門靜脈高壓癥患者的護理

1、門靜脈高壓癥患者的護理門靜脈高壓癥患者的護理王曉云王曉云解剖生理概要解剖生理概要 門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈血流量占肝血流量的門靜脈血流量占肝血流量的75%75%其中約其中約20% 20% 的血液來自脾臟的血液來自脾臟肝動脈血占全肝血流量的肝動脈血占全肝血流量的25%25% 門靜脈與腔靜脈之間存在有四個交通支門靜脈與腔靜脈之間存在有四個交通支 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直腸下段、肛管交通支直腸下段、肛管交通支 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支 概述概述 門靜脈高壓癥是指門靜脈血流回流受阻、血液門靜脈高

2、壓癥是指門靜脈血流回流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管胃底粘膜下靜脈曲張、腹水等能亢進、食管胃底粘膜下靜脈曲張、腹水等臨床綜臨床綜合征合征。 門靜脈正常壓力為門靜脈正常壓力為131324cmH24cmH2 2O O 門靜脈高壓癥時，壓力可增至門靜脈高壓癥時，壓力可增至303050cmH50cmH2 2O O門靜脈高壓癥主要病因：門靜脈高壓癥主要病因： 前型門靜脈高壓癥前型門靜脈高壓癥 內型門靜脈高壓癥內型門靜脈高壓癥 后型門靜脈高壓癥后型門靜脈高壓癥病理生理：病理生理： 肝炎后肝硬化引起的門靜脈高壓癥，有兩方肝炎后肝

3、硬化引起的門靜脈高壓癥，有兩方面病理改變。面病理改變。 肝小葉內的肝竇受壓，導致門靜脈血流受阻，肝小葉內的肝竇受壓，導致門靜脈血流受阻，隨之門靜脈壓力增高隨之門靜脈壓力增高 肝小葉間動、靜脈交通支肝小葉間動、靜脈交通支開放，肝動脈血流直接反注入開放，肝動脈血流直接反注入小分支，使門靜脈壓力增加。小分支，使門靜脈壓力增加。門靜脈高壓形成后引起的病理改變?yōu)椋洪T靜脈高壓形成后引起的病理改變?yōu)椋?脾腫大，久之出現(xiàn)脾功能亢進脾腫大，久之出現(xiàn)脾功能亢進 消化器官淤血，突出表現(xiàn)為：門消化器官淤血，突出表現(xiàn)為：門- -腔靜脈交通腔靜脈交通支開放。支開放。腹腔積液腹腔積液-腹水腹水 原因：原因： 門靜脈系統(tǒng)毛細

4、血管濾過壓增加，導致大量門靜脈系統(tǒng)毛細血管濾過壓增加，導致大量淋巴液漏入腹腔。淋巴液漏入腹腔。 肝硬化引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓肝硬化引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降。下降。 肝功能不全時，醛固酮和血管升壓素蓄積，肝功能不全時，醛固酮和血管升壓素蓄積，腎小管對鈉、水的再吸收，引起鈉和水潴留。腎小管對鈉、水的再吸收，引起鈉和水潴留。護理評估護理評估 健康史：健康史： 了解患者生活習慣，有無長期酗酒史了解患者生活習慣，有無長期酗酒史 評估患者有無乙型肝炎、血吸蟲病史評估患者有無乙型肝炎、血吸蟲病史身心狀況：身心狀況： 脾腫大脾腫大-脾臟充血腫大，程度不一，可達臍脾臟充血腫大，程度不一，可

5、達臍下。下。 脾功能亢進脾功能亢進-紅細胞、白細胞、血小板不同紅細胞、白細胞、血小板不同程度下降。程度下降。 嘔血或黑糞：嘔血或黑糞： 食管、胃底靜脈曲張、破裂，突發(fā)生急性大食管、胃底靜脈曲張、破裂，突發(fā)生急性大出血。出血。 肝功能損害，凝血功能障礙，脾功能亢進引肝功能損害，凝血功能障礙，脾功能亢進引起血小板減少，出血不易自止，導致出血性休克。起血小板減少，出血不易自止，導致出血性休克。 肝組織嚴重缺血、缺氧誘發(fā)肝衰竭而死亡肝組織嚴重缺血、缺氧誘發(fā)肝衰竭而死亡腹腔積液：腹腔積液：( (腹水腹水) ) 大出血后，常引起或加劇腹水大出血后，常引起或加劇腹水 患者表現(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降患者表現(xiàn)

