術(shù)后血容量的評價(jià)

1、術(shù)后血容量的評估一、人體體液分布人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF）,由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血液（PV）組成，并隨年齡增加有一定變化，其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞 內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主,Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15%分布于動脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大

2、分子有機(jī)物 （主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容 量的主要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將 通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。液體在全身 的分布可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA （PMV-PT）- a （COPMV-COPT）。Jv代表單位時(shí)間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性 ，普通毛細(xì)血管動脈端的K

3、h值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì)血管靜水壓；PT為組織靜水壓；6為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng)6為0時(shí)，血漿 蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜 ，當(dāng)a為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的a值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低；COPMV代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。二、監(jiān)測方法目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。1. 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、

4、血 管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別。（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，一般維持收縮壓大于 90 mmHg或平均動脈血壓（MAP） 大于 60 mmHg。(3) 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，尿量應(yīng)維持在1.0 ml/(kg h)以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。 頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是判斷血容量的有效指標(biāo)。(4) 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測指標(biāo)，在組織血流灌注良好的情況下，如果SpO2波形描記隨呼吸變化，則提示

5、患者血容量不足。(5) 超聲心動圖超聲心動圖如經(jīng)食道超聲(TEE)，已逐步成為常用的監(jiān)測指標(biāo)，可有效評估心臟充盈程度。(6) X線胸片2. 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)(1)中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP監(jiān)測。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓通氣)進(jìn)行 記錄,應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)。1、中心靜脈壓高低的決定因素：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。其高 低由下列因素決定：血容量；靜脈回心血

6、量；右心室舒張期壓力；肺循環(huán)阻力； 胸內(nèi)壓(或腹內(nèi)壓)等因素。其中以血容量及右心室排血功能最為重要。2、測定中心靜脈壓在臨床上的意義：中心靜脈壓( CVP)在一定程度上反映測壓當(dāng) 時(shí)病人的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補(bǔ)液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。例如：CVP< 5 cmH2O,血壓低下，提示有效血容量不足，可迅速輸液補(bǔ)充血容量； 血容量補(bǔ)充后，病人仍呈休克狀態(tài)，血壓仍低，而 CVP去而于1 0cmH2O,則考慮心功能 不全的可能。此時(shí)應(yīng)慎重輸液，密切觀察。若 CVP進(jìn)一步增高達(dá)1520cm

7、H2O,則表示已 有明顯心功能不全， 有發(fā)生急性肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即停止輸液給予強(qiáng)心劑。如果較快地輸液，需要補(bǔ)充更多液體；相反，快速輸入一定量液體后，CVP明顯升高，表示心臟對輸液耐受能力不良，應(yīng)適當(dāng)使用強(qiáng)心劑，以加強(qiáng)心臟收縮能力。 輸液量=正常血容量X (正常紅細(xì)胞比積 /患者紅細(xì)胞比積)(2)有創(chuàng)動脈血壓(IABP)有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運(yùn)動的相關(guān)變化可有 效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降 5 mmHg，則高度提示血容量不足。(3) 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP升高是左

8、心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之。(4) 心室舒張末期容量(EDV)EDV是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左心EDV采用超聲心動圖測定，右心EDV采用漂浮導(dǎo)管測定。肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心 輸出量(CO)。3. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)(1) 動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、pH及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測。pH對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽 (AB)是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，二者的差值可反映呼吸對HCO3-的影響程度。電解質(zhì)、血糖和

9、腎功能指標(biāo)如尿素氮(Bun)、肌酊(Cr)等的變化也需進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測。血乳酸監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。(2) 血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)測定貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：心輸出量增加，全身器官的血流再分布，增加某 些組織血管床的攝氧率，調(diào)節(jié)Hb與氧的結(jié)合力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大的 情況時(shí)，應(yīng)監(jiān)測Hb含量。4. 出入量的監(jiān)測(1) .每日正常生理需要量；生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始計(jì)算，直至送返病房。(2) .術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量患者術(shù)前禁水、禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在

10、一定程度的體液缺失， 此部分應(yīng)以晶體液補(bǔ)充?？筛鶕?jù)術(shù)前禁食時(shí)間對這部分缺失量進(jìn)行估算：以禁食8小時(shí)、體重70 kg的患者為例，液體缺失量約為（4 X 10+2 X 10+1 x 50）ml/h X 8 h=880 ml,由于睡眠時(shí)基 礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會少于此數(shù)值。部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過度失液（包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等）,也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失體液成分相近的液體，故主要選擇晶體溶液，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+

11、、HCO3-的含量。（3）.麻醉手術(shù)期間液體再分布；麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙，一般為腸腔、腹腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進(jìn)入細(xì)胞 間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量丟失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加。（4）.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；（5）.術(shù)中失血、失液量。三、治療液體的選擇選擇的液體有晶體液和膠體液。晶體液是溶液中的溶質(zhì)分子小于1nm,分子排列有序，并當(dāng)有光束通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象；膠體液是溶液中的溶質(zhì)分子為11

