預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務流程

1、附件1預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務流程圖1. 預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務流程附件2孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測服務技術要點一、孕產婦艾滋病檢測參照全國艾滋病檢測技術規(guī)范（2014年修訂版）中臨床診斷相關的檢測策略進行孕產婦艾滋病檢測。（一）檢測方法。孕產婦艾滋病檢測方法包括抗體篩查試驗和補充試驗?？贵w篩查試驗包括快速檢測（RT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、化學發(fā)光免疫試驗（CLIA）、明膠顆粒凝集試驗（PA）等。補充試驗包括抗體補充試驗和核酸補充試驗等。建議首選抗體補充試驗，如蛋白免疫印跡試驗（WB，原確證試驗）、條帶/線性免疫試驗（RIBA/LIA）。（二）檢測流

2、程。孕產婦初次接受孕產期保健時，首先進行艾滋病抗體篩查試驗。篩查試驗結果有反應者，使用原有試劑和另外一種篩查試劑進行復檢，也可使用原有試劑雙份進行復檢。根據(jù)復檢結果，確定是否進行補充試驗。依據(jù)補充試驗結果，判定感染狀況（詳見圖2）。臨產時才尋求助產服務的孕產婦，需同時應用兩種不同的快速檢測試劑進行篩查，根據(jù)篩查檢測結果，及時提供后續(xù)服務（詳見圖3）。圖2. 孕期艾滋病檢測及服務流程圖3. 產時艾滋病檢測及服務流程（適用于孕期未接受艾滋病檢測的產婦）二、孕產婦梅毒血清學檢測（一）檢測方法。梅毒血清學檢測方法包括非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和梅毒螺旋體抗原血清學試驗。1. 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗

3、常用方法包括甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）等；2. 梅毒螺旋體抗原血清學試驗常用方法包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、免疫層析法-快速檢測（RT）、化學發(fā)光免疫試驗（CLIA）等。（二）檢測流程。孕產婦初次接受孕產期保健時，即采用任意一類梅毒血清學檢測方法進行梅毒篩查。篩查結果呈陽性反應者，需用另一類檢測方法進行復檢，確定其是否為梅毒感染（詳見圖4）。在有條件地區(qū)，建議首選梅毒螺旋體抗原血清學試驗進行篩查。圖4. 孕產婦梅毒檢測及服務流程三、孕產婦乙肝檢測（一）檢測方法。乙肝病毒感染血清學標志物檢測方法包括酶聯(lián)免

4、疫吸附試驗（ELISA）、金標記免疫分析（膠體金）、化學發(fā)光免疫試驗（CLIA）等。推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測。根據(jù)需要可進行單一乙肝表面抗原檢測，或乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測。（二）檢測流程。孕產婦初次接受孕產期保健時，提供乙肝表面抗原檢測。檢測結果陽性，報告“乙肝表面抗原陽性”，確定乙肝病毒感染，繼而進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）等相關檢測。有條件的地區(qū)，可在篩查時直接進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測（詳見圖5）。乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）包括表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗HBe）和核心抗體（抗HB

5、c）。初次接受產前保健的孕婦主動提供有關的檢測信息采集血樣本進行乙肝表面抗原檢測*陽性反應陰性反應報告“乙肝表面抗原陽性”報告“乙肝表面抗原陰性”檢測后咨詢、指導常規(guī)孕產期保健檢測后咨詢，提供后續(xù)干預服務*有條件的地區(qū)，可在篩查時直接進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測圖5. 孕產婦乙肝檢測及服務流程附件3預防艾滋病母嬰傳播干預服務技術要點一、孕產婦抗病毒治療方案（一）推薦方案。1. 孕期或臨產發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產婦，應即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實際情況進行調整。方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（

6、LPV/r），或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）表1. 常用抗病毒藥物劑量及使用方法藥物單次劑量使用方法AZT300 mg1天2次3TC300 mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次2. 孕前已接受抗病毒治療的孕產婦，根據(jù)病毒載量檢測結果進行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調整抗病毒治療用藥方案。（二）注意事項。1. 一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產婦，無論其是否進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結果如何，都要盡快開始