6、為：腹脹、氣急、食欲下降肝病表現(xiàn)：肝病表現(xiàn)： 肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 發(fā)育、睪丸萎縮等。發(fā)育、睪丸萎縮等。心理狀態(tài)：心理狀態(tài)： 焦慮不安、悲觀失望焦慮不安、悲觀失望-慢性疾病慢性疾病 緊張、恐懼緊張、恐懼-突然大出血突然大出血輔助檢查：輔助檢查： 食管吞鋇食管吞鋇X X線檢查線檢查-曲張的靜脈呈蚯蚓樣或曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。串珠狀改變。 B B超超-確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。解門靜脈直徑及血流方向。 內鏡檢查內鏡檢查-直接觀察食管、胃底靜脈曲張情直接觀察食管、胃底靜脈曲

7、張情況，明確出血部位及原因。況，明確出血部位及原因。 血常規(guī)血常規(guī)檢查檢查-全血細胞減少，以白細胞和全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。血小板計數(shù)下降明顯。 血生化檢查血生化檢查-血清蛋白降低而球蛋白升高，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。治療要點治療要點 病人以內科治療為主病人以內科治療為主 食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術治療。水，常須采取外科手術治療。門靜脈高壓癥：門

8、靜脈高壓癥： 主要措施是預防和控制食管主要措施是預防和控制食管-胃底曲張靜脈胃底曲張靜脈破裂出血。破裂出血。 主要包括：抗休克、藥物止血、三腔兩囊管主要包括：抗休克、藥物止血、三腔兩囊管壓迫止血、內鏡治療、壓迫止血、內鏡治療、經頸靜脈肝內門腔分流術。經頸靜脈肝內門腔分流術。 手術治療應強調有效性、合理性和安全性，并手術治療應強調有效性、合理性和安全性，并應正確掌握手術適應證和手術時機。應正確掌握手術適應證和手術時機。 對于沒有黃疸和明顯腹水的患者，若發(fā)生大出對于沒有黃疸和明顯腹水的患者，若發(fā)生大出血，應爭取即時、短時間內做好術前準備，進行手血，應爭取即時、短時間內做好術前準備，進行手術治療。術

9、治療。 斷流術：斷流術： 手術手術-阻斷門阻斷門-奇靜脈間的反常血流，以達到奇靜脈間的反常血流，以達到止血目的。止血目的。 方法：脾切除后賁門周圍血管離斷術方法：脾切除后賁門周圍血管離斷術 食管下端橫斷術食管下端橫斷術門腔靜脈分流術：門腔靜脈分流術： 選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。 非選擇性門體分流術非選擇性門體分流術 選擇性門體分流術選擇性門體分流術 其他手術：其他手術： 嚴重脾腫大嚴重脾腫大-單

10、純脾切除術單純脾切除術 頑固性腹水頑固性腹水-腹水腹水- -上腔靜脈轉流術上腔靜脈轉流術 肝移植肝移植-替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學恢復到正常。力學恢復到正常。 主要護理問題主要護理問題 食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血-體液不足體液不足 突然大量出血突然大量出血-肝功能受損害、循環(huán)血量不足肝功能受損害、循環(huán)血量不足和引起低蛋白血癥和引起低蛋白血癥 并發(fā)癥并發(fā)癥-出出血、肝性腦病、感染及血栓形成血、肝性腦病、感染及血栓形成護理措施護理措施術前及非手術患者護理術前及非手術患者護理一般護理一般護理 注意充分休息，注意充分休息，降低肝的代謝率，

11、降低肝的代謝率，有利于有利于增加肝血流量，保護肝功能。增加肝血流量，保護肝功能。 飲食護理飲食護理-低脂、高熱量、高維生素飲食，低脂、高熱量、高維生素飲食，限制（特別是分流術后）蛋白質的攝入，預防限制（特別是分流術后）蛋白質的攝入，預防肝性腦病發(fā)生。肝性腦病發(fā)生。 用藥護理：用藥護理： 補液、輸血、維持水電解質平衡補液、輸血、維持水電解質平衡 抗生素預防感染，使用護肝藥物。用藥期間抗生素預防感染，使用護肝藥物。用藥期間注意觀察藥物療效和毒副作用。注意觀察藥物療效和毒副作用。 心理護理：心理護理： 護理人員要積極應對患者緊張恐懼心理，避護理人員要積極應對患者緊張恐懼心理，避免出血加重，必要時給予

