內(nèi)科學(xué)重難點(diǎn)知識(shí)整理-呼吸系統(tǒng)疾病

1、呼吸系統(tǒng)疾病重點(diǎn)?。合?、肺結(jié)核、COPD、肺癌、呼吸衰竭慢性阻塞性肺病 COPDCOPD最突出的特征是具有進(jìn)行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限。肺功能檢查十分重要，在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%是確定患者存在氣流受限且不能完全逆轉(zhuǎn)的主要依據(jù)。慢支和肺氣腫是導(dǎo)致COPD最常見(jiàn)的疾病。主要病生變化是氣道阻塞和氣流受限。并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病。病因：1. 外因：吸煙 空氣污染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位生物燃料 呼吸道感染 吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)2. 內(nèi)因：遺傳因素 氣道高反應(yīng)性 肺臟發(fā)育、生長(zhǎng)不良發(fā)病機(jī)制：1. 小氣道慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜充血和水腫管壁增厚、分泌物增多管腔狹

2、窄，氣道阻力增加2. 肺氣腫肺組織彈性回縮力減低呼氣流速減慢、失去對(duì)小氣道的正常牽拉作用小氣道在呼氣期容易發(fā)生閉合氣道阻力增加臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：起病慢，病程長(zhǎng)，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難（標(biāo)志性癥狀：勞動(dòng)后氣促、休息后緩解），嚴(yán)重者呼吸衰竭（發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚），晚期體重、營(yíng)養(yǎng)不良2. 體征：早期無(wú)異常，逐漸出現(xiàn)阻塞性肺氣腫體征聽(tīng)診呼氣延長(zhǎng)明顯氣道阻塞、氣流受限并發(fā)感染肺部濕羅音合并哮喘哮鳴音劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng)，心音較心尖部增強(qiáng)早期肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 肺功能：FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC（前者中重度氣流受限，后者輕度）吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%可確定為不能完全

3、可逆的氣道阻塞和氣流受限；2. 胸部X線(xiàn)：早期胸片無(wú)異常；診斷特異性不高，但可確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷3. 血?dú)夥治觯和砥诘脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭4. 其他：合并細(xì)菌感染，血WBC，核左移、CRP，痰培養(yǎng)可見(jiàn)病原菌診斷：1. 肺功能檢查證實(shí)有不完全可逆的氣道阻塞和氣流受限（FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC），同時(shí)排除其他已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣道阻塞和氣流受限疾病。2. 少數(shù)患者無(wú)咳嗽咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC70%，排除其他疾病后可診斷為COPD分級(jí)：分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：輕度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值級(jí)：中度FEV1/FVC70%

4、，50%FEV180%預(yù)計(jì)值級(jí)：重度FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值級(jí)：極重度FEV1/FVC70%， FEV130%預(yù)計(jì)值or50%伴慢性呼衰分期：1. 急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，需改變COPD 的基礎(chǔ)日常用藥者2. 穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微鑒別診斷：COPD哮喘起病年齡中年后兒童、青少年進(jìn)展緩慢起伏大病史長(zhǎng)期吸煙史、有害氣體接觸史過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎、濕疹等，部分有家族史氣道舒張?jiān)囼?yàn)氣道阻塞和氣流受限可逆性較小可逆性較大治療：1. 穩(wěn)定期：教育與管理：戒煙、脫離粉塵環(huán)境支氣管舒張藥：抗膽堿

5、藥、2受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療。指征：Pa0255mmHg或Sa0288或伴有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥的Pa02 55-70mmHg或Sa0289長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療：呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗2. 急性期：控制性氧療：給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩，一般吸人氧濃度為2830抗生素：指征：急性加重并有膿性痰支氣管舒張藥：同“穩(wěn)定期”糖皮質(zhì)激素：宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上使用機(jī)械通氣：并發(fā)較嚴(yán)重呼吸衰竭者其他：糾正水電酸，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，排痰，處理伴隨疾?。ㄌ悄虿?、冠心?。┖筒l(fā)癥3. 外科治療：（少數(shù)有特殊指征）肺大皰切除術(shù)、肺減容

6、手術(shù)、肺移植慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至右心衰竭的心臟病。病因：1. 支氣管、肺疾病2. 嚴(yán)重胸廓畸形：嚴(yán)重的脊椎后/側(cè)凸，脊椎結(jié)核，類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎，廣泛胸膜增厚粘連，胸廓成形術(shù)后3. 肺血管疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、廣泛反復(fù)多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞等4. 神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良5. 睡眠呼吸暫停綜合癥病理：1. 肺部主要原發(fā)性病變 2. 肺血管的病變：動(dòng)脈血管管壁增厚管腔狹窄、毛細(xì)血管床破壞減少、纖維化肺氣腫壓迫肺血管變形扭曲3. 心臟病變：慢性者右心肥大、右心室肌肉增厚、肺動(dòng)脈圓錐膨隆，

7、心尖圓鈍臨床表現(xiàn)： 1. 肺心功能代償期：癥狀：咳嗽咳痰氣促、活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力體征：肺動(dòng)脈高壓、右室擴(kuò)大體征，如P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。部分頸靜脈充盈，呼吸相明顯，吸氣相減輕，肝下界下移2. 肺心功能失代償期：呼吸衰竭、心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查：1. X線(xiàn)檢查：肺動(dòng)脈高壓征和右心增大征象，右下肺動(dòng)脈干增寬，肺動(dòng)脈段凸出，心尖圓隆、上翹等2. 心電圖：電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR，V5R/S1，RvlSv51.05mV3. 超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈高壓征象，右心房增大，右心室肥厚、增大4. 心向量圖：右心增大圖形5. 動(dòng)脈血?dú)夥治?.

