簡4級臨床專業(yè)篩檢

1、 公公 共共 衛(wèi)衛(wèi) 生生 學學 院院 黃 河 浪 第第 五五 章章診斷試驗和診斷試驗和 篩檢試驗篩檢試驗2010ppt體檢體檢乳腺癌？乳腺癌？一系列的篩檢與一系列的篩檢與診斷試驗診斷試驗體檢體檢鉬鈀鉬鈀x線攝片線攝片乳腺癌？乳腺癌？一系列的篩檢與一系列的篩檢與 診斷試驗診斷試驗fna檢測檢測體檢體檢鉬鈀鉬鈀x線攝片線攝片乳腺癌？乳腺癌？一系列的篩檢一系列的篩檢 與診斷試驗與診斷試驗穿刺抽吸術(shù)（細針）穿刺抽吸術(shù)（細針）手術(shù)手術(shù)活檢活檢案例案例fna檢測檢測體檢體檢鉬鈀鉬鈀x線攝片線攝片乳腺癌？乳腺癌？一系列的篩檢一系列的篩檢 與診斷試驗與診斷試驗手術(shù)手術(shù)活檢活檢治療治療fnafna檢測檢測體檢體

2、檢鉬鈀鉬鈀x x線攝片線攝片乳腺癌？乳腺癌？一系列的篩檢一系列的篩檢與診斷試驗與診斷試驗該患者無不適主訴，乳房觸診等物診均無異該患者無不適主訴，乳房觸診等物診均無異常，為何醫(yī)生還要對其行乳腺鉬鈀常，為何醫(yī)生還要對其行乳腺鉬鈀x x線檢查？線檢查？既然鉬鈀既然鉬鈀x x線檢查已提示為異常，為何還要再線檢查已提示為異常，為何還要再行行fnafna檢查，增加病人的痛苦、創(chuàng)傷和診療費檢查，增加病人的痛苦、創(chuàng)傷和診療費用？用？假設(shè)該患者的假設(shè)該患者的x x線檢查為異常，而線檢查為異常，而fnafna檢查為檢查為正常，是否有必要進一步行外科手術(shù)活檢？正常，是否有必要進一步行外科手術(shù)活檢？一名一名5454歲

3、婦女患乳腺癌概率的估計歲婦女患乳腺癌概率的估計01001360204080640.3患乳腺癌的概率（患乳腺癌的概率（% %）鉬鈀鉬鈀x線異常線異常fna檢測陽性檢測陽性乳房觸診正常若乳房觸診發(fā)現(xiàn)乳腺若乳房觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，則患乳腺癌的腫塊，則患乳腺癌的概率為概率為20-40% 若若fna檢測陰檢測陰性，則性，則99%的把的把握可排除乳腺癌握可排除乳腺癌第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一一 概念、目的、分類概念、目的、分類 篩檢篩檢screeningscreening運用快速、簡便的運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他檢驗、檢查或其他措施，在健康的人措施，在健康的人群中，發(fā)現(xiàn)那些表群中，發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可

4、疑有面健康，但可疑有病或有缺陷的人。病或有缺陷的人。診斷診斷diagnosis指臨床上醫(yī)務(wù)人員指臨床上醫(yī)務(wù)人員通過詳盡的檢查及通過詳盡的檢查及調(diào)查等方法收集信調(diào)查等方法收集信息、資料，經(jīng)過整息、資料，經(jīng)過整理加工后對病人病理加工后對病人病情的基本認識和判情的基本認識和判斷。斷。 篩查目的篩查目的1 1 實現(xiàn)實現(xiàn)“三早三早”2 2 發(fā)現(xiàn)高危人群發(fā)現(xiàn)高危人群3 3 了解疾病的自然史了解疾病的自然史4 4 進行疾病監(jiān)測進行疾病監(jiān)測篩查類型篩查類型按對象范圍分按對象范圍分整群篩查整群篩查選擇性篩查選擇性篩查按項目數(shù)量分按項目數(shù)量分單項篩查單項篩查多項篩查多項篩查按目的劃分按目的劃分治療性篩查治療性篩查

