川崎病診治詳解

1、川崎病診治詳解概述 川崎病(Kawasaki disease，KD)于1967年由日本川崎富作首先報(bào)告，曾稱為皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS) 。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80在5歲以下。川崎教授病因 病因不明。流行病學(xué)資料提示立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒、支原體等的感染為其誘因，但均未能證實(shí)。 發(fā)病機(jī)理 本病的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。 推測(cè)感染原的特殊成分，如超抗原(熱休克蛋白65等)，通過與T細(xì)胞抗原受體(TCR)V片段結(jié)合，直接激活CD30+ T細(xì)胞和使CD40配體過度表達(dá)，導(dǎo)

2、致B淋巴細(xì)胞多克隆活化，產(chǎn)生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和細(xì)胞因子(IL-1，IL-2，IL-6，TNF-)，引起免疫損傷。 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和細(xì)胞因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其表達(dá)的細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)和內(nèi)皮細(xì)胞性白細(xì)胞粘附分子-1(ELAM-1)等粘附分子，導(dǎo)致血管壁進(jìn)一步損傷。 病理 本病病理變化為全身性血管炎，好發(fā)于冠冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈；病理過程可分為四期： I期 約19天，小動(dòng)脈周圍炎，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 期 約1225天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎。彈力纖

3、維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。 期 約2831天，動(dòng)脈炎逐漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞。 期 數(shù)月數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成。 臨床主要表現(xiàn) （非常非常5+1） 發(fā)熱 39400C，持續(xù)714天或更長(zhǎng)，呈稽留或弛張熱型，抗生素治療無效。 球結(jié)合膜充血 于起病34天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。 唇及口腔表現(xiàn) 嘴唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌。 手足癥狀 急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑；恢復(fù)期指、趾端甲下和皮膚交界處出現(xiàn)膜狀脫皮。 皮膚表現(xiàn) 多形性紅斑和猩紅熱樣皮疹，常在第一周出現(xiàn)。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。 頸淋巴結(jié)

4、腫大 單側(cè)或雙側(cè)，堅(jiān)硬有觸痛，但表面不紅，無化膿。病初出現(xiàn)，熱退時(shí)消散。雙眼非化膿性結(jié)膜炎及嘴唇充血兩側(cè)性結(jié)膜炎，結(jié)膜充血、發(fā)紅，通常無分泌物。嘴唇充血干裂草莓舌手足硬性水腫皮 疹腳趾及腳底膜狀脫皮恢復(fù)期指尖膜狀脫皮肛周發(fā)紅、脫皮心臟表現(xiàn) 于疾病16周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。 冠狀動(dòng)脈損害多發(fā)生于病程24周，但也見于疾病恢復(fù)期。 發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或狹窄者，可無臨床表現(xiàn)。 心肌梗塞和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。 其他表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎 無菌性腦膜炎 消化系統(tǒng)癥狀：腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等 關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎 KD 的高危因素的高危因素 ESR100mm/

5、L、CRP10倍增高 年齡1歲、男孩、發(fā)熱14d 貧血、 WBC 3010 9 /L輔助檢查 血液檢查 血WBCWBC，伴核左移。Hb輕度 血小板早期正常，第第23周周 ESR、CRP、血漿纖維蛋白原和血漿粘度 血清轉(zhuǎn)氨酶可心肌酶心肌酶 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物 總補(bǔ)體和C3正?；?心電圖 早期示非特異性ST-T變化； 心包炎時(shí)可有廣泛ST段抬高和低電壓； 心肌梗死時(shí)ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。 超聲心動(dòng)圖 急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣返流； 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(直徑3mm，4mm為輕度；47mm為中度 ); 冠狀動(dòng)脈瘤 (直徑8mm

6、 ); 冠狀動(dòng)脈狹窄。 冠狀動(dòng)脈造影 超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療。 川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎??； 四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮 多形性紅斑 眼結(jié)合膜充血，非化膿性 唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，草莓舌 頸淋巴結(jié)腫大 注：如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診為川崎病。鑒別診斷 滲出性多形紅斑 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型 敗血癥 猩紅熱 麻 疹 潛伏十天發(fā)燒起潛伏十天發(fā)燒起 咳嗽流淚流鼻涕咳嗽流淚

7、流鼻涕 病后三天口腔檢病后三天口腔檢 粘膜柯氏斑點(diǎn)顯粘膜柯氏斑點(diǎn)顯 高熱四天疹出現(xiàn)高熱四天疹出現(xiàn) 耳后額面離心延耳后額面離心延 初散后融疹分布初散后融疹分布 糠狀脫屑色素著糠狀脫屑色素著猩 紅 熱 發(fā)熱皮疹咽峽炎發(fā)熱皮疹咽峽炎 三大表現(xiàn)是特點(diǎn)三大表現(xiàn)是特點(diǎn) 熱后次日皮疹顯熱后次日皮疹顯 猩紅細(xì)疹彌漫見猩紅細(xì)疹彌漫見 兩頰潮紅環(huán)口白兩頰潮紅環(huán)口白 扁桃紅腫草莓舌扁桃紅腫草莓舌 帕氏線見皺折處帕氏線見皺折處 大片脫皮診斷助大片脫皮診斷助不完全性（不典型）川崎病 定義：不具備川崎病診斷條件者，可見定義：不具備川崎病診斷條件者，可見于以下兩種情況：于以下兩種情況：1.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只符合項(xiàng)只符合