8、 血液檢查：紅細(xì)胞變形性、凝血功能檢查等鑒別診斷：1. 冠心?。憾嘤行慕g痛或心梗病史，心臟增大主要為左心室大，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音2. 原發(fā)性心肌?。憾嘁?jiàn)于中青年，無(wú)明顯慢性呼吸道疾病史，無(wú)明顯肺氣腫體征，無(wú)突出的肺動(dòng)脈高壓征3. 風(fēng)濕性心臟病：多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，X線(xiàn)左心房擴(kuò)大為主4. 發(fā)紺型先天性心臟?。簝和?、青少年時(shí)發(fā)病。體檢無(wú)肺氣腫體征；心臟聽(tīng)診聞及特征性雜音治療：1. 肺心功能代償期：中西醫(yī)結(jié)合綜合治療2. 肺心功能失代償期：即治療呼吸衰竭、右心衰、肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血、DIC支氣管哮喘 bronchial asthma發(fā)病機(jī)制：1. 免疫炎癥機(jī)制：由多種炎

9、癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果2. 神經(jīng)機(jī)制：與受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加3. 氣道高反應(yīng)性：表現(xiàn)為氣道對(duì)各種剌激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)病理：以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥臨床表現(xiàn)：1. 典型支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作性喘息、季節(jié)性，夜間及凌晨發(fā)作和加重急性發(fā)作期：兩肺彌漫性哮鳴音（呼氣相為主），非常嚴(yán)重反而無(wú)哮鳴音（寂靜肺）可自行或用舒張劑后緩解，緩解期可無(wú)任何哮喘癥狀嚴(yán)重者：被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰、發(fā)鉗2. 非典型支氣管哮喘：發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽、無(wú)喘息癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血常規(guī)：嗜酸性粒

10、細(xì)胞，若并發(fā)感染中性粒2. 痰液檢查：涂片見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，也可見(jiàn)尖棱結(jié)晶、黏液栓螺旋體和透明的哮喘珠3. 呼出氣檢查：呼出氣成分（如NO）可作為哮喘是氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物4. 肺功能檢查：呼氣流速的指標(biāo)全部顯著下降，其中以第一秒用力呼氣量FEV1最可靠，呼氣流量峰值PEF最方便支氣管激發(fā)試驗(yàn)（組胺、乙酰甲膽堿、低滲鹽水）FEV120%則陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（支氣管舒張劑）FEV112%且絕對(duì)值200ml則陽(yáng)性5. 過(guò)敏原檢查：過(guò)敏原皮試和血清特異性IgE等測(cè)定6. X線(xiàn)檢查：早期發(fā)作時(shí)兩肺透亮度呈過(guò)度充氣狀態(tài)、緩解期無(wú)明顯異常7. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯狠p度發(fā)作，PaO2、PaCO2，正常或輕度中度發(fā)

11、作，PaO2下降、PaCO2正常重度發(fā)作，PaO2明顯下降、PaCO2超過(guò)正常，出現(xiàn)酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：（符合14條或4、5條）1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道癥狀、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)雙肺散在or彌漫性哮鳴音（呼氣相為主），呼氣相延長(zhǎng)3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5. 臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備其中一條：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1，12%，200ml）PEF日內(nèi)變異率20%【不典型哮喘：“咳嗽變異性哮喘”以頑固性咳嗽為唯一表現(xiàn)，無(wú)喘息癥

12、狀：病史：季節(jié)性咳嗽胸悶，過(guò)敏疾病史肺功能實(shí)驗(yàn)：氣道反應(yīng)性測(cè)定、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)性治療：抗感染鎮(zhèn)咳治療無(wú)效，給予平喘&抗過(guò)敏治療后緩解】分級(jí)：（一）慢性哮喘嚴(yán)重度分級(jí)臨床表現(xiàn)肺功能發(fā)作頻率夜間FEV1PEFF1P變異率治療后第4級(jí)重度持續(xù)經(jīng)常持續(xù)，活動(dòng)受限，近期危及生命的大發(fā)作頻繁60預(yù)計(jì)值30低于正常第3級(jí)中度持續(xù)每天發(fā)作，活動(dòng)受限，每天需用2受體激動(dòng)劑1/周608030接近正常第2級(jí)輕度持續(xù)每周26次2/月1/周802030第1級(jí)間歇發(fā)作每周1次，發(fā)作間無(wú)任何癥狀2/月80202受體激動(dòng)劑后正常（二）急性哮喘發(fā)作臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息

13、時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話(huà)方式連續(xù)成句單詞單字不能講話(huà)精神狀態(tài)可焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用時(shí)間2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸

14、空氣,%）95919590pH降低分期：1. 急性發(fā)作期：咳嗽氣喘呼吸困難明顯，多需平喘藥治療2. 慢性持續(xù)期：每周不同程度&頻率出現(xiàn)癥狀3. 臨床緩解期：肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3月以上鑒別診斷：1. 心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰，多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征?？确奂t泡沫痰，兩肺廣泛水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率、心尖聞奔馬律X線(xiàn)表現(xiàn)心臟增大、肺瘀血征可注射氨茶堿后進(jìn)一步檢查，禁用嗎啡、腎上腺素2. 喘息型慢支：多見(jiàn)于老年人，伴慢性咳嗽、咳痰史喘息常年存在，有加重期有肺氣腫體征，兩肺聞及水泡音3. 支氣管肺癌：喘鳴由支氣管狹窄，或者伴有感染或類(lèi)癌綜合征引起

15、 呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞 影像學(xué)或纖維支氣管鏡可確診4. 肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥：寄生蟲(chóng)、花粉、原蟲(chóng)、真菌、化學(xué)藥物、職業(yè)粉塵接觸史，常發(fā)熱胸部X線(xiàn)見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)影，肺組織活檢有助鑒別治療：1. 治療目的：達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性加重避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡2. 常用藥物及作用機(jī)制：【控制藥物：長(zhǎng)期每天使用，通過(guò)抗感染作用維持臨床控制，包括吸入型糖皮質(zhì)激素、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體】【緩解藥

16、物：按需使用，迅速解除支氣管痙攣從而緩解癥狀，包括速效吸入2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動(dòng)劑】糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性【吸入型皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療首選藥】2受體激動(dòng)劑：激活呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌【控制哮喘急性發(fā)作首選藥】 短效藥沙丁胺醇、特布他林，長(zhǎng)效藥沙美特羅、福莫特羅白三烯調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用；舒張支氣管平滑肌 扎魯司特、孟魯斯特、異丁司特茶堿：抑制磷酸二酯酶，提高平

17、滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用抗膽堿藥：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用；減少痰液分泌 異丙托溴銨抗IgE單克隆抗體變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)：可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等）抗組胺藥：用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者。第二代H1受體拮抗劑，酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：曲尼司特、瑞吡司特中醫(yī)藥：有助于慢性緩解期治療3. 分級(jí)治療：第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效2受體激動(dòng)劑按需使用短效2

18、受體激動(dòng)劑控制性藥物選用1種選用1種加用1種or以上加用1種or2種低劑量ICS低劑量ICS加LABA中高劑量ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿*未經(jīng)規(guī)范治療的初診患者可選用第2級(jí) 癥狀明顯者則直接應(yīng)選用第3級(jí) 每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩釋藥物*分級(jí)治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止 哮喘控制并維持3m后，方案可考慮降級(jí) 建議減量方案：?jiǎn)为?dú)使用中高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50% 單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每天1次用藥 聯(lián)合吸入激素和LABA的

19、患者，將吸入激素劑量減少50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療*達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)可改為每天1次聯(lián)合用藥，或停LABA單吸糖皮激 選用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可停藥4. 急性發(fā)作的處理：氧療與輔助通氣：鼻導(dǎo)管或面罩給氧，使PaO260mmHg若PaO260mmHg、PaCO250mmHg，氣管插管或氣管切開(kāi)2受體激動(dòng)劑：輕中度用手控定量氣霧劑(MDI)輔以?xún)?chǔ)霧罐裝置，在1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸人2-4噴 中重度用沙丁胺醇溶液以氧氣或壓縮空氣為動(dòng)力持續(xù)霧化吸人，或者皮下或靜脈注射2受體激動(dòng)劑氨茶堿：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜脈滴注，可以維持有效血藥濃度抗膽堿

20、藥：溴化異丙托品氣霧劑4噴/次，每天4次，與2受體激動(dòng)劑合用效果更好糖皮質(zhì)激素：急診初始治療：布地奈德溶液經(jīng)射流裝置持續(xù)霧化吸入 中度：口服潑尼松，3050mg/d，分12次口服重度：及時(shí)靜滴琥珀酸氫化可的松，200600mg，必要時(shí)可增至1500mg/d【重度哮喘發(fā)作】上述措施外，加用下列治療補(bǔ)液：先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀糾正酸中毒：嚴(yán)重缺氧引起，使支氣管對(duì)平喘藥反應(yīng)性降低，用5%碳酸氫鈉靜滴或緩慢靜注抗生素：氣道阻塞易產(chǎn)生呼吸道和肺部感染，應(yīng)酌情選用廣譜抗生素靜脈滴注糾正電解質(zhì)紊亂：部分患者反復(fù)應(yīng)用2激動(dòng)劑和大量出汗而出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥處理：張力性氣胸（胸腔閉式引流）；粘

21、液痰栓塞氣道（支氣管肺泡灌洗術(shù)）；呼吸機(jī)衰竭（建立人工氣道機(jī)械輔助通氣）【口訣：一補(bǔ)二糾氨茶堿，氧療兩素興奮劑】肺栓塞 pulmonary embolism，PE病理生理：1. 呼吸：低氧血癥較大的肺血栓栓塞可引起反射性支氣管痊孿血栓引起多種物質(zhì)釋放氣道收縮，引起呼吸困難肺表面活性物質(zhì)分泌減少肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降肺泡上皮通透性增加，肺水腫嚴(yán)重通氣/血流比值失調(diào)2. 血流動(dòng)力學(xué)：肺動(dòng)脈阻力增加，急性右心衰血液不能順利通過(guò)肺循環(huán)進(jìn)人左心，左心排出量驟然降低，出現(xiàn)心率加快、血壓下降等3. 神經(jīng)體液：新鮮血栓在肺血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，其表面的生物活性物質(zhì)加重肺動(dòng)脈高壓、血管通透性增加臨床表現(xiàn)：1. 肺梗死三

