疑難病歷討論

1、會計(jì)學(xué)1疑難病歷討論疑難病歷討論時(shí)間劑量16/5-1/612.5mg 1/日 2/6-8/612.5mg 2/日9/6-18/6早12.5mg 晚25mg19/6-25/625mg 2/日心電波形示竇性心率，未見明顯異常心電波形示竇性心率，未見明顯異常 患者因雙上肢皮膚受損給予監(jiān)測下肢血壓患者因雙上肢皮膚受損給予監(jiān)測下肢血壓時(shí)間時(shí)間痰培養(yǎng)血培養(yǎng)1/71/7金葡菌金葡菌2/72/7金葡菌金葡菌3/73/7金葡菌金葡菌4/74/7-5/75/7-6/76/7-7/77/7-9/79/7-時(shí)間時(shí)間痰培養(yǎng)血培養(yǎng)10/710/7-14/714/7-17/717/7-18/718/7-20/720/7-2

2、4/724/7-25/725/7-28/728/7-肺部感染 全身皮膚泛紅，呈大片紫色皮疹，部分已剝脫。 全身皮膚仍有密集紅斑，大皰，部分皮膚糜爛，破潰。3 3天后天后入科時(shí)入科時(shí)1010天后天后1212天后天后神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 徐英徐英正常：意識清楚、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、定向力正常是指個(gè)體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。是指個(gè)體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。意識的定義意 識 障 礙u處于沉睡狀態(tài)，一般刺激不能喚醒u強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡u醒時(shí)回答問題模糊或答非所問意識障礙的早期表現(xiàn)病理性倦睡,睡眠時(shí)間過多延長可被喚醒，并能正確回答問題，簡單配合檢查刺激停止后又再入睡以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

3、嗜嗜 睡睡昏昏 睡睡昏昏 迷迷無 意 識自發(fā)動作疼痛刺激反應(yīng)腱反射瞳孔對光反射生命體征*淺昏迷可有有存在存在無變化中昏迷很少重刺激可有減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無無消失消失明顯變化昏昏 迷迷以意識內(nèi)容為主的意識障礙譫 妄認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺、幻覺維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺、幻覺睡眠周期紊亂，表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮睡眠周期紊亂，表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安。不安。特殊類型的意識障礙 無動性緘默癥又稱睜眼昏迷，患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似又稱睜眼昏迷，患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，肌張力

4、減低，存在覺醒清醒，但不能活動或言語，肌張力減低，存在覺醒睡眠周期。睡眠周期。植物狀態(tài)患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)患者對自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，可有無意不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，可有無意義哭笑，有覺醒睡眠周期。義哭笑，有覺醒睡眠周期。意識障礙的評估痛覺試驗(yàn)神經(jīng)反射意識障礙的評估v 用于昏迷病人意識評估v 時(shí)間2分鐘v 最大15分-預(yù)后最好v 最小3分-預(yù)后最差v 8分以上-恢復(fù)機(jī)會大v 3-5分-潛在死亡危險(xiǎn)睜眼睜眼E E正常正常-5-5有錯(cuò)語有錯(cuò)語-4-4詞不達(dá)意詞不達(dá)意-3-3不理解不理解-2-2無語言無語言-1-

5、1正常（服從命令）正常（服從命令） -6-6疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生手疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生手-5-5疼痛時(shí)逃避反應(yīng)疼痛時(shí)逃避反應(yīng) -4-4疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài) -3-3疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài) -2-2無運(yùn)動無運(yùn)動 -1-11324 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 概念及病因概念及病因 流行病學(xué)流行病學(xué)5 輔助檢查輔助檢查治療方法治療方法如腦血管畸形、腦如腦血管畸形、腦動脈硬化、腦出血、動脈硬化、腦出血、腦梗塞等。腦梗塞等。卒中類型 中國 腦出血 4.5%-17.6% 蛛網(wǎng)膜下腔出血 6.2%19.2% 腦血栓 3.9%15.6% 腦栓塞 9.3%18.2% TIA 4.5%5.5% 腔隙性梗死 1

6、.5% 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)70%關(guān)鍵發(fā)作類型發(fā)作類型藥物藥物全面性發(fā)作全面性發(fā)作丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯托吡酯部分性發(fā)作部分性發(fā)作卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮注射液、苯妥英鈉地西泮注射液、苯妥英鈉廣譜抗癲癇藥廣譜抗癲癇藥丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪61主要內(nèi)容主要內(nèi)容魏春風(fēng)，黃錫順，劉偉.拉莫三嗪治療各種癲癇的療效分析【J】.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012,12（11）:60-62合格藥品在正常用法用量情況下出

