和治療困難的嬰兒肝炎綜合癥，肝穿刺活檢可幫助明確病因，不失為一種很好的診斷手段，特別是對先天性膽道閉

10、鎖者爭取外科手術(shù)時間。但肝組織病原學檢查的局限性和病變形態(tài)學的非特異性也決定了肝臟病理診斷只有參考臨床病史和相應(yīng)檢查才能做出準確的判斷。 嬰兒期起病，具有黃疸、肝大和（或）肝臟質(zhì)地堅韌、血清轉(zhuǎn)氨酶值異常，病因有待明確或不能明確者，可冠以嬰兒肝炎綜合征。病因明確后應(yīng)冠以具體診斷，如巨細胞病毒性肝炎等；特別是家族肝病史和遺傳疾病史、 有無與本征有關(guān)的原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、消瘦、全身中毒癥狀、消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及先天性畸形和生長發(fā)育障礙 有無黃疸及大便灰白現(xiàn)象(若持續(xù)陶土樣便常為梗阻性) 肝臟、脾臟腫大程度及質(zhì)地 全血細胞計數(shù)，生化、總膽汁酸、凝血酶原時間，空腹血糖、半乳糖、血氨、甲狀

11、腺功能等 病原學檢測包括細菌學培養(yǎng)(血、尿培養(yǎng))、特異性抗原、抗體測定，必要時進行病毒分離 懷疑膽道畸形者，可選擇行超聲波、同位素肝膽顯像、膽道造影(包括經(jīng)皮膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽造影、核磁共振造影等)、CT、核磁共振(MRI)、 十二指腸液引流等檢查 特異性酶學和染色體及基因檢測，肝穿刺活組織病理檢查可以明確病變性質(zhì)及程度，為明確診斷提供重要信息。 頭顱、長骨及脊柱攝片、眼睛檢查等 66例嬰兒肝炎綜合征患兒病因診斷結(jié)果病因 例數(shù) 構(gòu)成比 （個） （%）病因 例數(shù) 構(gòu)成比 （個） （%）先天性膽道閉鎖 19 28.8先天性膽道閉鎖 13 19.7 伴CMV感染 先天性膽道閉鎖 1 1.5 伴E

12、BV、CMV 感染 先天性膽道閉鎖 1 1.5 伴CMV、表皮 葡萄球菌感染 先天性膽道閉鎖 1 1.5 伴CMV、假單 胞菌感染膽汁淤積性肝炎 4 6.1膽汁淤積性肝炎 5 7.6 伴CMV感染 化膿性肝炎 1 1.5表皮葡萄球菌 1 1.5 敗血癥模仿葡萄球菌 1 1.5 敗血癥肝糖原累積癥 6 9.1肝糖原累積癥伴 1 1.5 EB病毒感染尼曼-匹克病 1 1.5中鏈?；o酶A 1 1.5 脫氫酶缺乏癥 延胡索酸尿癥 1 1.5病因不明 9 13.7 病因治療抗生素；病毒感染抗病毒藥物 更昔洛韋首選：誘導(dǎo)治療：5mg/kg，q12h ，共2-3周；維持治療： 5mg/kg.d，共3-4周

13、，注意定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板25109/L、粒細胞0.5109/L或降至用藥前的一半應(yīng)停藥 更昔洛韋療效評估：根據(jù)癥狀、體征、臟器功能的改善；病毒特異性抗原和病毒定量分析，DNA不宜用于檢測抗病毒療效對癥治療對癥治療 改善肝功能： 門冬氨酸鉀鎂(0.20.4ml/kg.d)； 促肝細胞生長素2080mg/次,每天1次； 甘草甜素：具有抗炎、抗過敏、保護膜結(jié)構(gòu)、促進膽色素代謝及抗纖維化等多種作用。有靜脈及口服兩種制劑； 多烯磷脂酰膽堿（5ml/支，青少年1-2支/日，兒童酌減）：其結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性磷脂相似，富含多種多價不飽和脂肪酸，從而修復(fù)肝細胞膜，恢復(fù)其生物膜的完整結(jié)構(gòu)

14、，促進肝細胞再生。 還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭0.6/支）：含活性巰基，參與體內(nèi)多種重要的生化反應(yīng)，與氧自由基等毒性代謝產(chǎn)物結(jié)合，抑制肝組織內(nèi)過氧化物的產(chǎn)生、甘油三酯的堆積，減少肝細胞膜和線粒體的氧化損傷，并提高肝酶活性，促進膽酸代謝對癥治療 退黃利膽：茵梔黃（ 24ml/天）、苦黃(1 ml/kg. d) 熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）1015mg/kg.d，mg/kg.d，靜滴。 病例分享 患兒，男，2月5天。 因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2月”入院。生后4天發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，并進行性加深，于1月時就診于當?shù)蒯t(yī)院，住院治療9天黃疸明顯減退后出院。但其后黃疸再次加重，予中藥口服10余天無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科。病中精神、食納好

15、，無嘔吐、腹瀉，無皮疹，大便黃色成形，未見白陶土樣便。尿色淡黃。 出生史：G2P2，足月順產(chǎn)，無窒息史 喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng) 家族史：否認遺傳疾病史 查體：W:4.5kg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神反應(yīng)可，皮膚中度黃染，鞏膜黃染,頸軟，心肺聽診無異常，腹稍膨、軟，肝臟肋下2.0cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，NS（- -）. 輔助檢查： 肝膽胰脾B超：未見異常。 TORCH：陰性，CMV-DNA5.0102 甲功五項：正常，免疫組合：陰性 血常規(guī)：WBC：18.45109/L,Hb:106g/L 肝功能：TB：169.6umol/L，DB：102umol/L，ALB：24.2g/L，ALT：42IU/L，AST：79U/L， ALP：1009IU/L，GGT：222IU/L嬰兒肝炎綜合征膽道系統(tǒng)無異常