22、聯(lián)征：同時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、咯血（僅見(jiàn)于30%患者）2. 其他癥狀：煩躁不安、瀕死感、咳嗽、暈厥、腹痛（膈肌受刺激、腸出血所致）3. 體征：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（最常見(jiàn)），發(fā)紺，肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音循環(huán)系統(tǒng)：急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、左心心搏量急劇減少的體征。心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、期前收縮），肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂，少數(shù)收縮期噴射性雜音；頸靜脈充盈、異常搏動(dòng)，右心奔馬律。并可見(jiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢腫脹等右心衰竭體征。嚴(yán)重者血壓下降、休克深靜脈血栓形成：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重（特別

23、是兩下肢不對(duì)稱(chēng)性腫脹）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 多排CT血管造影：【金標(biāo)準(zhǔn)】直接征象有肺血管充盈缺損、完全梗阻、軌道征，間接征象包括肺野楔形密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張。碘造影劑過(guò)敏者禁用2. MRI：適用于碘造影劑過(guò)敏者，但分辨率不如多排CT3. 肺通氣/灌注掃描：局部灌注缺損但通氣良好，曾是首選檢查4. 血漿D-二聚體：敏感性高但特異性低，作為排除診斷指標(biāo)危險(xiǎn)程度分級(jí)：1. 低危險(xiǎn)肺栓塞：血壓正常，無(wú)右心室功能不全。住院病死率小于4%2. 次大塊肺栓塞：血壓正常，但出現(xiàn)右心室功能不全。住院病死率為5%10%3. 大塊肺栓塞：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90m

24、mHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。住院病死率高達(dá)30%治療：1. 一般治療：急救，絕對(duì)臥床，監(jiān)測(cè)，吸氧或機(jī)械通氣，嗎啡止痛，阿托品降低迷走神經(jīng)張力，抗心衰及休克，通便灌腸2. 溶栓治療：時(shí)間窗：14天內(nèi)，可調(diào)整適應(yīng)證：右心室功能不全，伴低血壓或心源性休克禁忌證：有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血（此為絕對(duì)禁忌證） 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中、10天內(nèi)胃腸道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難以控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇、血小板計(jì)數(shù)100×

25、109/L妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑3. 抗凝治療：適應(yīng)證：血壓正常且無(wú)右心室功能不全的急性肺血栓栓塞癥低危險(xiǎn)組患者，應(yīng)抗凝治療有血壓下降和右心室功能不全的大塊肺血栓栓塞癥患者，應(yīng)先溶栓，隨后抗凝治療對(duì)血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺血栓栓塞患者，都應(yīng)抗凝治療禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓藥物：肝素、低分子肝素、華法林4. 其他治療：外科肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、介入經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、放置腔靜脈濾器肺炎 pneumonia肺炎是指肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，臨床上通常以發(fā)熱、寒

26、戰(zhàn)、胸痛、咳嗽和咳膿痰為特征，X線(xiàn)胸片上至少見(jiàn)一處不透光陰影，常見(jiàn)肺炎癥狀、體征、X線(xiàn)征象比較如下：致病菌臨床表現(xiàn)X線(xiàn)征象首選抗生素肺炎鏈球菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺實(shí)變、無(wú)空洞青霉素葡萄球菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、氣急、毒血癥狀明顯肺葉/小葉浸潤(rùn)，早期空洞膿胸、可見(jiàn)液氣囊腔耐酶青霉素氨基糖苷克雷伯桿菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、磚紅膠凍痰、全身虛弱肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜半合成廣譜青霉素氨基糖苷銅綠假單胞菌院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、膿痰可呈藍(lán)綠色彌漫性支氣管炎、早期膿腫半合成廣譜青霉素氨基糖苷大腸埃希菌原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難支氣管肺炎、膿胸半合成廣譜青霉素

27、氨基糖苷軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈下葉斑片浸潤(rùn)進(jìn)展迅速、無(wú)空洞紅霉素支原體緩起病、可小流行、乏力、肌痛，多兒童青少年下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，34周自行消散紅霉素診斷：1. 社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變發(fā)熱38新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛肺實(shí)變體征和/或濕性啰音WBC10×109/L，或4×109/L，伴或不伴核左移2. 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)【主要標(biāo)準(zhǔn)】有創(chuàng)機(jī)械通氣膿毒性休克，需要血管加壓素【次要標(biāo)準(zhǔn)】呼吸頻率30次/分Pa02/Fi02250多肺葉浸

28、潤(rùn)意識(shí)模糊、定向力障礙高尿素血癥（尿素氮20mg/dl感染致白細(xì)胞減少（周?chē)准?xì)胞4×109/L）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100×109/L）低體溫（肛溫36）低血壓需要積極的液體復(fù)蘇支氣管擴(kuò)張癥 bronchiectasis發(fā)病機(jī)制：1. 感染：慢性肺膿腫、肺結(jié)核等，感染-阻塞-感染反復(fù)進(jìn)行導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張2. 支氣管器質(zhì)性阻塞：腫瘤、異物、管外腫大淋巴結(jié)，使空氣吸入易、呼出難，支氣管內(nèi)壓增高3. 支氣管外部牽拉：肺組織慢性感染、結(jié)核愈后纖維組織牽拉4. 先天及遺傳因素：纖毛失動(dòng)癥等臨床表現(xiàn)：1. 慢性咳嗽、咳大量膿痰2. 反復(fù)咯血3. 反復(fù)肺部感染4. 慢性感染中毒癥狀：