5、預(yù)防性篩查預(yù)防性篩查篩檢試驗篩檢試驗診斷試驗診斷試驗 篩檢與診斷示意圖篩檢與診斷示意圖 篩檢陰性篩檢陰性（未患某?。ㄎ椿寄巢。?篩檢陽性篩檢陽性（病人或可疑病人（病人或可疑病人） 診斷陰性診斷陰性（未患某病）（未患某?。?病人病人 治療治療篩查篩查 診斷診斷篩檢篩檢診斷診斷1 1 重大公共衛(wèi)生問題重大公共衛(wèi)生問題2 2 對疾病有進一步的診斷對疾病有進一步的診斷 方法和條件方法和條件3 3 對疾病有有效防治措施對疾病有有效防治措施4 4 有早期識別癥狀、體征、有早期識別癥狀、體征、 檢測辦法檢測辦法5 5 了解疾病的自然史了解疾病的自然史6 6 方法簡單、快速、經(jīng)濟、方法簡單、快速、經(jīng)濟、 安

6、全、有效安全、有效7 7 很節(jié)省很節(jié)省8 8 有財力保證有財力保證9 9 有完整、定期篩查計劃有完整、定期篩查計劃 考慮成本與收益考慮成本與收益10 10 合符醫(yī)學倫理合符醫(yī)學倫理1 1 靈敏度、特異度要高靈敏度、特異度要高2 2 快速、簡單、價廉、快速、簡單、價廉、 易進行易進行3 3 安全、可靠、盡量見安全、可靠、盡量見 賽、減少損傷和痛苦賽、減少損傷和痛苦二二 運用運用 原則原則三篩檢與診斷三篩檢與診斷區(qū)別區(qū)別篩檢試驗篩檢試驗識別健康人與可疑患識別健康人與可疑患者者1 1 目的：早期發(fā)現(xiàn)疾病目的：早期發(fā)現(xiàn)疾病 2 2 對象：以社區(qū)表面健對象：以社區(qū)表面健 康者康者3 3 方法：簡便、快速

7、、方法：簡便、快速、 痛痛 苦少苦少4 4 費用：便宜費用：便宜5 5 處理：進一檢查和觀察處理：進一檢查和觀察診斷試驗診斷試驗識別可疑患者與真正識別可疑患者與真正的病人的病人1 1 目的：確診疾病目的：確診疾病2 2 對象：醫(yī)院門診和住院對象：醫(yī)院門診和住院 病人病人3 3 方法：精確且相對復雜、方法：精確且相對復雜、 費時等費時等4 4 費用：相對昂貴費用：相對昂貴5 5 處理：治療處理：治療第二節(jié)第二節(jié) 診斷試驗和篩檢試驗的評價診斷試驗和篩檢試驗的評價 一一 評價的基本步驟評價的基本步驟 評價：評價：將待評篩檢試驗與診斷目標疾將待評篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法病的標準方法-“-“金標

8、準金標準”進行同步進行同步盲法比較，判定對疾病盲法比較，判定對疾病“診斷診斷”的真的真實性和價值實性和價值 ( (一一) ) 確定金標準確定金標準 金標準金標準（gold standard gold standard ）：）： 目前被公認的最可靠、最權(quán)威的、可以反映有目前被公認的最可靠、最權(quán)威的、可以反映有 病或無病實際情況的診斷方法（又標準診斷）病或無病實際情況的診斷方法（又標準診斷） （二）（六）的內(nèi)容自學（從略）（二）（六）的內(nèi)容自學（從略）p94 p94 9595 尸檢尸檢 特殊檢查和影像診斷特殊檢查和影像診斷 長期隨訪的結(jié)果長期隨訪的結(jié)果 活檢活檢 手術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn) 微生物培養(yǎng)微生物