7、抗病毒治療。在分娩結束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉介到抗病毒治療機構，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務。特別強調，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產婦，如因特殊情況需要停藥，應用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結束后一周。2. 當孕產婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應用TDF前，須進行腎臟功能評估。具體參見預防艾滋病母嬰傳播技術指導手冊及國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊。二、嬰兒抗病毒用藥方案嬰兒應在出生后盡早（612小時內）開始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案中的任意一種（詳見表2和表3）。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應首選NVP方案。

8、表2. 嬰兒預防用藥建議劑量：奈韋拉平（NVP）出生體重用藥劑量用藥時間2500gNVP 15mg（即混懸液1.5ml），每天1次母親孕期即開始用藥者，嬰兒應服藥至出生后46周；母親產時或者產后才開始用藥者，嬰兒應服用612周。母親哺乳期未應用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周。2500g且2000gNVP 10 mg（即混懸液1.0ml），每天1次2000gNVP 2 mg /kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次表3. 嬰兒預防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）出生體重用藥劑量用藥時間2500gAZT 15mg（即混懸液1.5ml），每天2次母親孕期即開始用藥者，嬰

9、兒應服藥至出生后46周；母親產時或者產后才開始用藥者，嬰兒應服用612周。母親哺乳期未應用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周。2500g且2000gAZT 10mg（即混懸液1.0ml），每天2次2000gAZT 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次三、孕產婦抗病毒治療的相關檢測孕產婦抗病毒用藥前、用藥過程中應進行相關的檢測，并結合臨床癥狀對孕產婦感染狀況進行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。用藥前，進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)、病毒載量檢測及其他相關檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。用藥過程中，每三個月進行1次CD4+T淋巴細胞計

10、數(shù)及其他相關檢測（同前）。孕晚期，進行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結果。四、安全助產服務孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時到醫(yī)院待產。艾滋病感染不作為實施剖宮產的指征。對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量1000拷貝數(shù)/毫升，或已經(jīng)臨產的孕產婦，不建議施行剖宮產。分娩過程中應嚴密觀察并積極處理產程，盡量避免可能增加母嬰傳播危險的損傷性操作，包括會陰側切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產鉗、宮內胎兒頭皮監(jiān)測等。新生兒出生后應及時使用流動的溫水進行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的

11、時間。清理過程操作手法應輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。醫(yī)務人員實施普遍性防護措施，加強個人防護，減少職業(yè)暴露。五、嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務人員應對艾滋病感染孕產婦及其家人進行嬰兒喂養(yǎng)方式的可接受性、知識和技能、可負擔性、可持續(xù)性等條件的綜合評估，給予技術指導。對選擇人工喂養(yǎng)者，指導正確沖配、器具清潔消毒等。對選擇母乳喂養(yǎng)者，要做好充分的咨詢，強調喂養(yǎng)期間母親或嬰兒堅持服用抗病毒藥物，指導正確的純母乳喂養(yǎng)方式和乳房護理。告知母乳喂養(yǎng)時間最好不超過6個月，同時積極創(chuàng)造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。六、兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測和隨訪各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應將艾滋病感染孕產婦所生

12、兒童納入高危管理，于兒童滿1、3、6、9、12和18月齡時，分別進行隨訪和體格檢查，觀察有無感染癥狀出現(xiàn)。按照嬰兒艾滋病感染早期診斷工作方案的相關技術和時間要求，對所生兒童于出生后6周和3個月時，分別采集血標本，進行嬰兒感染早期診斷。詳見圖6嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測及服務流程。未進行嬰兒早期診斷檢測或嬰兒早期診斷檢測結果為陰性的兒童，應于12、18月齡進行艾滋病抗體篩查及必要的補充試驗，以明確艾滋病感染狀態(tài)。兒童抗體檢測及服務流程見圖7。圖6. 艾滋病感染孕產婦所生兒童艾滋病感染早期診斷檢測及服務流程圖7. 艾滋病感染孕產婦所生兒童艾滋病抗體檢測及服務流程七、應用復方新諾明預防機會性感染應用