29、發(fā)熱、盜汗、食欲下降、消瘦、貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 高分辨率CT【金標(biāo)準(zhǔn)】2. 纖維支氣管鏡：窺見(jiàn)概率不高3. 肺功能：病變局限者無(wú)明顯改變，嚴(yán)重者為阻塞性通氣障礙（第一秒鐘用力呼氣量和最大通氣量減低，殘氣容積占肺總量百分比增高）治療：1. 一般治療：平臥休息，戒煙，防感染2. 控制感染3. 祛痰：體位引流和理療、祛痰劑（氯化銨、溴己新）、霧化吸入、補(bǔ)充水分4. 支氣管擴(kuò)張劑5. 外科治療：肺部分切除肺膿腫 lung abscess肺膿腫是由多種病原菌（主要是厭氧菌）引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、膿腫破

30、潰進(jìn)入支氣管后可咳出大量膿臭痰。肺膿腫一般為單個(gè)病灶，偶爾可出現(xiàn)多發(fā)性散在病灶，典型X線(xiàn)顯示肺實(shí)質(zhì)呈圓形空腔并含有氣液平面。發(fā)病機(jī)制：1. 吸入性肺膿腫：誤吸。右肺、偏下肺段多發(fā)2. 繼發(fā)性肺膿腫：繼發(fā)于肺部其他疾病，如細(xì)菌性肺炎、支擴(kuò)、支氣管囊腫、肺癌、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染等鄰近器官化膿，如膈下膿腫、脊柱旁膿腫、腎周膿腫、食管穿孔感染3. 血源性肺膿腫：肺外感染病灶的細(xì)菌或膿毒性栓子經(jīng)血行途徑播散至肺部，導(dǎo)致小血管栓塞、肺組織化膿性炎癥壞死，而形成肺膿腫。金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，泌尿系感染所致病原菌常為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為厭氧菌。病變常為多發(fā)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 急性吸入性肺膿腫：有口腔手術(shù)、昏迷、

31、嘔吐、異物吸人等病史急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的臨床表現(xiàn)周?chē)准?xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高胸部X線(xiàn)檢查顯示肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平2. 血源性肺膿腫：有皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫等化膿性病灶者出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰癥狀胸部X線(xiàn)顯示兩肺多發(fā)性小膿腫治療：1. 一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、缺氧患者吸氧2. 抗生素：吸入性厭氧菌為主混合感染對(duì)青霉素敏感 血源性肺膿腫選用耐青霉素酶的半合成青霉素 療程812周，直到臨床癥狀完全消失，胸部X線(xiàn)片顯示膿腔及炎性病變完全消失3. 痰液引流：可選用祛痰藥鮮竹瀝或氨溴索，使痰液易咳出痰液濃、粘稠者，可用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸入生理鹽水等，以利

32、痰液的引流對(duì)身體狀況較好、發(fā)熱不高的患者，可采取體位引流排膿液，使膿腫部位處于最高位置，輕拍患部痰液引流不暢者，可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引，并可將抗生素直接滴注到病變部位4. 外科治療：慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月以上膿腔仍不縮小，感染不能控制或反復(fù)發(fā)作并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸，經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命時(shí)支氣管阻塞疑為支氣管肺癌致引流不暢的肺膿腫肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis病原學(xué)：（結(jié)核分枝桿菌）1. 主要為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌2. 抗酸染色呈紅色（可抵抗鹽酸酒精的脫色作用）3. 生長(zhǎng)緩慢，對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊的要求，嚴(yán)格需氧4

33、. 對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)基本病理變化：1.滲出型病變：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)在結(jié)核炎癥早期或病灶?lèi)夯瘯r(shí)2.增生性病變：典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在菌量較少，CMI（T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫）占優(yōu)情況下3.干酪樣壞死：滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上，抵抗力，菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，形成干酪樣壞死臨床類(lèi)型：1. 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征（肺原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門(mén)淋巴結(jié)炎）【轉(zhuǎn)歸：纖維化、鈣化（愈合）；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；病灶擴(kuò)大、干酪樣壞死、空洞、粟粒性肺結(jié)核】2. 繼發(fā)性肺結(jié)核：局灶型肺結(jié)核：早期病變，病人常無(wú)自覺(jué)癥狀，為非活動(dòng)性結(jié)核。X線(xiàn)示肺尖有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶，鏡下病變以增生為主，中央為干

34、酪樣壞死浸潤(rùn)型肺結(jié)核：最常見(jiàn)的活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周?chē)醒装Y包繞慢性纖維空洞型肺結(jié)核：肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞?？梢?jiàn)由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等，病變類(lèi)型不同的病灶，愈往下愈新鮮。后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化、胸膜增厚并與胸壁粘連，嚴(yán)重影響肺功能干酪性肺炎：鏡下主要為大片干酪樣壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物結(jié)核球（結(jié)核瘤）：有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶?？菇Y(jié)核藥不易發(fā)揮作用，且有惡化進(jìn)展的可能，臨床上多手術(shù)切除結(jié)核性胸膜炎：濕性結(jié)核性胸膜炎（滲出性結(jié)核性胸膜炎）主要為漿液纖維素性炎，治療可吸收或機(jī)化。干性結(jié)核性胸膜炎（

