中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放療

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放射治療概述 部位 顱內(nèi) 椎管內(nèi) 分類 原發(fā) 繼發(fā) 來源：腦、腦膜、神經(jīng)、垂體、血管、胚胎殘余組織。 特點 成人 兒童概述1.原發(fā)腫瘤和繼發(fā)腫瘤2.顱內(nèi)和椎管內(nèi)3.良性和惡性少年兒童和成人的發(fā)病特點少年兒童 發(fā)病率：3/10萬 高峰：3-9歲 部位：后顱窩、中線 常見：低度惡性星型細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤 顱咽管瘤、室管膜瘤成人 原發(fā)：7.8%-12.5% 轉(zhuǎn)移:2.1-11.1/10萬 10/10萬平均年發(fā)病率 部位：大腦 常見：星形，膠母，轉(zhuǎn)移，腦膜，垂體，聽神經(jīng)瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成 腦和脊髓 腦 大腦: 額 頂 枕 顳葉 間腦 腦干: 中腦 橋腦 延髓 小腦: 引部 半球 小腦

2、幕上區(qū)：胼胝體 大腦 鞍區(qū) 松果體區(qū) 小腦幕下區(qū)：中腦 橋腦 延髓 小腦 小腦幕切跡-疝 枕骨大孔-疝中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成 脊髓：31節(jié) 頸髓 8 胸髓12 腰髓5 骶髓5尾髓 1 脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)關(guān)系：頸，胸上段+1 ；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平 who中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類：一.神經(jīng)上皮性腫瘤 1.星形細(xì)胞瘤 2.少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤 3.室管膜瘤 4.混合性膠質(zhì)瘤 5.脈絡(luò)叢腫瘤 6.來源未明的神經(jīng)上皮腫瘤 7.神經(jīng)元和混合神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 8.松果體腫瘤 9.胚胎性腫瘤(pnet-原始神經(jīng)上皮性腫瘤）who中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類二.顱神經(jīng)和

3、脊神經(jīng)的腫瘤三.腦膜的腫瘤四.淋巴造血細(xì)胞的腫瘤五.生殖細(xì)胞腫瘤六.囊腫和類腫瘤病變七.腺垂體腫瘤八.腫瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入顱內(nèi))九.轉(zhuǎn)移癌病理特點 浸潤性生長腫瘤：浸潤 擴(kuò)展 脫落 播散 （經(jīng)腦脊液播散：髓母 星形 原始神經(jīng)上皮 腦轉(zhuǎn)移瘤 經(jīng)血道轉(zhuǎn)移：肉瘤 生殖細(xì)胞瘤及上述腫瘤） 非浸潤生長腫瘤：局限 擠壓 （聽神經(jīng)瘤-面神經(jīng) 垂體-視神經(jīng) 顱咽管瘤 腦膜瘤 血管瘤）臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高癥狀與體征：頭痛 嘔吐視力障礙 ；視乳頭水腫 眼底出血 失明 神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征：額葉-人格改變 反應(yīng)遲鈍 皮層-癲癇 運動區(qū)-癱瘓 broca-運動性失語 顳上回-感覺性失語 中腦導(dǎo)水管-腦脊液循

4、環(huán)受阻 鞍區(qū)-視力視野受損 內(nèi)分泌紊亂 頂葉-感覺障礙診斷 核磁共振（mri） ct 腦脊液（csf） 核磁共振波譜成象（mrsi） pet petct腦腫瘤影像學(xué)特征 增強(qiáng)效應(yīng) 水腫 ：1生長速度 2部位 3血管病理改變 放療后：1劑量 2 體積 壞死：1 惡性程度 2放療性壞死ct和mri比較 明確部位 鈣化 出血 鑒別腫瘤與腦 血管意外 密度或信號 數(shù)目 囊性變治療原則 病人情況評估 1 病史 體檢 2多學(xué)科會診 神經(jīng)放射診斷 神經(jīng)外科 神經(jīng)放射治療 神經(jīng)病理 3 患者年齡 kps評分 病理外科治療原則 手術(shù)：1 獲病理診斷 2 減輕占位效應(yīng) 3 減少腫瘤細(xì)胞 良性腫瘤：完全切除；部分切