9、培養(yǎng) 主要指標有三類：主要指標有三類： 真實性真實性（定義）（定義） 可靠性可靠性（定義）（定義） 收益收益二二 評價指標評價指標金標準金標準 篩檢試驗篩檢試驗 患者患者非患者非患者合計合計 陽性陽性真陽性真陽性a假陽性假陽性br1陰性陰性假陰性假陰性c真陰性真陰性dr2合計合計c1c2n評價試驗評價試驗整理表整理表（一）評價試驗評價試驗真實性（validity） 測量值與實際值相符合的程度測量值與實際值相符合的程度, ,亦稱效度，又稱準亦稱效度，又稱準 確性（確性（accuracyaccuracy） 包括包括 靈敏度與假陰性率靈敏度與假陰性率 特異度與假陽性率特異度與假陽性率 約登（約登（正

10、確）指數(shù)正確）指數(shù) 粗一致（粗一致（ 符合率）符合率） 1 1 靈敏度與假陰性率靈敏度與假陰性率 靈敏度靈敏度( (真陽性率真陽性率) ) 即實際有病而按該篩檢標準被正確地判即實際有病而按該篩檢標準被正確地判 為有病的百分率為有病的百分率 假陰性率假陰性率( (漏診率、第二類錯誤漏診率、第二類錯誤) ) 即實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定為非即實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定為非 病者的百分率病者的百分率 %caa100靈敏度%cac100假陰性率2 2 特異度與假陽性率特異度與假陽性率 特異度特異度( (真陰性率真陰性率) ) 實際無病按該診斷標準被正確地判實際無病按該診斷標準被正確地判 為無病

11、的百分率為無病的百分率 假陽性率假陽性率( (誤診率、第一類錯誤誤診率、第一類錯誤) ) 即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被 定為有病的百分率定為有病的百分率 %100dbd特異度%dbb100假陽性率3 3 約登（正確）指數(shù)約登（正確）指數(shù) 約登指數(shù)約登指數(shù), ,是靈敏度和特異度之和減去是靈敏度和特異度之和減去1 1 約登指數(shù)約登指數(shù)= =（靈敏度十特異度）（靈敏度十特異度）1 1 l-l-（假陽性率十假陰性率）（假陽性率十假陰性率）約登指數(shù)介于約登指數(shù)介于01。約登指數(shù)越接近。約登指數(shù)越接近1，該試驗的真實性越好。該試驗的真實性越好。 4 粗一致性（符合率）粗一致

12、性（符合率）粗一致率粗一致率 = a+da+b+c+d100%該值越大，試驗的真實性越好該值越大，試驗的真實性越好篩檢試驗篩檢試驗 患病狀況患病狀況 合計合計患者患者非患者非患者+ +16580245- -45730775合計合計2108101020例例1 1 某病患病狀況與篩檢結(jié)果某病患病狀況與篩檢結(jié)果計算結(jié)果計算結(jié)果靈敏度靈敏度 =165/=165/（165+45165+45） 100%=78.6%100%=78.6%特異度特異度 =730/=730/（80+73080+730） 100% =90.1%100% =90.1%正確指數(shù)正確指數(shù) =78.6%+90.1%-1=68.7%=78.

13、6%+90.1%-1=68.7%符合率符合率 = =（165+730165+730）/1020 /1020 100%=87.7%100%=87.7%假陰性率假陰性率 =45/=45/（165+45165+45） 100%=21.4%100%=21.4%假陽性率假陽性率 =80/=80/（80+73080+730） 100%=0.24100%=0.24+ 165 80 d c 45 730 （二）評價試驗的可靠性（二）評價試驗的可靠性（reliability） 又稱信度、精確度，指某一篩檢方又稱信度、精確度，指某一篩檢方法在相同條件下重復測量同一受試法在相同條件下重復測量同一受試者時，所獲結(jié)果的

14、一致性者時，所獲結(jié)果的一致性 1 影響因素影響因素 受試對象生物學變異受試對象生物學變異 觀察者的差異觀察者的差異 實驗條件的差異實驗條件的差異 這樣做可靠嗎這樣做可靠嗎？（1）變異系數(shù)（）變異系數(shù)（coefficient of variance,cv） cv = s x 100% 該指標適用于該指標適用于計量資料計量資料的可靠性分析。的可靠性分析。 cvcv越小，可靠性越好越小，可靠性越好。 （2 2）符合率）符合率( (同上同上) ) 2 2 評價可靠性的指標評價可靠性的指標)()()(221122211crcrncrcrdankappa （3 3）kappakappa值值 考慮了機遇因素