35、增殖性結(jié)核性胸膜炎）是由病灶直接蔓延到胸膜所致，常發(fā)生于肺尖，一般通過(guò)纖維化而愈合3. 肺結(jié)核血源播散：急性全身性粟粒性結(jié)核病：短時(shí)間內(nèi)大量侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至大循環(huán)，播散到全身各器官如肺、肝、脾和腦膜等處。各器官內(nèi)為均勻密布，灰白色，境界清楚的小結(jié)節(jié)。鏡下主要是增生性病變。病情兇險(xiǎn)，有高熱衰竭、煩躁不安等中毒癥狀慢性全身性粟粒性結(jié)核?。杭毙云谖茨芸刂苹蜷L(zhǎng)時(shí)期多次入血而形成。病變的性質(zhì)和大小均不一致，同時(shí)可見(jiàn)增生、壞死及滲出性病變，病程長(zhǎng)急性肺粟粒性結(jié)核?。毫馨徒Y(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈或胸導(dǎo)管回流經(jīng)靜脈入右心并沿肺動(dòng)脈播散于兩肺。肺表面和切面可見(jiàn)灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)慢性肺粟粒性結(jié)核病

36、：肺外病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病，病變以增生性改變?yōu)橹鞣瓮饨Y(jié)核病臨床表現(xiàn)：1. 全身癥狀：長(zhǎng)期午后低熱，倦怠乏力、夜間盜汗、食欲體重，月經(jīng)不調(diào)等2. 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急3. 體征：滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，叩診濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音（肺實(shí)變）繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕羅音空洞性病變表淺部位聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音，巨大空洞聞及帶金屬調(diào)的空甕音支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音4. 特殊表現(xiàn)：過(guò)敏反應(yīng)：類(lèi)似風(fēng)濕熱，又稱(chēng)結(jié)核性風(fēng)濕癥無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：又稱(chēng)結(jié)核性敗血癥，嚴(yán)重的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，骨髓抑制或見(jiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室

37、和輔助檢查：1. 病原學(xué)檢查：痰涂片顯微鏡檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)【金標(biāo)準(zhǔn)】、分子生物學(xué)檢查、結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)、-干擾素釋放試驗(yàn)2. 影像學(xué)：后前位普通X線(xiàn)胸片（缺乏特異性）、胸部CT（微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶）3. 結(jié)核菌素試驗(yàn)：原理：感染結(jié)核分枝桿菌48周后，致敏的T細(xì)胞再次接觸抗原，產(chǎn)生細(xì)胞因子，造成局部炎細(xì)胞聚集浸潤(rùn)，在注射部位形成紅暈硬結(jié)方法：結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)0.1ml，皮內(nèi)注射于前臂屈側(cè)中、下1/3交界處，4872小時(shí)后觀察判斷標(biāo)準(zhǔn)： (-)紅暈及硬腫直徑5mm(+)紅暈及硬腫直徑59mm(+)紅暈及硬腫直徑1019mm(+)紅暈及硬腫直徑20mm(+)紅暈、硬腫呈雙圈反應(yīng)或

38、可見(jiàn)水皰、壞死或淋巴管炎臨床意義：陽(yáng)性：接種卡介苗后曾感染 3歲以下未接種卡介苗的小兒提示體內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核病灶強(qiáng)陽(yáng)性和極強(qiáng)陽(yáng)性提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核陰性：未受結(jié)核感染卡介苗接種失敗、失效假陰性：變態(tài)反應(yīng)前期正患嚴(yán)重結(jié)核病體質(zhì)極度衰弱急性傳染病原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療中4. 纖維支氣管鏡檢查：適用于痰涂陰性等診斷困難的患者，對(duì)支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷尤具價(jià)值診斷：1. 下列癥狀，警惕結(jié)核?。悍磸?fù)或遷延不愈的咳嗽咳痰或呼吸道感染經(jīng)抗生素治療34周仍無(wú)改善痰中帶血或咯血長(zhǎng)期低熱或發(fā)熱待查體檢肩胛區(qū)有濕啰音或局限哮鳴音有結(jié)核病的誘因或好發(fā)因素，尤其是糖尿病及免疫力抑制者關(guān)節(jié)

39、疼痛或皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜角膜炎等過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)者滲出性胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有開(kāi)放性肺結(jié)核密切接觸史2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)菌陽(yáng)性肺結(jié)核：痰涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性，并具有相應(yīng)的X線(xiàn)表現(xiàn)，可確診(2)菌陰性肺結(jié)核：診斷困難，符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)診斷成立：典型肺結(jié)核的臨床癥狀和肺部X線(xiàn)表現(xiàn)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病PPD陽(yáng)性或血清結(jié)核抗體肺部疾病診斷性抗結(jié)核治療有效3. 活動(dòng)性判定：（主要依據(jù)是痰菌和X線(xiàn)）痰菌陽(yáng)性肯定是活動(dòng)性X線(xiàn)上凡滲出型、滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞都是活動(dòng)性病灶的征象增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動(dòng)性病變治療：