5、除+放療可提高療效 惡性腫瘤：完全切除不可能，術(shù)后放療有必要 新技術(shù)：立體定向活檢 術(shù)中超聲 超聲抽吸法 顯微外科 外科導(dǎo)航激素治療原則 適應(yīng)癥：1顱壓高 2肢體感覺運動障礙 3ct/mri 水腫明顯 4腫瘤位于/鄰近腦干，顱神經(jīng)，功能區(qū)，小腦并有相應(yīng)癥狀 5有腦疝形成傾向 副作用：血糖，血壓，眼壓增高，潰瘍 興奮，關(guān)節(jié)神經(jīng)痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染激素治療原則 有水腫癥狀者，放療前開始應(yīng)用 避免激素危向，減量早，緩慢，計劃 糖尿病、高血壓、胃潰瘍、青光眼慎用，監(jiān)測用放射治療原則 “安全有效” 1靶區(qū)劑量適宜 2周圍正常腦組織受量低 3未侵及的重要結(jié)構(gòu)免受或在耐受量內(nèi)現(xiàn)代放射治療常規(guī)特點 高

6、能射線 固定裝置 立體定向 適形照射或imrt 多葉光柵立體定向放射治療 常規(guī)劑量分割1.8-2gy/次現(xiàn)代放射治療常規(guī)特點 有效安全 最大限度縮小高劑量體積 認(rèn)可較大但低劑量體積 避免平行對穿照射 保護(hù)健側(cè)結(jié)構(gòu)現(xiàn)代放射治療新技術(shù) 三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療（imrt） 立體定向放射外科（srs） 立體定向放射治療（srt）全腦放療適應(yīng)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤 大腦膠質(zhì)瘤病(gliomatosis cerebri) 多灶性惡性膠質(zhì)瘤 軟腦膜惡性播散癌(全中樞照射)全腦全脊髓放療適應(yīng)癥 髓母細(xì)胞瘤(全作) 生殖細(xì)胞瘤 室管膜瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤放射治療急性毒性反應(yīng)

7、 病情惡化 腦水腫 腫瘤進(jìn)展 感染 糖尿病 惡心、嘔吐 放射性皮炎、脫發(fā) 放射性中耳炎 疲勞、乏力放射治療亞急性毒性反應(yīng) 放療后6-12周 嗜睡、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化 腫瘤進(jìn)展（pet spect mri） 必要時激素治療4-8周后重復(fù)影像檢查放射治療晚期毒性反應(yīng) 局部損傷、壞死、視神經(jīng)炎、垂體功能低下 神經(jīng)精神病、認(rèn)知功能障礙（損傷程度照射體積 分割方式 劑量 年齡） 腦白質(zhì)病 （放化療同時進(jìn)行、老年患者）星形細(xì)胞腫瘤 星形細(xì)胞瘤（低度惡性） 惡性星形細(xì)胞瘤（間變性星形細(xì)胞瘤） 膠質(zhì)母細(xì)胞 臨床稱后兩種為惡性膠質(zhì)瘤，占原發(fā)腦瘤35-45%，膠母占惡性膠質(zhì)瘤的85%（國外）惡性膠質(zhì)瘤 臨床表現(xiàn) 腫