15、對一致性的影響考慮了機遇因素對一致性的影響 kappakappa值值 = =實際一致性實際一致性/ /非機遇一致性非機遇一致性該值表示不同觀察者對某一結(jié)果的判定該值表示不同觀察者對某一結(jié)果的判定或同一觀察者在不同情況下對某結(jié)果判或同一觀察者在不同情況下對某結(jié)果判定的一致性程度。定的一致性程度。kappakappa值范圍在值范圍在與之間與之間,kappa,kappa值越高，一致性越好。值越高，一致性越好。kappa值值 一致性強度一致性強度 0弱弱00.2輕輕0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最強最強表表2 kappa值判斷標準值判斷標準 例例

16、2:2:甲乙兩醫(yī)生肺結(jié)核甲乙兩醫(yī)生肺結(jié)核x x光診斷光診斷甲醫(yī)生甲醫(yī)生 乙醫(yī)生乙醫(yī)生 x x光陽性光陽性x x光陰性光陰性合計合計 x x光陽性光陽性4646101056r1x x光陰性光陰性1212323244r2合計合計58c142c2100n 觀察一致性觀察一致性(p0) =(a+d) / n=(46+30) /100=78% 機遇一致性機遇一致性（pc） =（r1c1 / n + r2c2 / n) /n =(56x58/100+44x42/100)/100=51% 非機遇一致性非機遇一致性 =100% 51%=49% 實際一致性實際一致性 =78% 51%=27% kappakapp

17、a值值 = =實際一致率實際一致率/ /非機遇一致率非機遇一致率 =27%/49%=0.55（中等中等） （三）（三）評價試驗的受益評價試驗的受益 即從個人效益和社會效益的生物學、社會經(jīng)濟學等即從個人效益和社會效益的生物學、社會經(jīng)濟學等 方面進行評價，可用間接指標方面進行評價，可用間接指標 1 預(yù)測值（預(yù)測值（predictive value）%100baa陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值：是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性 %100dcd陰性預(yù)測值患病率患病率

18、(%)(%)靈敏靈敏度度(%)(%)特異度特異度(%)(%)篩檢篩檢結(jié)果結(jié)果診斷診斷 合計合計 陽陽pvpv (%) (%)陰陰pvpv (%) (%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.01169830994698.8合計合計1509850100001.544.399.0669816440.2849752983699.1合計合計1509850100002.544.399.01119720853.31399653979298.6合計合計250975010000摘自摘自( (流行病學進展流行病學進展第第4 4卷，施侶元，卷，施侶元，1986)1986) 例例3 3

19、 靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結(jié)果靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結(jié)果v 靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高v 特異度越高，陽性預(yù)測值越高特異度越高，陽性預(yù)測值越高v 與受檢人群目標疾病患病率（與受檢人群目標疾病患病率（p p）密切相關(guān)密切相關(guān) 患病率靈敏度患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測值)1 ()1 ()1 ()1)(1 (特異度患病率患病率靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測值（2 2） 似然比（似然比（likelihood ratiolikelihood ratio） 有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與 無病者得出這一概率的

20、比值。無病者得出這一概率的比值。 是同時反映靈敏度和特異度的復合指標是同時反映靈敏度和特異度的復合指標 陽性似然比陽性似然比： 篩檢試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比篩檢試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比 陰性似然比陰性似然比 篩檢試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比篩檢試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比特異度靈敏度假陽性率真陽性率1lr特異度靈敏度真陰性率假陰性率1lr bibbobibbo等人選擇等人選擇114114例乳腺觸診無可疑包塊而鉬鈀例乳腺觸診無可疑包塊而鉬鈀x x線檢查異常的女線檢查異常的女性病例，先行性病例，先行fnafna檢測，隨后在同側(cè)乳腺做了手術(shù)活檢，結(jié)果列于下檢測，隨后在同側(cè)乳腺