13、對象包括：CD4+ T淋巴細胞計數(shù)<200個細胞/mm3的艾滋病感染孕產婦和CD4+T淋巴細胞百分比<15%的艾滋病感染兒童。復方新諾明用藥方法、停藥指征及注意事項等詳見預防艾滋病母嬰傳播技術指導手冊。附件4 預防梅毒母嬰傳播干預服務技術要點一、梅毒感染孕產婦治療方案（一）推薦方案。一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療，可選擇以下任意一種藥物。1. 芐星青霉素240萬單位，分兩側臀部肌內注射，每周1次，連續(xù)3次為1個療程。2. 普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內注射，連續(xù)15日為1個療程。（二）替代方案。1. 若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1g/日，肌內注射或靜脈給藥，連續(xù)10日為1個療程

14、；2. 青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素每次500mg，每日4次，口服，連服15日為1個療程。（三）治療時期。1. 孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應于孕早期和孕晚期各進行1個療程的治療，共2個療程。2. 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應立刻給予2個療程的治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應當在孕晚期開始，最好在分娩前一個月完成。3. 臨產時發(fā)現(xiàn)的感染孕產婦，也要立即給予1個療程的治療。4. 治療過程中復發(fā)或重新感染者，要追加1個療程的治療。5. 既往感染的孕產婦，也要及時給予1個療程的治療。（四）注意事項。1. 同時滿足以下條件為規(guī)范治療：應用足量

15、青霉素治療；孕期進行2個療程治療，2個療程之間需間隔2周以上；第2個療程在孕晚期進行并完成。2. 芐星青霉素治療期間，若中斷治療超過1周，或采用其他方案進行治療時，每個療程治療期間遺漏治療1日或超過1日，要從再次治療開始時間起重新計算治療療程。3. 治療期間應當定期隨訪。每月做1次非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測，觀察滴度變化，判斷有無復發(fā)或再感染。隨訪過程中，如果非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度上升或結果由陰轉陽，則判斷為再次感染或復發(fā)，應當立即再開始1個療程的梅毒治療。4. 感染孕產婦分娩前必須進行非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測，以便與所生新生兒非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測結果進

16、行比較，作為后續(xù)診治的依據(jù)。二、兒童預防性治療1治療對象：孕期未接受規(guī)范性治療，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治療，或接受非青霉素方案治療，或在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療的孕產婦所生兒童；孕期接受過規(guī)范性治療，出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍的兒童。2. 治療方案：芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，1次肌內注射（分兩側臀?。Ｈ?、兒童梅毒感染狀況監(jiān)測和隨訪梅毒感染孕產婦所生兒童自出生時開始，定期進行梅毒血清學檢測和隨訪，直至排除或診斷先天梅毒。詳見圖8。四、先天梅毒的診斷與治療（一）先天梅毒診斷。梅毒感染孕產婦所生兒童符合下列任何一項，可診斷為先天梅毒

17、：（1）兒童的皮膚黏膜損害或組織標本暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體；（2）梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；（3）出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測結果陽性，滴度母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學試驗結果陽性；（4）出生時不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性；（5）18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性。（二）先天梅毒患兒的治療方案。1. 腦脊液正常者。芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，1次肌內注射（分兩側臀?。D8. 梅毒感染孕產婦所生兒童隨訪及先天梅