8、塊效應(yīng) 局部功能障礙 癲癇 診斷 ct/mri：占位、水腫、壞死、出血、囊變、邊界不規(guī)則、惡性膠質(zhì)瘤 治療 1 手術(shù)：提供病理診斷、盡可能切除緩 解顱壓、切除體積與生存時間成正比 2 立體定向活檢術(shù)：難以手術(shù) 部位深在 明確復(fù)發(fā)/壞死 影像疑為進(jìn)展 3 放射治療 術(shù)后放療 單純放療 挽救 放 療惡性膠質(zhì)瘤 標(biāo)準(zhǔn)放療靶區(qū)設(shè)定及劑量: 術(shù)前mri增強(qiáng)病灶邊緣外放2.5cm-3cm,dt50gy，縮小外放1cm，加量至60gy，常規(guī)分割。 射野設(shè)計： 6-8mv x線照射 一側(cè)+頂野； 兩野+楔形板技術(shù)；三野用于中線部位病變； 惡性膠質(zhì)瘤 三維適形放射治療：比常規(guī)外放療能使30%正常腦組織免受或少受

9、照射。 三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療：保護(hù)正常組織更具優(yōu)勢。適合縮野后推量照射。 立體定向放射外科（x刀或伽瑪?shù)叮簹埓?、?fù)發(fā)病灶治療低度惡性星形細(xì)胞瘤 多為2級、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤分為1級 4亞型：纖維型、原漿型“標(biāo)準(zhǔn)型” 50%轉(zhuǎn)為惡性星型細(xì)胞瘤 肥胖細(xì)胞型通常轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕切图?xì)胞 毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤很少惡變，見于10-20歲 病理形態(tài)相似，生物行為和預(yù)后相差大低度惡性星形細(xì)胞瘤 臨床表現(xiàn)：癲癇 較好生存期 漸近性顱壓高癥、定位體征 功能喪失預(yù)后差 診斷：ct / mri + 臨床癥狀低度惡性星形細(xì)胞瘤 治療：未完全切除者術(shù)后放療有利 1 完全切除、近全切除的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤或 i 級星形細(xì)胞瘤不作術(shù)

10、后放療 2 次全切除術(shù)后/活檢術(shù)后-立即放療或密切觀察，進(jìn)展-放療 3成人全切后多數(shù)主張放療 4兒童毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤完全切除不放 療低度惡性星形細(xì)胞瘤 放療： 靶區(qū)設(shè)定：腫瘤外放2cm正常腦組織 三維適形計劃，減輕晚期放射性腦損傷 劑量：54-59.4gy,1.8-2gy/日,5次/周 預(yù)后:手術(shù)+放療 5年 50-79%,10年 30-67%; 年輕、狀況良好、完全切除/切除越完全、毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤/生長不活躍者預(yù)后好少枝膠質(zhì)瘤 病理：低度惡性和間變性二級分類 多數(shù)混有星形細(xì)胞瘤或室管膜成分 其復(fù)發(fā)常因含有間變性星形細(xì)胞瘤和間變性多性膠質(zhì)瘤 臨床表現(xiàn)：長期慢性病史7-8年；70-90%以

11、癲癇為最常見癥狀 診斷：鈣化為特征，ct優(yōu)于mri少枝膠質(zhì)瘤 治療 1 手術(shù) 首選 2 放療：病灶大、未完全切除、癥狀未緩解術(shù)后放療；惡性/混合性惡性少枝膠質(zhì)瘤常規(guī)術(shù)后放療；完全切除的低度惡性少枝膠質(zhì)瘤不必放療，觀察。少枝膠質(zhì)瘤 放療計劃 低度惡性：腫瘤邊緣外放2-2.5cm=ptv 54gy/30f/5w, 1.8-2gy/f. 惡性/混合惡性:腫瘤邊緣外2.5-3cm=ptv 59.4-60gy/30f/6w, 1.82gy/f.少枝膠質(zhì)瘤 預(yù)后:根據(jù)st.anne-mato system 病理中位生存率 5年生存率10年生存率i ii9.8年73%49% iiiiv4.6年45%26%混

