抗菌藥物臨床應(yīng)用

1、編輯課件1抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)踐分析抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)踐分析編輯課件2抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過 程特點(diǎn)選擇用藥程特點(diǎn)選擇用藥 編輯課件3抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案物特

2、點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案 五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本 原則原則 編輯課件4原則一原則一細(xì)菌性感染者細(xì)菌性感染者 體征體征 影像學(xué)結(jié)果影像學(xué)結(jié)果編輯課件5臨床實(shí)踐-（1） 患者女，患者女，78y78y，胃癌、，胃癌、2 2型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林- -舒巴坦舒巴坦 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bid，1313天天 ？ 患者體溫患者體溫36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸片示雙下肺；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確

3、實(shí)質(zhì)病變紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變 無指征使用抗菌藥物編輯課件6無指征使用抗菌藥物編輯課件7原則二原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 住院病人住院病人 門診病人門診病人 編輯課件8臨床實(shí)踐-（3） 患者男，患者男，8181歲，診斷為歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+ +藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（+ +），對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對頭孢哌酮藥，而

4、對頭孢哌酮- -舒巴坦、美羅培南等敏感舒巴坦、美羅培南等敏感 使用頭孢地嗪使用頭孢地嗪？沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時更換有效的抗菌編輯課件9原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 吸收、分布吸收、分布代謝、排泄代謝、排泄 藥代學(xué)藥代學(xué) 藥效學(xué)藥效學(xué) 編輯課件10患者女性，患者女性，4242歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。 抗感染經(jīng)驗(yàn)性選藥不合理臨床實(shí)踐(4)編輯課件11原則四編輯課件12 超劑量用藥臨床實(shí)踐(5)編輯課件13 患者男，患者男，75歲，在歲，在科靜注

5、科靜注頭孢呋辛頭孢呋辛，皮疹伴瘙，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林阿莫西林-舒巴坦舒巴坦，全身皮疹；全身皮疹；7天后，患者靜滴天后，患者靜滴哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對答不切題，呈漸后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語 藥物過敏史藥物過敏史 ？臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐-（6 6）沒有根據(jù)病人情況選藥編輯課件14原則五原則五 編輯課件15患者女性，患者女性，41歲，診斷：歲，診斷：2型糖尿??；右側(cè)背型糖尿

6、?。挥覀?cè)背部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予患者頭孢他啶患者頭孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用鹽酸克注射用鹽酸克林霉素林霉素0.6g，ivgtt，bid+奧硝唑氯化鈉注射液奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，ivgtt，bid聯(lián)合抗感染治療聯(lián)合抗感染治療4天。天。聯(lián)合用藥不當(dāng)臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐-（7 7）編輯課件16原則六原則六 編輯課件17非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用用于尚無細(xì)菌感染但暴露于致病菌感染人群用于尚無細(xì)菌感染但暴露于致病菌感染人群預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對種

7、最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥應(yīng)針對種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染針對種特定菌感染預(yù)防用藥針對種特定菌感染預(yù)防用藥應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況預(yù)防用藥目地：預(yù)防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生預(yù)防用藥目地：預(yù)防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生的感染的感染預(yù)防用藥基本原則預(yù)防用藥基本原則編輯課件18以下情況不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物以下情況不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；染；2 2、昏迷、休克、中

8、毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者道（包括氣管插管或氣管切口）患者編輯課件19 圍手術(shù)期的概念圍手術(shù)期的概念“圍手術(shù)期圍手術(shù)期”（peri-operative periodperi-operative period）是指）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手

9、術(shù)后的一段時間，這，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，這并不等同于一個外科病人的全部住院期。并不等同于一個外科病人的全部住院期。編輯課件20圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防手術(shù)后切口感染 1 預(yù)防清潔預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 2 新版不再新版不再預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染預(yù)防手術(shù)部位感染包括包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的

10、、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染編輯課件21外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提 1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境 2、規(guī)范的手術(shù)操作、規(guī)范的手術(shù)操作 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能， 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 編輯課件22手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇 切口類別切口類別手術(shù)種類的常見病菌手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋能覆蓋S

11、SI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全安全廉價廉價切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)編輯課件23外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征I類手術(shù)（清潔切口）類手術(shù)（清潔切口）手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官。并、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官。并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥 大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操