40、1. 化療藥物：【一線(xiàn)藥物-一對(duì)比利益鏈】藥名縮寫(xiě)作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼H，INH葉酸合成周?chē)窠?jīng)炎、偶有肝功能損害利福平R，RFPmRNA合成肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素S，SM蛋白質(zhì)合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥乙胺丁醇E，EMBRNA合成視神經(jīng)炎、過(guò)敏反應(yīng)對(duì)氨基水楊酸P，PAS中間代謝胃腸不適、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損害丙硫異煙肼1321Th蛋白質(zhì)合成胃腸不適，肝功能損害卡那霉素K，KM蛋白質(zhì)合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp，CPM蛋白質(zhì)合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害2. 化療原則：【早規(guī)全適聯(lián)】早期滲出為主的早期病變，血

41、運(yùn)豐富，藥物易于滲入病灶內(nèi)。藥物反應(yīng)性依滲出、早期干酪灶、包裹性干酪灶和纖維空洞的順序遞減聯(lián)合聯(lián)合用藥防止耐藥，滅菌和徹底治愈適量長(zhǎng)時(shí)間維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，使未被殺滅的靜止菌在重新轉(zhuǎn)為生長(zhǎng)繁殖菌時(shí)即暴露在有效藥物的控制下規(guī)則全程3. 標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：初治涂陽(yáng)方案：2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3初治菌陰方案：2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3、2H3R3Z3/4H3R3復(fù)治菌陽(yáng)方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE4. 手術(shù)治療指征：經(jīng)過(guò)規(guī)則的強(qiáng)有力化療藥物治療912個(gè)月，痰菌仍陽(yáng)性的干酪樣病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥結(jié)核膿胸或

42、伴支氣管胸膜瘺不能控制的大咯血疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能5. 癥狀治療：發(fā)熱：隨抗結(jié)核治療消退，不退者可用非甾體抗炎藥，高熱中毒癥狀可用皮質(zhì)激素大咯血：通暢氣道、神經(jīng)垂體素止血，手術(shù)治療（可耐受者），支氣管動(dòng)脈栓塞（不耐受手術(shù)者）肺癌病因：吸煙、空氣污染、職業(yè)致癌因子、電離輻射、飲食與營(yíng)養(yǎng)、遺傳因素、病毒、慢性肺部疾病等病理類(lèi)型：1. 鱗癌：起源于較大支氣管，常中心型肺癌。細(xì)胞大，呈多形性。傾向向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，早期常引起肺不張或阻塞性肺炎。放化療敏感，先淋巴轉(zhuǎn)移2. 小細(xì)胞癌：起源于較大支氣管嗜銀細(xì)胞，常中心型肺癌。內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。惡性程度高，較早轉(zhuǎn)移3. 腺癌：女性多見(jiàn)，起源于較小支氣管，常周

43、圍型肺癌。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀。傾向于管外生長(zhǎng)。較早血行轉(zhuǎn)移4. 大細(xì)胞癌：少見(jiàn)，起源于大支氣管。細(xì)胞大，分化差，預(yù)后差5. 其他：腺鱗癌、肉瘤樣癌、類(lèi)癌、唾液腺型癌、未分類(lèi)癌臨床表現(xiàn)：1. 原發(fā)癥狀刺激性咳嗽：早期癥狀，常為無(wú)痰或少痰的刺激性干咳血痰：多見(jiàn)于中央型肺癌氣短或喘鳴：腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞發(fā)熱：腫瘤壞死或阻塞性肺炎導(dǎo)致體重下降2. 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展癥狀胸痛：波及胸膜聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)咽下困難：壓迫食管胸水：累及胸膜、肺循環(huán)受阻上腔靜脈阻塞綜合征Horner綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)3. 非轉(zhuǎn)移性胸外轉(zhuǎn)移肥大性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪?、肥大性骨關(guān)節(jié)病變異位促性腺激

44、素：如男性乳房發(fā)育Cushing綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征：低鈉血癥、低滲透壓血癥神經(jīng)肌肉綜合征：多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎、重癥肌無(wú)力、小腦病變高鈣血癥：見(jiàn)于鱗癌類(lèi)癌綜合征：腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致。典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)過(guò)速，喘息，痛癢和感覺(jué)異常4. 轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引起顱內(nèi)壓增高（頭痛惡心嘔吐精神狀態(tài)異常），偶見(jiàn)癲癇發(fā)作、偏癱、小腦功能障礙、定向力和語(yǔ)言障礙轉(zhuǎn)移至骨骼：溶骨性病變，骨痛、病理性骨折轉(zhuǎn)移至腹部：小細(xì)胞癌可轉(zhuǎn)移至胰腺，導(dǎo)致胰腺炎、阻塞性黃疸轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)，典型者

45、多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無(wú)痛感實(shí)驗(yàn)室檢查：1. X線(xiàn)：中心型：早期無(wú)變化，直接征象多為一側(cè)肺門(mén)類(lèi)圓形陰影，邊緣毛糙，可呈現(xiàn)S形征象（腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并存）、支氣管造影可見(jiàn)支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物。間接征象包括局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎、繼發(fā)性肺膿腫周?chē)停涸缙诔３尸F(xiàn)局限性小斑片狀陰影。腫塊周邊常有胸膜被牽拽（胸膜皺縮征）。動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)腫塊逐漸增大。如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則（與肺膿腫空洞鑒別）細(xì)支氣管肺泡癌：肺部孤立結(jié)節(jié)陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型。部分發(fā)展緩慢，易誤診2. 胸部CT：可發(fā)現(xiàn)胸部X片的隱匿區(qū)（心臟后