12、合型低度惡性7年63%33%腦干腫瘤 病理特點：局限型、 外生型毛細(xì)胞性 頸髓型 星形細(xì)胞瘤 、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性 神經(jīng)膠質(zhì)瘤 彌漫浸潤型惡性度高，病程短 治療：局限型、囊腫形、 外生型、頸髓型首選手術(shù)；部分局限型、彌漫浸潤型難以手術(shù)腦干腫瘤 放療：外放、srs、組織間植人放射源 術(shù)后放療：惡性、惡性傾向、未切凈 術(shù)后復(fù)發(fā)（外生形）不能二次手術(shù)的可提供放療 彌漫型 活檢必要 放療為主 靶區(qū)設(shè)定：外放1cm，dt50gy 預(yù)后 彌漫型療后70%改善 ，少于10%的患者生存超過2年原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 概況 近20年由原不到2%（顱內(nèi)腫瘤）增加310倍。 與免疫功能低下有關(guān) 好發(fā)部位：幕上、腦室

13、旁、小腦、腦干 多發(fā)病灶2550%，在愛滋病人6080% csf（+）在普通患者2/3，在愛滋病人幾乎100%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 病理：非霍奇金淋巴瘤 以b細(xì)胞來源為主 主要高度惡性大細(xì)胞和小無裂細(xì)胞 大細(xì)胞免疫母淋巴瘤最為常見的亞型 診斷：mri為主要方法，能手術(shù)或立體定向取得活檢，明確病理診斷最理想原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 治療 外科：明確診斷 激素：高度疑為惡性淋巴瘤未取活檢前不用。使用后90%明顯改善。ct/mri顯示腫瘤消失 放療：全腦dt40-45gy，縮野加量1020gy，srs加量更后好。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 眼部受侵：dt不超過50gy 全脊髓照射：mr

14、i（+）或csf（+）者應(yīng)行全中樞軸照射 化療 先化療后放療 能延長生存 mtx、vcr、pcb、 bcnu、ccnu、arac原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 預(yù)后差:年齡大于60,ksp小于60 脊髓受侵多發(fā)病灶方案中位生存期 5年生存率不治療單純手術(shù)發(fā)病至死亡0.94.6月單純放療1220月34%放療+化療3342月室管膜瘤 發(fā)病率 占兒童腦瘤6-10%， 占椎管內(nèi)腫瘤30-50% 5年生存率 60-70% 椎管內(nèi)乳頭狀室管膜瘤5年生存率 90-100% 病理 1/3幕上 2/3幕下 依次4腦室 側(cè) 3導(dǎo)水管 椎管內(nèi)腰骶部多見 頸部次之 80% 良性室管膜瘤 20% 惡性間變性室管膜瘤 、室

15、管膜母細(xì)胞瘤 cfs播散率10% 室管膜瘤 診斷 局部定位體征 顱高壓征 影像學(xué)腦積水 中樞神經(jīng)系統(tǒng)分期檢查 1.術(shù)前全脊髓腦增強(qiáng)mri 3 倍常規(guī)造影劑劑量 2.csf細(xì)胞學(xué)檢查 3.術(shù)后mri 4.病理 (手術(shù)或立體定向活檢)室管膜瘤 治療 手術(shù) 首選 完全切除可能性 幕上80% 后顱窩20-40% 椎管內(nèi)60% 全切前提確保腦干和重要結(jié)構(gòu)功能不受影響 切除程度為影響預(yù)后的最重要因素 放療 良性/全切可不必放療 間變性/不全切除術(shù)后放療局部野td50-60gy 室管膜瘤 室管膜母細(xì)胞瘤或中樞軸轉(zhuǎn)移者全腦全脊髓放療 dt36gy 脊髓可見病變推量4-9gy 顱內(nèi)原發(fā)部位或殘存病變推量至50-

