妊娠期糖尿病診療指南

1、石碁人民醫(yī)院糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病診療指南妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠(亦稱為糖尿病合并妊娠) ,以及妊娠期糖尿病( gestational diabetesmellitus, GDM) 。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者, 1979年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將GDM列為糖尿病的一個獨立類型。一、診斷1. 1糖尿病合并妊娠(妊娠前已確診為糖尿病患者) 妊娠前從未進行過血糖檢查,孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)高度懷疑為孕前糖尿病,待產(chǎn)后進行血糖檢查進一步確診: (1)孕

2、期出現(xiàn)多飲、多食、多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒, 伴血糖明顯升高, 隨機血糖 11. 1mmol/L(200mg/dL)者。(2)妊娠20周之前,空腹血糖( fasting p lasma glucose, FPG) 7. 0mmol/L (126mg/dL) 。1. 2妊娠期糖尿病(GDM)1. 2. 150g葡萄糖負荷試驗( glucose challenge test, GCT)1. 2. 1. 150g GCT的時間所有非糖尿病的孕婦,應(yīng)在妊娠2428周,常規(guī)做50g GCT。具有下述GDM高危因素的孕婦,首次孕期檢查時,即應(yīng)進行50g GCT,血糖正常者,妊娠24周后重復(fù)

3、50g GCT。GDM的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者,早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。1. 2. 1. 250g GCT的方法隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中, 5min內(nèi)服完) ,服糖1h抽取靜脈血或微量末梢血糖, 檢查血糖。血糖 7. 8mmol/L ( 140mg/dL ) 為50gGCT異常,應(yīng)進一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT) ; 50g GCT 1h 血糖11.1mmol/L ( 2

4、00mg/dL ) 的孕婦,應(yīng)首先檢查FPG, FPG5.8mmol/L ( 105mg/dL ) ,不必再做OGTT, FPG正常者,盡早做OGTT。1. 2. 2OGTTOGTT前3d正常飲食,每日碳水化合物在150200g以上,禁食814h后查FPG,然后將75g或100g葡萄糖溶于200300mL水中, 5min服完,服葡萄糖后1、2、3 h分別抽取靜脈血,查血漿葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h四項血糖值分別為5. 8、10. 6、9. 2、8. 1mmol/L (105、190、165、145mg/dL) 。OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可以參考美國糖尿病學(xué)會(American Diab

5、etesAssociation, ADA) ,空腹、服葡萄糖后1、2、3h 四項血糖值分別為5. 3、10. 0、8. 6、718mmol/L (95、180、155、140mg/dL) 。1. 2. 3 GDM 的診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一, 即可診斷GDM: (1) 2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dL) 。(2)OGTT四項值中2 項達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。( 3 ) 50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dL ) , 以及FPG 518mmol/L (105mg/dL) 。1. 2. 4 GDM 的分級A1 級: FBG < 5. 8mm

6、ol/L ( 105mg/dL) ,經(jīng)飲食控制, 餐后2h血糖< 6. 7mmol/L (120mg/dL) 。A2級: FBG5. 8mmol/L (105mg/dL)或者經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖 6. 7mmoL /L (120mg/dL) ,需加用胰島素。1. 3妊娠期糖耐量受損(GIGT) OGTT四項值中任何一項異常,如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG。2治療2. 1糖尿病(DM)患者計劃妊娠前的咨詢糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查,包括血壓、心電圖、眼底、腎功能,以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級,決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視

7、網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕,若已妊娠,應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者,如果24h尿蛋白定量小于1g,腎功能正常者;或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者,可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者,妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至615%以下。在孕前使用口服降糖藥者,最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。2. 2妊娠期治療原則門診確診為GDM者,指導(dǎo)患者控制飲食,并收入院。GIGT患者可在門診進行飲食控制,并監(jiān)測FPG及餐后2h血糖,血糖仍異常者,收入院。2. 2. 1飲食控制妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn):既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。

8、孕期每日總熱量: 7 5319 205kJ ,其中碳水化合物占45%55% ,蛋白質(zhì)2025% ,脂肪2530%。應(yīng)實行少量、多餐制,每日分56餐。飲食控制3 5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗) :包括0時、三餐前半小時及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。2. 2. 2胰島素治療根據(jù)血糖輪廓試驗結(jié)果,結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性,合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。 表1妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)  時間  血糖(mmol/L)   血糖(mg/dL)   