12、作)編輯課件241.手術(shù)范圍大手術(shù)范圍大 11.獨(dú)眼患者獨(dú)眼患者2.出血多出血多 12.對側(cè)眼曾發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎對側(cè)眼曾發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎3.手術(shù)時間長手術(shù)時間長4.手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入有異物植入6.高齡（年齡高齡（年齡 70）7.糖尿病糖尿病8.惡性腫瘤惡性腫瘤9.免疫缺陷者免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件編輯課件25II類手術(shù)（清潔類手術(shù)（清潔-污污染切口）染切口）胃腸道手術(shù)胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)膽道手術(shù)開放性眼眶骨折手術(shù)開放性眼眶骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手

13、術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征全部需要預(yù)防使用抗菌藥物全部需要預(yù)防使用抗菌藥物編輯課件26III類手術(shù)（污染切口類手術(shù)（污染切口）眼開放性創(chuàng)傷手術(shù)眼開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中膽道體液大量溢出 手術(shù)中尿路體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出 外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三三) 全部需要預(yù)防使用抗菌藥物類切口類切口（污穢感染手術(shù)）（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

14、已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 編輯課件271、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇藥物選擇 1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對平衡型）對G+球菌和球菌和G-桿桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防污染手術(shù)的預(yù)防但不主張首推但不主張首推3、4代頭孢用于預(yù)防用藥代頭孢用于預(yù)防用藥理由理由 : 對葡萄球菌不及對葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感

15、染細(xì)菌代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌 廣泛使用產(chǎn)生耐藥性廣泛使用產(chǎn)生耐藥性 價格昂貴價格昂貴3.氨基苷類氨基苷類重新重新主張預(yù)防用藥主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，或頭孢類過敏可選用萬古霉素或去甲萬古霉素植入手術(shù)，或頭孢類過敏可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥碳青烯類不適

16、用于手術(shù)預(yù)防用藥編輯課件281、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇藥物選擇選擇相對廣譜、高效、安全、廉價選擇相對廣譜、高效、安全、廉價 根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。 頭孢類抗菌藥物為首選頭孢類抗菌藥物為首選 對對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用選用萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素、克林

17、霉素預(yù)防葡萄球菌、克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南、鏈球菌感染，可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防革預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可連用。蘭氏陰性桿菌感染。必要時可連用。 編輯課件29圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用v常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經(jīng)外科神經(jīng)外科手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇腦外科手腦外科手術(shù)術(shù)（清潔，（清潔，無植入物）無植入物） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素第一

18、、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎玫母呶；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素萬古霉素 腦外科手腦外科手術(shù)術(shù)（經(jīng)鼻（經(jīng)鼻竇、鼻腔、竇、鼻腔、口咽部手口咽部手術(shù)）術(shù)） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌口咽部厭氧菌（如消化鏈球（如消化鏈球菌）菌）第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉或克林霉素素+慶大霉素慶大霉素編輯課件30圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺) 金黃色葡萄球金黃色

19、葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌，性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素3 心血管手術(shù)心血管手術(shù)(腹主動脈重腹主動脈重建、下肢手建、下肢手術(shù)切口涉及術(shù)切口涉及腹股溝、腹股溝、任何任何血管手術(shù)植入人工血管手術(shù)植入人工假體或異物假體或異物，心，心臟手術(shù)、臟手術(shù)、安裝安裝永久性心臟起搏器永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素3 ，MRSA感染高感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎没颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素萬古霉素胸外科胸外科編輯課件31圍手術(shù)

20、期抗菌藥物的圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)用手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部不經(jīng)口咽部黏膜黏膜） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形術(shù)，乳房成形術(shù)，有植入物如有植入物如乳房重建術(shù)乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌，性葡萄球菌，鏈球菌屬鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素3普外科普外科編輯課件32圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)

21、用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌革蘭陰性菌 第一、二代頭孢第一、二代頭孢菌素菌素3 關(guān)節(jié)置換成形關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢第一、二代頭孢菌素菌素3，MRSA感感染