16、60gy 全腦全脊髓放療僅適用于后顱窩病變和惡性室管膜瘤這類具有脊髓播散高危傾向者 mri/csf陰性不作全中樞軸放療室管膜瘤 化療 無明顯療效 不主張 預(yù)后因素 切除是否完整 惡性程度高低 腦脊液播散有無垂體瘤概述 占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤10-15% 隨機(jī)尸解 無癥狀垂體瘤高達(dá)20% 1/3無分泌功能 病理與臨床惡性表現(xiàn)不一致 90%為良性 垂體瘤有良性、侵襲性、惡性之分垂體瘤臨床表現(xiàn) 分泌功能活躍 70%l泌乳素瘤 prl高于200微克/升 占垂體瘤40% 女：月經(jīng)失調(diào) 閉經(jīng) 溢乳 男：性欲、性功能減退 毛發(fā)少 乳房發(fā)育 體積大 占位表現(xiàn) 頭痛 視野受損 視力下降 垂體瘤臨床表現(xiàn) 促腎上腺皮質(zhì)

17、激素瘤 acth增高 （正常20-30微克）占垂體瘤10% 庫欣氏綜合征： 脂肪多 繼發(fā)性高血壓 電解質(zhì)紊亂 性功能障礙 局部壓迫相關(guān)癥狀 垂體瘤臨床表現(xiàn) 生長激素腺瘤 生長激素（gh 20微克) 占垂體瘤10% 腫瘤占位相關(guān)癥狀 青春期巨人癥 ; 成人后-肢端肥大征 糖代謝不正常 gh越高 腫瘤越大 侵襲性越強(qiáng)垂體瘤臨床表現(xiàn) 甲狀腺激素腺瘤 tsh t3 t4增高 占垂體瘤1% 腫瘤占位相關(guān)癥狀 甲亢表現(xiàn):甲狀腺腫大 基礎(chǔ)代謝增高 心率快 突眼 性功能減退 閉經(jīng) 不孕 垂體瘤臨床表現(xiàn) 分泌功能不活躍垂體瘤 占30% 腫瘤占位癥狀體征 隨腫瘤增大 可出現(xiàn): 垂體功能不全 頭痛 視野缺損 海綿竇

18、顱內(nèi)神經(jīng)受損 蝶鞍骨質(zhì)破壞垂體瘤診斷 臨床癥狀、體征 相關(guān)激素水平異常 mri增強(qiáng)掃描 ct 普通x光片（側(cè)位） 垂體瘤治療 目的 在不導(dǎo)致垂體功能不足 不損傷周圍正常結(jié)構(gòu)的前提下： 1 去除和破壞腫瘤 2 控制分泌功能 3 恢復(fù)失去的功能內(nèi)分泌功能活躍的垂體瘤治療 1 顯微外科手術(shù)切除 2 術(shù)后常規(guī)放療：a.分泌功能活躍 b.不完全切除 c.復(fù)發(fā)再次手術(shù) 1.8gy/次，dt45-50gy 常規(guī)分割 3 單純放療 不能耐受或拒絕手術(shù) 內(nèi)分泌功能不活躍的垂體瘤治療 1 手術(shù)首選 2 術(shù)后放療 dt 45-50gy/25-28次/5-6周 1.8-2 gy/次 垂體瘤治療結(jié)果 功能性垂體瘤：局部

19、控制率80-90% 激素水平控制在數(shù)月至數(shù)年后顯效 非功能性垂體瘤：局部控制率80-90% 50%垂體功能不足垂體瘤放療技術(shù) 常規(guī)放療：一前二側(cè)野 5x5, 三維適形 imrt垂體瘤立體定向放射外科 適應(yīng)證： 1.垂體微腺瘤 病變邊緣距視通路至少5 m m 2.拒絕或禁忌手術(shù) 3.蝶竇內(nèi)殘存，復(fù)發(fā)垂體瘤立體定向放射外科 禁忌證： 1.ct/mri顯示不清，囊性變，瘤內(nèi)出血 2.侵潤性大腺瘤周圍骨質(zhì)破壞 3.腫瘤壓迫視交叉視力視野損傷 4.海綿竇受侵 5.下視丘功能障礙垂體瘤藥物治療 溴隱停 外放療+溴隱停 不能手術(shù)拒絕手術(shù)的泌乳素瘤垂體瘤預(yù)后 生長激素瘤手術(shù)+放療/單純放療 10年無瘤生存率6