12、鎮(zhèn)靜劑。免出血加重，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。 病情觀察：病情觀察： 密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理 食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血護理：食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血護理： 迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。持有效循環(huán)血容量。 準確及時應用止血藥，必要時應用三腔兩準確及時應用止血藥，必要時應用三腔兩囊管壓迫止血。囊管壓迫止血。 注意觀察患者有無意識障礙、皮下出血斑、注意觀察患者有無意識障礙、皮下出血斑、黃疸或加重，有無呼吸深大或呼氣帶異味。

13、黃疸或加重，有無呼吸深大或呼氣帶異味。 口服非腸道吸收的殺菌藥物，減少腸道細菌，口服非腸道吸收的殺菌藥物，減少腸道細菌，使用緩瀉劑或灌腸，刺激排泄，使氨的產生和吸使用緩瀉劑或灌腸，刺激排泄，使氨的產生和吸收減少，預防肝性腦病。收減少，預防肝性腦病。 避免使腹腔內壓突然升高的因素避免使腹腔內壓突然升高的因素 三腔二囊管應用護理：三腔二囊管應用護理： 插管期間密切觀察生命體征變化，有無繼續(xù)插管期間密切觀察生命體征變化，有無繼續(xù)出血情況。出血情況。 定時監(jiān)測氣囊壓力，維持有效壓力。定時監(jiān)測氣囊壓力，維持有效壓力。 注意三腔管有無漏氣及滑出，防止氣囊阻塞。注意三腔管有無漏氣及滑出，防止氣囊阻塞。 患者

14、頭側臥，防止吸入性肺炎或窒息?；颊哳^側臥，防止吸入性肺炎或窒息。 12h/12h/放氣放氣/ /一次，一次，2020- -3030分鐘分鐘/ /次，先放食管氣次，先放食管氣囊、再放胃氣囊的氣體囊、再放胃氣囊的氣體 三腔管三腔管壓迫一般壓迫一般以以3-53-5天為宜，在放氣狀態(tài)下天為宜，在放氣狀態(tài)下觀察觀察2424小時，無出血方可拔管。小時，無出血方可拔管。 拔管時先放松牽引，抽凈氣體，患者口服液狀拔管時先放松牽引，抽凈氣體，患者口服液狀石蠟石蠟20m120m1，隨后慢慢將管拔出。，隨后慢慢將管拔出。 術后護理術后護理分流術后護理：分流術后護理： - -術后術后4848小時內取平臥位或小時內取平

15、臥位或1515半臥位半臥位 - -術后臥床術后臥床1 1周，做好相應生活護理周，做好相應生活護理 - -避免腹內壓增高避免腹內壓增高因素，保持排便排尿通暢因素，保持排便排尿通暢 - -分流術后短期內可發(fā)生下肢腫脹，可予分流術后短期內可發(fā)生下肢腫脹，可予 適當抬高患肢。適當抬高患肢。 病情觀察病情觀察: : 嚴密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變嚴密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變和術后并發(fā)癥的發(fā)生和術后并發(fā)癥的發(fā)生 腹腔內出血腹腔內出血 肝性腦病肝性腦病 腸系膜血栓形成腸系膜血栓形成 傷口感染傷口感染 飲食護理：飲食護理： 腸蠕動恢復后，飲食逐漸由流質改為半流質或腸蠕動恢復后，飲食逐漸由流質

16、改為半流質或普食，對分流術后的患者，應限制蛋白質的攝入，普食，對分流術后的患者，應限制蛋白質的攝入，以減少肝性腦病發(fā)生，忌食粗糙和過熱食物。以減少肝性腦病發(fā)生，忌食粗糙和過熱食物。 預防脾切除術后靜脈血栓形成：預防脾切除術后靜脈血栓形成： 脾切除術后一般不再使用維生素脾切除術后一般不再使用維生素K K及其他止血及其他止血藥物。藥物。 術后術后2 2周內定期復查血小板計數(shù)，如超過周內定期復查血小板計數(shù)，如超過60060010109 9/L/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。的凝血時間變化。 預防感染預防感染 - -術前術前2 2日使用廣譜抗生素，術后繼續(xù)應用日使用廣譜抗生素，術后繼續(xù)應用抗生素抗生素 -