12、00nm,當(dāng)有光束通過時(shí)出現(xiàn)反射現(xiàn)象。 輸注不同成分的液體影響著液體在體內(nèi)的分布。純水分布到全身，所以擴(kuò)容效果最小，輸入5%葡萄糖液只有1/14保留在血管內(nèi)，輸入乳酸林格氏液或等張氯化鈉 溶液大部分會分布到細(xì)胞外液，僅有輸入量的1/5留在血管內(nèi)。輸入 1000毫升白蛋白和生理鹽水90分鐘后，血管內(nèi)分別剩余 50%和20%。膠體溶液主要適用病人血管容量嚴(yán)重不足的補(bǔ)充治療；麻醉期間增加血容量液體 治療；嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）的補(bǔ)充治療。人工膠體代用品主要有三種：明膠、右旋糖酊和羥乙基淀粉。人工膠體代用品輸入后 的初期幾小時(shí)保留在血管內(nèi)，目前最接受的觀點(diǎn)是有大量液體丟失的手術(shù)和術(shù)后容

13、量不足的 患者，應(yīng)采用擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長、效果確切的膠體。大部分人工膠體代用品是用大分子物質(zhì)溶解于生理鹽水，因此大量使用也會導(dǎo)致高氯血癥，但羥乙基淀粉（ HES）改進(jìn)品種已將膠體 分子溶解在平衡液中，以避免此類問題的出現(xiàn)。（1）明膠 由牛膠原纖維水解而來，目前改良明膠具有顯著擴(kuò)容效能，血漿半衰期23小時(shí)。目前國內(nèi)常用 4%明膠。明膠制劑有琥珀明膠（商品名：Gelofusine又稱佳樂施）和尿聯(lián)明膠（商品名：Haemercel又稱海脈素 ）。琥珀明膠其分子量均是 30,000 （道爾頓）。 琥珀明膠是由普通明膠肽經(jīng)酶變琥珀酰化作用引起分子構(gòu)象改變，在不顯著增加分子量的情況下增加了分子大小，然后溶于含

14、154 mmol/L鈉離子和120 mmol/L氯離子的溶液。(2) 右旋糖酎 是通過白色念珠菌的葡聚糖蔗糖酶的酶解，由蔗糖生物合成的一種醫(yī) 用產(chǎn)品。產(chǎn)生的高分子量葡聚糖經(jīng)過酸性水解和重復(fù)的乙醇浸泡而被裂解成一定分子量的終產(chǎn)物，均最終經(jīng)酶降解為葡萄糖。并根據(jù)數(shù)量平均分子量的大小分為右旋糖酎40和右旋糖酎70。分子量小于50,00055,000道樂頓的右旋糖酎分子可以自由通過腎小球，輸注的右 旋糖酎40在24小時(shí)內(nèi)大約有70%從尿液中排出。大分子量的右旋糖酎分子可通過腸道排 泄或被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)源性葡聚酶代謝而清除。右旋糖酎70擴(kuò)容效果優(yōu)于右旋糖酎 40。右旋糖昔40可以明顯降低血液粘稠度，

15、增加毛細(xì)血管的血流速度，達(dá)到改善微循環(huán)的目的。所以右旋糖酎40用于血管外科手術(shù)，防止血栓形成，而很少用于擴(kuò)容。右旋糖酎輸入量超 過20 ml/ (kg xd)會干擾血型，延長凝血時(shí)間。(3) 羥乙基淀粉 是由支鏈淀粉合成，這種支鏈淀粉是從玉米或高粱撮的支鏈D-葡萄糖多聚體。在堿性催化劑的作用下通過烯氧鍵進(jìn)行羥乙基取代。多數(shù)取代的是糖鏈環(huán)的二號位碳，還有一些取代發(fā)生在三號和六號位碳，同時(shí)C2/C6之比越高，被酶降解就會越慢。羥乙基化使其被血中非特異a -淀粉酶水解的速度減緩，而沒有被羥乙基化的淀粉則會很快被代謝。取代級可用0到1之間的數(shù)字來描述取代的和未被取代的葡萄糖之比，取代級越高則對水解反應(yīng)

16、抵抗程度增加。根據(jù)質(zhì)量平均分子量的大小，羥乙基淀粉產(chǎn)品可分為以下3種：高分子量(450480 kDa),中分子量(130200 kDa )和低分子量(70kDa)。羥乙基 淀粉的主要排泄途徑是通過腎臟。羥乙基淀粉具有以下特性維持穩(wěn)定血容量；較低的血漿蓄積和組織沉積；腎臟濾過增加。這些改良不影響血漿半衰期和抗炎特性。研究顯示羥乙基淀粉具有抗炎效應(yīng)，對內(nèi)毒素介導(dǎo)的微循環(huán)障礙有相應(yīng)的保護(hù)效應(yīng)。臨床應(yīng)用證實(shí) 130kDa羥乙基淀粉的過敏反應(yīng)和凝血障礙發(fā)生率比其他羥乙基淀粉和右旋糖酎溶液低，每日最大劑量可達(dá) 50ml/kg。四、案例患者X女56歲50KG術(shù)前診斷：風(fēng)心病、二尖瓣重度返流、三尖瓣關(guān)閉不全。上午 八時(shí)手術(shù)行 MVR、TVP，下午四時(shí)返ICU。 術(shù)中出血950ml應(yīng)用懸紅8單位血漿600ml 血壓75/40心率130 末梢涼 肉眼血尿，量少 血?dú)猓簆h: 7.23 BE: -8