20、9 %-76 % 促腎上腺皮質(zhì)激素瘤手術(shù)+放療/單純放療 10年無瘤生存率 59% 非功能垂體瘤手術(shù)+放療/單純放療 病變穩(wěn)定生存率 10年89 91 % 10年無瘤生存率 80-90 %腦膜瘤 概況 1占顱內(nèi)腫瘤20 % ，良性90 %，惡性10 % 2發(fā)病高峰70歲，惡性30 歲 3 公認(rèn)與神經(jīng)纖維瘤病2型和乳腺癌相關(guān)腦膜瘤臨床表現(xiàn) 同總論 視力，視野受損 脊膜瘤： 成人：2/3 頭疼 感覺/腸道/膀胱功能 障礙 兒童：超過半數(shù)肢體末端痛，背痛，大小 便失禁腦膜瘤診斷 ct mri 病理 放療前次常規(guī)作視力，視野，聽力測定腦脊膜瘤治療原則 手術(shù)：凸面，脊膜瘤首選手術(shù) 術(shù)后放療：惡性（復(fù)發(fā)率

21、70% ），間變， 次全切 放療技術(shù)：常規(guī)/適形/調(diào)強(qiáng)腦脊膜瘤放療靶區(qū)設(shè)定劑量分割 良性：ptv = gtv +1 c m 180cgy/次，5次/周，總量5400cgy, 惡性： ptv = gtv +2-3 c m 180cgy/次，5次/周，總量5940cgy/33次腦膜瘤單純放療適應(yīng)證 不宜手術(shù)病者：達(dá)控制腫瘤生長，長期生存的療效 術(shù)后復(fù)發(fā)未接受放療者腦膜瘤放射外科適應(yīng)證 手術(shù)難度大，傷殘率高的顱底腦膜瘤 直徑小于3 公分 不能耐受手術(shù) 惡性腦膜瘤 病變殘存和復(fù)發(fā)的挽救治療腦膜瘤放射外科禁忌證 直徑小于3 公分 位于上矢狀竇旁/腦脊液循環(huán)通路上 因腫瘤導(dǎo)致的視力，視野受損 與腦干，顱神

22、經(jīng)，重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切腦膜瘤預(yù)后（美國）全切術(shù)后 5 年 85 % 10 年 75 % 15 年 70 %次全切術(shù)后 無復(fù)發(fā)生存 5年 60 % 10 年 45 % 15 年 10 %次全切術(shù)后+ 術(shù)后放療 5年 良性 89 %；惡性 49 %顱咽管瘤 概況 占兒童腦瘤5 % 常見 先天 良性 顱壓高 危害大顱咽管瘤臨床表現(xiàn) 鞍內(nèi)型 內(nèi)分泌障礙癥狀 鞍上型 壓迫視交叉 室間孔阻塞 壓迫下視丘 顱咽管瘤診斷 c t / m ri 結(jié)合臨床表現(xiàn)，年齡，影像學(xué)特征顱咽管瘤治療 手術(shù) 首選 全切難度大 術(shù)后放療 不全切除+放療的控制率不低于全切除術(shù)的腫瘤控制術(shù) 單純放療 禁忌/拒絕手術(shù)或小的腫瘤 適形放

23、療 1.8 gy /次，總劑量 54 gy顱咽管瘤治療 腔內(nèi)核素治療 立體定向穿刺抽液 囊壁完整 注入核素 立體定向放射外科 實性，小于3公分，位置安全脊索瘤 概況 少見的先天腫瘤 占顱底腫瘤的30-40 % 良性與低度惡性脊索肉瘤各占50 %脊索瘤臨床表現(xiàn)與診斷 所在部位不同 表現(xiàn)癥狀各異 m ri優(yōu)于ct 病理 手術(shù) 鼻咽活檢脊索瘤治療 手術(shù) 難度大 須神經(jīng)外科與頭頸外科合作 術(shù)后放療 很有必要 放療技術(shù) 適形，調(diào)強(qiáng)為主 常規(guī)分割 66-78 gy 垂體受量低于50 gy, 視交叉控制在60 gy以下脊索瘤預(yù)后 liehsch 等報道 334例 中位隨診 5 年 低度惡性 5年 97 %，