7、現(xiàn)合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。 藥物固有的作用或藥物相互作用的結(jié)果藥物固有的作用或藥物相互作用的結(jié)果不包括不包括藥物過量、藥物濫用和治療錯(cuò)誤藥物過量、藥物濫用和治療錯(cuò)誤包括包括副作用、毒性作用、依賴性、過副作用、毒性作用、依賴性、過敏反應(yīng)、致畸性、致癌性、致突變性敏反應(yīng)、致畸性、致癌性、致突變性 藥藥 物物 不不 良良 反反 應(yīng)應(yīng)何小詩，廖衛(wèi)平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治療頑固性癲癇的臨床觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012,12（4）:219 A型 B型不良反不良反 應(yīng)與藥應(yīng)與藥理作用理作用的關(guān)系的關(guān)系常見常見與劑量有關(guān)與劑量有

8、關(guān)時(shí)間關(guān)系較明確時(shí)間關(guān)系較明確感冒藥感冒藥- -嗜睡嗜睡罕見罕見非預(yù)期的非預(yù)期的癥狀較嚴(yán)重癥狀較嚴(yán)重青霉素鈉青霉素鈉- -過敏性休克過敏性休克 項(xiàng)項(xiàng) 目目 A A 型型 B B 型型 劑劑 量量 有關(guān)有關(guān) 無關(guān)無關(guān) 潛伏期潛伏期 短短 不定不定 遺傳性遺傳性 無關(guān)無關(guān) 有關(guān)有關(guān) 體體 質(zhì)質(zhì) 無關(guān)無關(guān) 有關(guān)有關(guān) 愈愈 后后 良好良好 不定不定特殊毒性特殊毒性特殊反應(yīng)特殊反應(yīng)衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南M.重慶：重慶出版社，2011:1140-1141 是藥物固有的作用，是在藥物治療劑量下出是藥物固有的作用，是在藥物治療劑量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的作用，一般為可恢復(fù)的功現(xiàn)的與

9、用藥目的無關(guān)的作用，一般為可恢復(fù)的功能性變化。能性變化。1 1、多數(shù)藥物均有一定的毒性，引起用藥后中多數(shù)藥物均有一定的毒性，引起用藥后中 毒反應(yīng)。肝腎功能不全者、老毒反應(yīng)。肝腎功能不全者、老 人、兒童易發(fā)人、兒童易發(fā)生毒性反應(yīng)。生毒性反應(yīng)。2 2、劑量過大引起的毒性反應(yīng)稱急性中毒。、劑量過大引起的毒性反應(yīng)稱急性中毒。3 3、長期應(yīng)用引起的毒性反應(yīng)稱慢性中毒。、長期應(yīng)用引起的毒性反應(yīng)稱慢性中毒。1 1、停藥以后血藥濃度已降至最低治療濃度以停藥以后血藥濃度已降至最低治療濃度以下時(shí)殘存的效應(yīng)。下時(shí)殘存的效應(yīng)。2 2、如鏈霉素長期服用，停藥后造成永久的神、如鏈霉素長期服用，停藥后造成永久的神經(jīng)性耳聾。

10、經(jīng)性耳聾。1 1、精神依賴性為反復(fù)使用某種藥物停藥后強(qiáng)烈精神依賴性為反復(fù)使用某種藥物停藥后強(qiáng)烈要求繼續(xù)服藥，以達(dá)到精神上欣快感。要求繼續(xù)服藥，以達(dá)到精神上欣快感。2 2、身體依賴性為反復(fù)使用某種藥停后引起生理、身體依賴性為反復(fù)使用某種藥停后引起生理功能的改變而產(chǎn)生的戒斷癥狀。功能的改變而產(chǎn)生的戒斷癥狀。1 1、繼發(fā)反應(yīng)：藥物作用所誘發(fā)的連鎖反應(yīng)。繼發(fā)反應(yīng)：藥物作用所誘發(fā)的連鎖反應(yīng)。2 2、特異質(zhì)反應(yīng)：由于先天遺傳導(dǎo)致的對某、特異質(zhì)反應(yīng)：由于先天遺傳導(dǎo)致的對某些藥物異常的敏感。些藥物異常的敏感。1 1、變態(tài)反應(yīng)俗稱過敏反應(yīng)，以皮膚反應(yīng)為多見變態(tài)反應(yīng)俗稱過敏反應(yīng)，以皮膚反應(yīng)為多見。2 2、一般與藥

11、物劑量大小無明顯關(guān)系，難以預(yù)測、一般與藥物劑量大小無明顯關(guān)系，難以預(yù)測。 如青霉素過敏反應(yīng)。如青霉素過敏反應(yīng)。致畸作用致畸作用、致癌作用和致突變作用是藥物致癌作用和致突變作用是藥物引起的三種特殊毒性。引起的三種特殊毒性。何小詩，廖衛(wèi)平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治療頑固性癲癇的臨床觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012,12（4）:219魏春風(fēng)，黃錫順，劉偉.拉莫三嗪治療各種癲癇的療效分析【J】.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012,12（11）:60-62不良反應(yīng)類型不良反應(yīng)類型發(fā)生率發(fā)生率（% %）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚損害皮膚損害89.389.3皮疹、變態(tài)反應(yīng)、斑丘疹、藥疹、皮疹、變態(tài)反應(yīng)、斑丘疹、藥疹、嚴(yán)