9、空腹  3. 35. 6   60100   餐后2h   4. 46. 7   80120   夜間  4. 46. 7   80120   餐前30min   3. 35. 8   60105凡血糖高于上限時,應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后,復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后,每周監(jiān)測血糖變化,血糖異常者,重新調(diào)整胰島素用量。2. 2. 3酮癥治療尿酮體陽性時,應(yīng)立即檢查

10、血糖,若血糖過低,考慮饑餓性酮癥,及時增加食物攝入,必要時靜脈點滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥,治療原則如下:小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴,如果血糖大于13. 9mmol/L (250mg/dL) ,應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水,以46U /h的速度持續(xù)靜脈點滴,每12h檢查1次血糖及酮體;血糖低于13. 9mmol/L (250mg/dL)時,應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽,加入胰島素(按23 g葡萄糖加入1 U胰島素)持續(xù)靜點,直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素,調(diào)整血糖。補充液體和靜脈點滴胰島素治療后,應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時補充鉀。嚴重的酮癥患者,應(yīng)檢查血氣,了解有無酮癥酸中毒。

11、2. 2. 4孕期實驗室檢查及監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖,建議采用末稍微量血糖測定、血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。HbA1c:糖尿病合并妊娠者,每1 2 個月測定1 次;GDM確診后檢查,之后根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查。糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂,血脂異常者定期復(fù)查。GDM A2級者,孕期應(yīng)檢查眼底。糖尿病合并妊娠者以及GDM A2級,孕32周起,每周1次無應(yīng)激試驗(NST) 檢查, 孕36 周后每周2 次NST。GDM A1級或GIGT

12、,孕36周開始做NST, NST異常者進行超聲檢查,了解羊水指數(shù)。超聲檢查:妊娠2022周常規(guī)超聲檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每46周復(fù)查1次超聲,監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等。孕前糖尿病患者于孕2628周進行胎兒超聲心動檢查較為合適,主要了解心臟情況,除外先天性心臟病。羊膜腔穿刺: GDM確診晚,或血糖控制不滿意,以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前48h,行羊膜腔穿刺術(shù),了解胎兒肺成熟情況,同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg,以促進胎兒肺成熟。2. 2. 5分娩時機及方式分娩時機: (1)無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級以及GIGT,胎兒監(jiān)測無異常的情況下,孕39周左右收入

13、院,嚴密監(jiān)測下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。(2)應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕3839周終止妊娠。(3)有死胎、死產(chǎn)史;或并發(fā)子疒間前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病變者,孕36周后入院,促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。分娩方式:糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征,決定陰道分娩者,應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃,產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化,避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:糖尿病伴微血管病變、合并重度子疒間前期或胎兒生長受限( FGR) 、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往

14、死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好,胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。2. 2. 6產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后,應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素,密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖,每2h測定血糖,維持血糖在4. 4 6. 7mmoL /L ( 80 120mg/dl) 。血糖升高時檢查尿酮體的變化,根據(jù)血糖水平,決定靜脈點滴胰島素的用量,靜脈點滴胰島素的用量見表2。 表2小劑量短效胰島素產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點滴方法  血糖  血糖  胰島素量  點滴液體  ( mmol/L) 

15、(mg/dL)   (U / h)   (125mL /h)   < 5. 6   < 100   0   5% 葡萄糖乳酸林格液  5. 67. 8   100140   1. 0   5% 葡萄糖乳酸林格液  7. 81010   140180   1. 5   生理鹽水  1010

16、12. 2   181220   2. 0   生理鹽水  > 12. 2   > 220   2. 5   生理鹽水 產(chǎn)后胰島素應(yīng)用: GDM A2 級者, 產(chǎn)后復(fù)查FPG,FPG7. 0mmol /L (126mg/dL) ,檢查餐后血糖,根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1 /22 /3,并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDMA2級或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每34g葡萄糖加入1 U胰島素比例,輸液過程中,動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。2. 2. 7新生兒處理(1)新生兒