24、10 年 64 % 脊索瘤 92 % 42 % 幾乎無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移 女性控制高于男性生殖細(xì)胞瘤概況 原發(fā)顱內(nèi)、發(fā)病率小于1%（原發(fā)中樞） 青少年 男性 部位 最常見 松果體區(qū) 鞍區(qū) 病理 生殖細(xì)胞瘤（占9095%）：精原細(xì)胞瘤 無性細(xì)胞瘤 非典型畸胎瘤 非生殖細(xì)胞瘤：惡性畸胎瘤 胚胎瘤 絨癌 內(nèi)胚竇癌 良性畸胎瘤生殖細(xì)胞瘤臨床特點 阻塞性腦積水 顱高壓 視通路受損 內(nèi)分泌障礙 性早熟 垂體功能障礙 尿崩癥 腫瘤標(biāo)記物 生殖細(xì)胞癌hcg + 絨癌hcg+ 內(nèi)胚竇癌a-fp + 惡性畸胎瘤a-fp +/- 胚胎瘤a-fp +、 hcg+ 多發(fā)灶小于10% 系統(tǒng)內(nèi)播散713% 系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移少見 生殖細(xì)胞瘤診

25、斷 ct/mri、臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡 診斷性放療：局部野 20gy/10f/2w 明顯縮小 診斷成立 不明顯考慮良性畸胎瘤 立體定向活檢確診 腫瘤標(biāo)記物陽性或csf（+）不必活檢 生殖細(xì)胞瘤治療 手術(shù) 部分、完全、分流、活檢 放療 常規(guī) （良性畸胎瘤除外）為主 選擇作全中樞系統(tǒng)照射：csf（+）或脊髓mri（+）；腦多發(fā)病灶；腦室內(nèi)播散 有以上之一 放療方案有爭論生殖細(xì)胞瘤放療 主張一：放療劑量不宜高 輔以化療 無播散生殖細(xì)胞瘤： 完全切除：局部野 腫瘤外放1.52cm 總量 dt 30.6gy 常規(guī)分割 1.8gy/f 部分切除：局部野同上 dt54gy生殖細(xì)胞瘤放療 csf播散生殖細(xì)胞瘤：

26、 原發(fā)灶完全切除 全中樞30gy +局部10.8gy； 原發(fā)灶部分切除 全中樞30gy +局部23.4gy；生殖細(xì)胞瘤放療 無播散非生殖細(xì)胞瘤： 完全切除：總量 55.4gy 1.8gy/f 常規(guī)分割 局部布野同上 部分切除：總量 59.4gy 1.8gy/f生殖細(xì)胞瘤放療 csf播散非生殖細(xì)胞瘤： 原發(fā)灶完全切除 全中樞30gy +局部10.8gy； 原發(fā)灶部分切除 全中樞36gy +局部23.4gy；生殖細(xì)胞瘤放療 主張二 放療+mtx化療 生殖細(xì)胞瘤 無播散 全腦室30gy+局部10.8gy 有播散 全中樞3036gy+局部20gy 非生殖細(xì)胞瘤 有播散 全中樞36gy+局部1824gy 盡可能切除;輔以化療生殖細(xì)胞瘤化療 生殖細(xì)胞瘤: 適當(dāng)降低放療劑量+化療 絨癌、惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇癌：單純放療差 放療+化療 明顯提高療效 順鉑優(yōu)于卡鉑 順鉑+鬼臼乙叉苷+博萊霉素 髓母細(xì)胞瘤 概況 1520%的中樞神經(jīng)