12、重皮膚腫脹、破潰及剝脫性皮炎嚴(yán)重皮膚腫脹、破潰及剝脫性皮炎中樞及神經(jīng)系統(tǒng)中樞及神經(jīng)系統(tǒng)5.155.15無菌性腦膜炎、頭痛、發(fā)熱、惡心無菌性腦膜炎、頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)。、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)。致畸致畸4.94.9胎兒唇裂及腭裂胎兒唇裂及腭裂消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)0.260.26肝損害、十二指腸潰瘍穿孔肝損害、十二指腸潰瘍穿孔血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)0.130.13白細(xì)胞、血小板減少白細(xì)胞、血小板減少誘發(fā)自身免疫性誘發(fā)自身免疫性疾病疾病0.130.13誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他其他0.130.13加重癲癇發(fā)作加重癲癇發(fā)作參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 1 1 趙辯趙辯. .中國臨床皮

13、膚病學(xué)中國臨床皮膚病學(xué)M.1M.1版版. .南京：江蘇科技出版社，南京：江蘇科技出版社，2010:0751-0761.2010:0751-0761. 2 2 吳志華吳志華. .皮膚科治療學(xué)皮膚科治療學(xué)MM.2.2版版. .北京：科學(xué)出版社，北京：科學(xué)出版社，2007:121-2007:121-125.125. 3 3 王宗發(fā)王宗發(fā). .皮膚性病護(hù)理學(xué)皮膚性病護(hù)理學(xué)MM.1.1版版. .陜西：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，陜西：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1999:136-138.1999:136-138. 4 4 彭江萍彭江萍.1.1例卡馬西平致大皰性表皮松解型藥疹的護(hù)理例卡馬西平致大皰性表皮松解型藥疹的護(hù)理J

14、.J.吉林醫(yī)吉林醫(yī)學(xué)學(xué)20112011，3232（1515）：）：3152.3152. 5 5 程紅，張洋，何琳娜程紅，張洋，何琳娜.1.1例大皰表皮松解性壞死型藥疹的護(hù)理體會例大皰表皮松解性壞死型藥疹的護(hù)理體會J .J .中國平康醫(yī)學(xué)，中國平康醫(yī)學(xué)，20122012，2424（1 1）：）：122122 我們該如何護(hù)理？我們要注意什么？我們該如何護(hù)理？我們要注意什么？討論討論1.1.消毒消毒隔離隔離2.2.病情病情觀察觀察3.3.人工人工氣道的氣道的管理管理4.4.消化消化道的護(hù)道的護(hù)理理5.5.皮膚皮膚的的護(hù)理護(hù)理張萍、陳皎 呼吸機(jī)管道更換時(shí)間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)性探討 A護(hù)士進(jìn)修

15、雜志 2010-6 （25） 1092-1093伍美幼、王遠(yuǎn) 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者術(shù)后病情觀察及護(hù)理A 2011 06 81經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管 氣管切開氣管切開寸帶固定，及時(shí)更換寸帶固定，及時(shí)更換變換體位時(shí)變換體位時(shí)專人專人保護(hù)導(dǎo)管，防止脫管保護(hù)導(dǎo)管，防止脫管隨時(shí)觀察、測量置管深度，做好交接記錄隨時(shí)觀察、測量置管深度，做好交接記錄李秀梅 氣管插管患者的護(hù)理 A 現(xiàn)代護(hù)理 2012 02 65孫思紅、蔣江徽 氣管切開術(shù)后護(hù)理 A 安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2012 02 119-121呼吸呼吸機(jī)自機(jī)自動加動加溫濕溫濕化器化器呼吸呼吸機(jī)霧機(jī)霧化器化器濕化濕化法法氣道氣道內(nèi)間內(nèi)間斷推斷推注注呼吸呼吸機(jī)機(jī)喉罩喉罩霧化霧化吸入吸入法法人工人工鼻鼻濕化濕化法法微量微量泵持泵持續(xù)氣續(xù)氣道道 濕化濕化法法脫機(jī)脫機(jī)濕化濕化體位引流體位引流翻身叩背翻身叩背嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作認(rèn)真消毒隔離認(rèn)真消毒隔離合理使用抗生素合理使用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)營養(yǎng)支持預(yù)防措施預(yù)防措施李燕明，孫鐵英，吳東群，等 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,23（3）:166李梅 1例剝脫性皮炎患者的臨床觀察與護(hù)理 B內(nèi)蒙古中醫(yī)藥 2013 02 177-178 A型 B型不良反不良反 應(yīng)與藥應(yīng)與藥理作用理作用的關(guān)系的關(guān)系常見常見與劑量有關(guān)與劑量有關(guān)時(shí)間關(guān)系較明確時(shí)間關(guān)系較明確感冒藥感冒