22、高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎玫母呶；颊呖捎茫ㄈゼ祝ㄈゼ祝┤f古霉萬古霉素素骨科骨科編輯課件33圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇眼科手術(shù)眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、白內(nèi)障、青光眼或角青光眼或角膜移植、淚膜移植、淚囊手術(shù)、眼囊手術(shù)、眼穿通傷穿通傷） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏經(jīng)口咽部黏膜膜） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，菌，鏈球菌屬，口咽部

23、厭氧菌口咽部厭氧菌（如消化鏈球（如消化鏈球菌）菌）第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素3 5甲硝唑，甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+慶大霉慶大霉素素 眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科編輯課件34圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活經(jīng)直腸前列腺活檢檢 革蘭陰性桿革蘭陰性桿菌菌 氟喹諾酮類氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)陰道的手術(shù)（經(jīng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤或尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，異體植入及取出，切開造口

24、、支架切開造口、支架的植入及取出）的植入及取出）及及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿革蘭陰性桿菌菌第一、二代頭孢第一、二代頭孢菌素菌素3 ，或氟，或氟喹諾酮類喹諾酮類4 泌尿外科泌尿外科編輯課件35圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱手術(shù)名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腸球菌屬，B組組鏈球菌，厭氧鏈球菌，厭氧菌菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，

25、革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腸球菌屬，B組組鏈球菌，厭氧鏈球菌，厭氧菌菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)宮產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腸球菌屬，B組組鏈球菌，厭氧鏈球菌，厭氧菌菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科編輯課件36圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：圖標(biāo)注解：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或或類切口的

26、婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克克林素霉林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑甲硝唑。 3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素，第二代頭孢菌素主要為主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制嚴(yán)加限制。 5表中表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。 編輯課件37術(shù)前術(shù)前0.5-1小時內(nèi)，或麻醉開始時首次

27、給藥（術(shù)前未用術(shù)后用不小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）如不用）手術(shù)時間超過3小時，或超藥物半衰期或超藥物半衰期2倍以上倍以上 失血量大于失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑，術(shù)中給予第二劑2 2、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時機(jī)給藥時機(jī) 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵：預(yù)防用藥時機(jī)極為關(guān)鍵：應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢過早給藥無益，屬無的放矢編輯課件38 應(yīng)應(yīng)參照藥品說明書參照藥品說明書(根據(jù)藥物根據(jù)藥物PK/PD特征特征) 預(yù)防手術(shù)部位

28、感染預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可一般治療量即可 治療一般感染治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。 治療嚴(yán)重感染治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量宜用較大劑量(治療量范圍高限治療量范圍高限) 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為一代頭孢唑啉類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為一代頭孢唑啉和二代頭孢呋辛。和二代頭孢呋辛。3 3、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑

29、量給藥劑量 編輯課件39應(yīng)應(yīng)參照藥品說明書參照藥品說明書(根據(jù)藥物根據(jù)藥物PK/PD特征特征) 時間依賴型時間依賴型 濃度依賴型濃度依賴型4 4、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次給藥頻次 編輯課件405 5、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑給藥途徑 以靜脈給藥為主以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在速度應(yīng)在30分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需1-2小時開小時開始給藥始給藥) 肌注、口服給藥肌注、口服給藥-個體吸收差異性個體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多影響藥物吸收的因素多抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注

30、射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論，式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論，新版眼科手術(shù)選擇局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼滴眼 編輯課件416 6、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml 溶媒劑量=500ml編輯課件427 7、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 頭孢菌素頭孢菌素+甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+氨基糖苷類（慶大霉素）氨基糖苷類（慶大霉素） 抗菌藥物以單一藥物為主抗菌藥物以單一藥物為主編輯課件438 8、手術(shù)預(yù)防用藥、手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時間

31、預(yù)防用藥時間 類切口類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥（心臟手術(shù)可視內(nèi)停藥（心臟手術(shù)可視情況延長至情況延長至48h）類切口類切口需要用藥，不超過需要用藥，不超過24h類切口類切口需要用藥，需要用藥， 24h48h內(nèi)停內(nèi)停藥，過度延長用藥時間不能藥，過度延長用藥時間不能提高預(yù)防效果，只能增加耐提高預(yù)防效果，只能增加耐藥菌感染機(jī)會藥菌感染機(jī)會參照2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂 編輯課件44手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減輕病人負(fù)擔(dān)