8、4項(xiàng)或項(xiàng)或3項(xiàng)以下，但在病程中經(jīng)超聲心動(dòng)圖項(xiàng)以下，但在病程中經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤者，（多或心血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤者，（多見于見于8歲的年長(zhǎng)兒），屬重歲的年長(zhǎng)兒），屬重癥。癥。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)符合，但超聲心項(xiàng)符合，但超聲心動(dòng)圖可見冠狀動(dòng)脈壁厚度增強(qiáng)，應(yīng)除外其動(dòng)圖可見冠狀動(dòng)脈壁厚度增強(qiáng)，應(yīng)除外其它感染性疾病。它感染性疾病。不完全性川崎病 占20%-30% 多發(fā)生于嬰兒，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率比完全（KD）患兒高約85%，早期易誤診，因此必須倍加警惕。 診斷不完全（KD）強(qiáng)調(diào)超聲檢查心血管病變，而不強(qiáng)調(diào)發(fā)熱一定5天。 臨床表現(xiàn)：同樣具有典型川崎病的臨床表現(xiàn)，

9、不完全川崎病中六大主要臨床癥狀，發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，頸部淋巴結(jié)腫脹少見。 肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對(duì)診斷具有特征性意義。治治 療療 阿司匹林 每日3050mgkg，分23次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至每日35mgkg，維持68周。如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。 靜脈注射丙種球蛋白(IVIG) 劑量為l2gkg( lgkg 2天，2gkg1天 )于812h左右靜脈緩慢輸入； 宜于發(fā)病早期(10天以內(nèi))應(yīng)用，可迅速退熱及預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。 約l2的病例無效。糖皮質(zhì)激素 因其可促進(jìn)血栓形成，易致冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生和影響冠脈病變修復(fù)，故不

10、宜單獨(dú)應(yīng)用或主張禁用。 IVIG治療無效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，且應(yīng)與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(潘生丁)合并使用。 劑量為強(qiáng)的松每日2mgkg，用藥24周；或先使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。其他治療 抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)每日35mgkg。 對(duì)癥治療 根據(jù)病情給予對(duì)癥及支持療法，如補(bǔ)液、護(hù)肝、控制心衰、糾正心律失常等，有心肌梗死時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。 心臟手術(shù) 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變者需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 預(yù) 后 川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。復(fù)發(fā)僅見于l2的患兒。 無冠狀動(dòng)脈病變患兒于出院后1、3、6月及12年進(jìn)行一次隨訪(包括體檢、心電圖和超聲心動(dòng)圖等)。 未經(jīng)有效治

11、療的患兒，1525發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤，更應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。 冠狀動(dòng)脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大的動(dòng)脈瘤常不易完全消失。 典型病例分析（一） 徐王子，男，3歲。主因“發(fā)熱4天，咳嗽、嘔吐、精神差1天”入院。4天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.3，口服藥物治療，口服藥物治療，1天前出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、天前出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、精神差，無頭痛、腹瀉、易驚、抽搐等不精神差，無頭痛、腹瀉、易驚、抽搐等不適。適。查體 神志清，精神差。面部、軀干部、四肢神志清，精神差。面部、軀干部、四肢散在紅色斑丘疹，不伴瘙癢。左頸部可觸散在紅色斑丘疹，不伴瘙癢。左頸部可觸及數(shù)個(gè)花生米大小淋

12、巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)度及數(shù)個(gè)花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，觸痛明顯。唇部水腫可，觸痛明顯。唇部水腫,未見草莓舌。左未見草莓舌。左側(cè)頰粘膜可見白色乳凝狀附著物，不易拭側(cè)頰粘膜可見白色乳凝狀附著物，不易拭去。去。輔助檢查 血常規(guī)：WBC6.62 109/L ， N56.3% , L37.0% Hb 135g/L PLT208109/L。 起病第5日，患兒反復(fù)發(fā)熱，T最高39.0，咳嗽輕微，查體：球結(jié)膜充血，口唇干燥、水腫，舌乳頭突起、充血，草莓舌。輔助檢查：CRP：43mg/L，PCT：9.8ng/mL，ALT：356U/L，AST：103U/L，總膽紅素：93.5umol/L，直膽：78.2um

13、ol/L，ESR：31mm/h，血常規(guī)：WBC7.0 109/L，N80.8% , L12.9%，Hb 115g/L PLT241109/L。丙球應(yīng)用。丙球應(yīng)用。 起病第6日，患兒體溫最高38.5，皮疹，皮疹消退，口唇皸裂，舌乳頭突起、充血減輕。消退，口唇皸裂，舌乳頭突起、充血減輕。舌尖出現(xiàn)皰疹。肛周脫皮。胸片舌尖出現(xiàn)皰疹。肛周脫皮。胸片:雙肺紋理雙肺紋理增粗、模糊。繼續(xù)丙球應(yīng)用。增粗、模糊。繼續(xù)丙球應(yīng)用。 起病第7、8日，體溫正常。 起病第9日，體溫38.2，咳嗽加重，肺部有喘鳴音、痰鳴音、濕啰音，手足脫皮，肛周脫皮。血常規(guī)：6.07 109/L，N41.9% , L45.8%，Hb 108g/L PLT165109/L。CRP：