46、、脊柱旁、肺尖、近膈面、肋骨頭）3. MRI：明確腫瘤與大血管之間關(guān)系，分辨肺門(mén)淋巴結(jié)或血管陰影優(yōu)于CT4. 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查5. 纖維支氣管鏡檢查6. 經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢：透視、CT、B超引導(dǎo)7. 經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡或經(jīng)支氣管鏡超聲下活檢8. 鎖骨上腫大淋巴結(jié)活檢：可門(mén)診進(jìn)行9. 核素閃爍顯像：骨g閃爍現(xiàn)象，PET-CT10.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：缺乏特異性11.基因診斷：c-myc基因擴(kuò)增、ras基因突變、抑癌基因Rb、p53異常有助于早期診斷12.開(kāi)胸檢查分期：1. TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證

47、據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑3cm，周?chē)鸀榉位蚺K層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)·腫瘤最大徑3cm·累及主支氣管，但距隆突2cm·累及臟層胸膜·擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累計(jì)全肺T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜、心包；腫瘤位于距隆突2cm以?xún)?nèi)的支氣管但尚未累及隆突；全肺的不張或阻塞性肺炎T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一葉內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病灶；惡性胸腔積液區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

48、N0：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2. TNM與臨床分期的關(guān)系0期Tis（原位癌）a期T1，N2，M0a期T1，N0，M0T2，N2，M0b期T2，N0，M0T3，N1，M0a期T1，N1，M0T3，N2，M0b期T2，N1，M0b期T4，任何N，M0T3，N0，M0任何T，N3，M0期任何T，任何N，M1診斷：以下情況提高警惕，尤其40歲以上長(zhǎng)期

49、吸煙者或重度吸煙者1. 無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無(wú)效2. 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變3. 持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血，而無(wú)其他原因可解釋4. 反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是肺段性肺炎5. 原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量濃痰，無(wú)異物吸入史，抗炎效果不顯著6. 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛和杵狀指7. X線(xiàn)片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張8. 孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門(mén)陰影增大9. 原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者10.無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其是血性、進(jìn)行性增加者鑒別診斷：結(jié)核球周?chē)头伟┓秩~特征略呈波浪狀分葉，但分葉較淺，無(wú)明顯切記分葉有3個(gè)弧度以上，明顯切

50、記，典型者呈臍樣切記（腫瘤向肺門(mén)方向的凹陷）邊緣毛刺邊緣光滑，少有毛刺周?chē)喞：?，伴?5mm長(zhǎng)的短毛刺，有時(shí)呈放射冠腫物大小3cm，有完整纖維包膜5cm部位上葉尖后段、下葉背段部位不定，可發(fā)生于任何部位密度較高，不均勻，可有鈣化不如結(jié)核球，密度比較均勻洞壁較厚（25mm），內(nèi)壁光滑空洞外壁清楚、光滑洞壁厚薄不一、凹凸不平，有癌嵴空泡征少見(jiàn)見(jiàn)于局限性肺泡細(xì)胞癌胸膜牽拉征少見(jiàn)有，伴胸膜肥厚周?chē)l(wèi)星灶常有（78%91%）常無(wú)治療：1. 肺癌分期治療原則NSCLCSCLCI期手術(shù)治療，腺癌傾向于化療手術(shù)化療手術(shù)，術(shù)后化療，有條件的術(shù)后放療化療手術(shù)化療a1.化療后爭(zhēng)取放療或手術(shù)治療為主2.根治性

51、放療3.符合擴(kuò)大手術(shù)指征和/或放療者，手術(shù)放療化療化療和放療為主，療效顯著者加用手術(shù)和術(shù)后化療b放、化療化療和放療為主IV選擇性化療和一般內(nèi)科治療選擇性化療和一般內(nèi)科治療2.非小細(xì)胞肺癌I、期首選手術(shù)，a期也考慮手術(shù)。術(shù)前放療可降級(jí)進(jìn)而符合手術(shù)指征根治性放療：期及拒絕或不能耐受手術(shù)患者均可考慮根治性放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液、累及心臟者一般不考慮根治性放療根治性綜合治療：產(chǎn)生Horner綜合征的肺上溝瘤放療手術(shù) a期N2期病變【手術(shù)術(shù)后放化療】【術(shù)前化療手術(shù)】 b期和腫瘤體積大的a期新輔助化療放療顱腦轉(zhuǎn)移：高劑量放療3.小細(xì)胞肺癌：化療為主，輔以手術(shù)和放療化療：常用“足葉乙苷順鉑/卡鉑”顱腦轉(zhuǎn)移：高劑量放療綜合治療：4. 其他：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子），中醫(yī)藥彌漫性肺間質(zhì)疾病分類(lèi)：分類(lèi)疾病已知病因ILD職業(yè)性肺病（塵肺）藥物性肺病結(jié)締組織疾病相關(guān)性ILD特發(fā)性肺間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化IPF非特異性間質(zhì)性肺病NSIP隱源性機(jī)化性肺炎COP急性間質(zhì)性肺炎AIP呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病RBILD脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIP肉芽腫性ILD結(jié)節(jié)病外源性過(guò)敏