32、減少資源浪費(fèi)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量減輕護(hù)理工作量編輯課件45圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用小結(jié)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用小結(jié)圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則原則感染發(fā)生機(jī)會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！編輯課件46在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應(yīng)針對抗菌藥物的使用記載下述在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應(yīng)針對抗菌藥物的使用記載下述7項(xiàng)項(xiàng)描描述內(nèi)容：述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的

33、指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試 驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理

34、狀態(tài)的適應(yīng)性等）使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求編輯課件475、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過超過48小時的，應(yīng)有分析說明。小時的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。的證據(jù)支持。7、聯(lián)合用藥：二聯(lián)、聯(lián)合用藥：二聯(lián)抗菌藥物使用二聯(lián)時，要

35、有分析描述，要有充分抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由；三聯(lián)的理由；三聯(lián)抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。錄，要有充分的理由。 使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求編輯課件48病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例一病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例一病案號：病案號：552099552099，患者男性，患者男性，2222歲，診斷為：下肢血?dú)q，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)咳嗽栓形成、下腔靜脈血栓形成。患者住院期間出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗菌藥物治療使用伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗

36、菌藥物治療使用1010天。此病例出院診斷無相應(yīng)治療細(xì)菌的感染診斷，天。此病例出院診斷無相應(yīng)治療細(xì)菌的感染診斷，故不合理。故不合理。編輯課件49病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例二病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例二病案號：病案號：579552579552，患者女性，患者女性，4242歲，診斷：左手腱鞘囊腫，歲，診斷：左手腱鞘囊腫，神經(jīng)根型頸椎病，高甘油三酯血癥。患者于神經(jīng)根型頸椎病，高甘油三酯血癥。患者于20152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘囊腫切除術(shù)腱鞘囊腫切除術(shù)”（I/I/甲），術(shù)前及術(shù)后分別給予甲），術(shù)前及術(shù)后分別給予一組頭孢硫脒一組頭孢硫脒2g+0.9%2g+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml10

37、0ml，ivgttivgtt。圍手術(shù)期無指征預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)菌藥物臨床應(yīng)圍手術(shù)期無指征預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則用指導(dǎo)原則20152015年版內(nèi)容：年版內(nèi)容：類切口手術(shù)部位無污染，類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。該患者無預(yù)防用藥的高危因素，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。該患者無預(yù)防用藥的高危因素，屬無指征預(yù)防使用抗菌藥物。屬無指征預(yù)防使用抗菌藥物。編輯課件50病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例三病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例三病案號：病案號：574430574430，患者男性，患者男性，4141歲，診斷：慢性闌尾炎；歲，診斷：慢性闌尾炎；慢性膽囊炎；膽囊結(jié)石。給予患者頭孢呋辛慢性膽囊炎；膽囊結(jié)

38、石。給予患者頭孢呋辛3g+0.9%3g+0.9%氯化氯化鈉注射液鈉注射液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共，共5 5天。天。此病歷不合理用藥之處為：此病歷不合理用藥之處為：注射用頭孢呋辛的用藥劑量及用藥頻次不合理。根據(jù)頭孢注射用頭孢呋辛的用藥劑量及用藥頻次不合理。根據(jù)頭孢呋辛說明書內(nèi)容：一般推薦劑量為呋辛說明書內(nèi)容：一般推薦劑量為0.75g0.75g，一日，一日3 3次；對于次；對于較嚴(yán)重的感染，應(yīng)將劑量增至較嚴(yán)重的感染，應(yīng)將劑量增至1.5g1.5g，一日，一日3 3次進(jìn)行靜脈注次進(jìn)行靜脈注射。如每日需總劑量射。如每日需總劑量3-6g3-6g，則間隔時間可增至每，則間隔時間可增至每6 6小時一小時一次。次。編輯課件51病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例四病歷醫(yī)囑點(diǎn)評案例四病案號：病案號：576232576232，患者女性，患者女性，6666歲，診斷：右耳前表皮囊歲，診斷：右耳前表皮囊腫；腫；2 2型糖尿病?；颊哂谛吞悄虿　；颊哂?0152015年年1111月月2020日行日行“耳前腫物切耳前腫物切除術(shù)除術(shù)”（/甲），術(shù)前（未標(biāo)明術(shù)前甲），術(shù)前（未標(biāo)明術(shù)前30min30min）