21、做了手術(shù)活檢，結(jié)果列于下表，計算預(yù)告值和似然比表，計算預(yù)告值和似然比fna檢測手術(shù)活檢合 計乳腺癌非乳腺癌陽 性14 8 22陰 性 191 92合 計1599114 fna檢測與手術(shù)活檢診斷乳腺癌的比較檢測與手術(shù)活檢診斷乳腺癌的比較案例案例4:陽陽pv=a/(a+b) 100%= 14/22= 14/22100%=100%=63.63 %63.63 %陰陰pv= d/(c+d) 100%=91/9291/92100%= 100%= 98.91%98.91%陽陽lr=14/158/99=11.55, 即活檢乳腺癌者用即活檢乳腺癌者用fnafna試驗結(jié)果試驗結(jié)果 陽性者是非乳腺癌的陽性者是非乳腺

22、癌的2.52.5倍倍陰陰lr=1/1591/99=0.072 即活檢乳腺癌者用即活檢乳腺癌者用fnafna試驗結(jié)果試驗結(jié)果 陰性者只是非乳腺癌的陰性者只是非乳腺癌的7.2%7.2%倍倍 三三 確定試驗判斷標準確定試驗判斷標準 判斷標準即截斷值（判斷標準即截斷值（cut off valuecut off value）是確定試驗）是確定試驗結(jié)果陽性與陰性界點，或確定某項指標的正常值，結(jié)果陽性與陰性界點，或確定某項指標的正常值，以區(qū)分正常與異常以區(qū)分正常與異常 一個理想的指標：一個理想的指標： 真實性好真實性好 可靠性大可靠性大 收益多收益多gs重疊區(qū) 正常與異常的個人看法正常與異常的個人看法 相對

23、的概念相對的概念 重疊的性質(zhì)重疊的性質(zhì) 連續(xù)的過程連續(xù)的過程糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后餐后2小時血糖小時血糖mg/100ml）靈敏度（）靈敏度（）特異度（）特異度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0 受試者工作特性曲線受試者工作特性曲線（rocroc）r

24、eceiver operator characteristic curve,receiver operator characteristic curve, 是用真陽性率和假陽性率作圖得出是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系之間的關(guān)系糖尿病血糖試驗的糖尿病血糖試驗的roc曲線曲線(李立明李立明 2002) roc曲線常用來決定最佳臨界點，曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點臨界點假陰性率假陰性率.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.7

25、0.70.80.80.90.901.001.000 09281076769024 rocroc曲線也可用來比較兩種和兩種以上診曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。最佳選擇。第三節(jié)提高實驗效率的方法第三節(jié)提高實驗效率的方法 一一 優(yōu)化試驗方法優(yōu)化試驗方法 二二 采用聯(lián)合試驗采用聯(lián)合試驗 并聯(lián)：并聯(lián)：只要有任何一項篩檢試驗結(jié)果為只要有任何一項篩檢試驗結(jié)果為 陽性就可定為陽性。該法可以陽性就可定為陽性。該法可以提高靈敏度提高靈敏度 并聯(lián)靈敏度并聯(lián)靈敏度=a=a靈敏度靈敏度+（1-a1-a靈敏度）靈敏度）b b靈敏度靈敏

26、度 并聯(lián)特異度并聯(lián)特異度=a=a特異度特異度b b特異度特異度 串聯(lián)：串聯(lián)：全部篩檢試驗結(jié)果均為陽性者才定為陽性。全部篩檢試驗結(jié)果均為陽性者才定為陽性。 該法可以該法可以提高特異度提高特異度 串聯(lián)靈敏度串聯(lián)靈敏度=a=a靈敏度靈敏度b b靈敏度靈敏度 串聯(lián)特異度串聯(lián)特異度=a=a特異度特異度+(1-a+(1-a特異度）特異度）b b特異度特異度 試驗結(jié)果試驗結(jié)果 尿糖尿糖血糖血糖糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病病人非糖尿病病人1410331111721357599合計合計 1997641例5 聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的結(jié)果聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的結(jié)果串聯(lián)：全陽為陽，否則為陰串聯(lián)：全陽為陽，否則為陰并聯(lián)：一陽即陽，全陰才陰并聯(lián)：一陽