18、毒感染狀態(tài)監(jiān)測圖2. 腦脊液異常者?？蛇x擇以下任意一種藥物。（1）水劑青霉素G，每次5萬單位/千克體重，每8小時1次（7日內新生兒，每12小時1次），靜脈注射，連續(xù)1014日。（2）普魯卡因青霉素G，每次5萬單位/千克體重，每日1次，肌內注射，連續(xù)1014日。治療期間遺漏治療1日或超過1日，則從再次治療開始時間起重新計算治療療程。3. 如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療。附件5預防乙肝母嬰傳播干預服務技術要點一、乙肝感染孕產婦干預為乙肝病毒表面抗原陽性的感染孕產婦提供乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）和肝功能檢測，有條件的地區(qū)可進行乙肝病毒載量（HBV DNA）檢測，必要時轉介至傳染病?？?/p>

19、接受相應的診療服務。孕產婦注射乙肝免疫球蛋白沒有預防母嬰傳播作用。二、乙肝感染孕產婦所生兒童干預（一）乙肝免疫球蛋白注射。所有乙肝病毒表面抗原陽性孕產婦所生新生兒，均應于出生后24小時內（最好是12小時內，越早越好）注射乙肝免疫球蛋白100國際單位。注射方法為肌內注射。注意必須與乙肝疫苗的注射部位不同，也不可與乙肝疫苗吸入同一注射器內注射。（二）乙肝疫苗接種。所有乙肝病毒表面抗原陽性孕產婦所生新生兒，均應按照預防接種規(guī)范中新生兒乙肝疫苗免疫程序，完成3劑次乙肝疫苗接種。有條件的地區(qū)，在完成第3劑次乙肝疫苗接種后16個月，即兒童7月齡至1周歲期間，可進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測，判

20、斷免疫效果。附件6預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表上報流程及要求一、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表上報流程二、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表上報時限及要求（一）預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報表（表1、表1-、表1-、表1-，表2、表2-、表 2-）。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應每月初及時將上月預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作報表（本機構填寫部分）上報至本轄區(qū)的縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構。各級婦幼保健機構負責收集、整理、匯總和審核后，形成“預防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表”（表1）及“預防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（表2）”，并盡快完成網(wǎng)絡報告。各省級婦幼保健

21、機構應于每月15日前完成本省各類預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作月報表的逐級審核、匯總與網(wǎng)絡報告，并上報至中國疾病預防控制中心婦幼保健中心。（二）預防艾滋病、梅毒母嬰傳播系列個案登記卡。艾滋病感染孕產婦/婚檢婦女基本情況登記卡（表3-）應于獲得艾滋病感染孕產婦/婚檢婦女補充試驗陽性結果后5日內填寫完成。對既往已確診感染者，也應在本次了解其感染狀態(tài)后5日內填寫完成。艾滋病感染孕產婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表3-）應于艾滋病感染孕產婦產褥期（分娩至產后42日）后的5日內填寫完成，對發(fā)生自然流產、人工終止妊娠、死亡或失訪等其他情況的艾滋病感染孕產婦，應在確定其結局后的5日內填寫完成。艾滋病感染產婦及

22、所生兒童隨訪登記卡（表3-）應分別于艾滋病感染產婦所生兒童滿1、3、6、9、12、18個月后 5日內填寫完成。如艾滋病感染產婦所生兒童已滿18月齡，在不了解其最終結局前，應在隨后的3個月內連續(xù)隨訪3次，在仍無法得到該兒童的診斷結果及相關信息的情況下，可定義為兒童失訪，同時應于最后一次隨訪后的5日內填寫完成“艾滋病感染產婦及所生兒童隨訪登記卡”（表3-）。梅毒感染孕產婦登記卡（表4-）應于梅毒感染孕產婦明確感染后的5日內填寫完成。梅毒感染孕產婦及所生新生兒登記卡（表4-）應于梅毒感染孕產婦分娩后的5日內填寫完成，在分娩時尚未完成本治療療程者，在完成療程后的5日內填寫完成。對發(fā)生自然流產、人工終止妊娠、死亡或失訪等情況的梅毒感染孕產婦，應在確定其結局后的5日內填寫完成。為了解梅毒感染產婦所生兒童