腫瘤報(bào)告卡填寫規(guī)范

1、11/20/2021編輯ppt1腫瘤登記卡片填寫及存在的問題腫瘤登記卡片填寫及存在的問題中原區(qū)疾控中心中原區(qū)疾控中心11/20/2021編輯ppt2內(nèi)容一、登記卡片的正確填寫和要求一、登記卡片的正確填寫和要求二、上報(bào)資料常見錯(cuò)誤二、上報(bào)資料常見錯(cuò)誤11/20/2021編輯ppt3一、一、登記卡片的正確填寫和要求登記卡片的正確填寫和要求 一般填寫要求一般填寫要求 1 要求基本項(xiàng)目填寫齊全，盡量詳細(xì)要求基本項(xiàng)目填寫齊全，盡量詳細(xì) 2 要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、不弄虛要求腫瘤登記信息準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠、不弄虛作假作假 3 要求腫瘤上報(bào)及時(shí)要求腫瘤上報(bào)及時(shí) 4 字跡工整字跡工整 5 填卡人為

2、首診醫(yī)生填卡人為首診醫(yī)生11/20/2021編輯ppt4編編 號號_ ICDICD編碼編碼_門診號門診號_住院號住院號_ 身份證號身份證號 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名患者姓名_ _ 性別性別_ _ 實(shí)足年齡實(shí)足年齡_歲歲出生年月出生年月年年月月日日 民族民族_ _ 職職 業(yè)業(yè)( (具體工種、性質(zhì)具體工種、性質(zhì))_ )_ 工作單位工作單位_正式戶口正式戶口詳細(xì)地址詳細(xì)地址_ _ 區(qū)、縣區(qū)、縣_ _ 街道、鄉(xiāng)街道、鄉(xiāng)_診診 斷（解剖學(xué)部位）斷（解剖學(xué)部位）_病理學(xué)類型及分化程度病理學(xué)類型及分化程度_( (如是繼發(fā)性腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位如是繼

3、發(fā)性腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位) )診斷日期診斷日期_年年_月月_日日報(bào)告單位報(bào)告單位_報(bào)告醫(yī)師報(bào)告醫(yī)師_報(bào)告時(shí)間報(bào)告時(shí)間_年年_月月_日日死亡日期死亡日期_年年_月月_日日 死亡原因死亡原因_o 診斷依據(jù)：在序號上打診斷依據(jù)：在序號上打1 1臨床臨床 6 6 病理病理( (繼發(fā)繼發(fā)) )2 2X X線、線、CTCT、超聲、超聲 7 7 病理（原發(fā)）病理（原發(fā)）3 3 手術(shù)、尸檢（無病理）手術(shù)、尸檢（無病理） 8 8 尸檢（有病理）尸檢（有病理）4 4 生化、免疫生化、免疫 9 9 不詳不詳5 5 細(xì)胞學(xué)、血片細(xì)胞學(xué)、血片 0 0 死亡補(bǔ)發(fā)病死亡補(bǔ)發(fā)病xxx腫瘤病例報(bào)告卡腫瘤病例報(bào)告卡11/20

4、/2021編輯ppt51 身份證號碼：為確認(rèn)病人身份最可靠的根身份證號碼：為確認(rèn)病人身份最可靠的根據(jù)，應(yīng)盡力收集。據(jù)，應(yīng)盡力收集。2 姓名：填寫正式姓名，即戶籍簿上的姓名。姓名：填寫正式姓名，即戶籍簿上的姓名。填寫時(shí)不能用同音異形字。填寫時(shí)不能用同音異形字。 3 性別：性別： 4 出生日期：應(yīng)以戶籍簿或身份證日期為準(zhǔn)。出生日期：應(yīng)以戶籍簿或身份證日期為準(zhǔn)。發(fā)病登記： 11/20/2021編輯ppt6發(fā)病登記： 6 實(shí)足年齡：即診斷時(shí)的年齡，可用腫瘤確診實(shí)足年齡：即診斷時(shí)的年齡，可用腫瘤確診日期減去出生日期得到日期減去出生日期得到 。例如：。例如：587 家庭電話號碼：重要的聯(lián)系途徑家庭電話號碼

5、：重要的聯(lián)系途徑8 住址：填寫住址：填寫患者戶籍地址患者戶籍地址，注明居住地所在，注明居住地所在區(qū)及街道名稱區(qū)及街道名稱 / 村名及居民組村名及居民組9 職業(yè)：詳細(xì)填寫工作的性質(zhì)、類別（工種）職業(yè)：詳細(xì)填寫工作的性質(zhì)、類別（工種）11/20/2021編輯ppt7發(fā)病登記： 10 工作單位：詳細(xì)填寫患病時(shí)所在單位工作單位：詳細(xì)填寫患病時(shí)所在單位 11 腫瘤部位腫瘤部位 （原發(fā)部位（原發(fā)部位 / 亞部位）亞部位） 盡可能填寫原發(fā)部位，只有在原發(fā)部位不明時(shí)方可填寫繼發(fā)部位。盡可能填寫原發(fā)部位，只有在原發(fā)部位不明時(shí)方可填寫繼發(fā)部位。 完整填寫惡性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，如胃底癌、肺下葉癌；完整填寫惡

6、性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，如胃底癌、肺下葉癌；12 病理學(xué)類型病理學(xué)類型o反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)名稱及分化程反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)名稱及分化程度，如高分化的鱗狀細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌，等等。度，如高分化的鱗狀細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌，等等。o分類方法可參照國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見國際疾病腫瘤分類（分類方法可參照國際分類標(biāo)準(zhǔn)，見國際疾病腫瘤分類（ICD-O）。）。11/20/2021編輯ppt811/20/2021編輯ppt9C34.2 肺、中葉肺、中葉 11/20/2021編輯ppt10M8070/33 低分化鱗癌低分化鱗癌11/20/2021編輯ppt11 ） 肺

7、肺 中葉中葉 低分化低分化 鱗狀細(xì)胞鱗狀細(xì)胞 癌癌 C34.2， M8070/3311/20/2021編輯ppt12完整的完整的ICD-O-3編碼編碼1、肺中葉、中分化鱗癌、肺中葉、中分化鱗癌 C34.2，M-8070/322、乳房上外象限侵潤性小葉癌分化程度未確、乳房上外象限侵潤性小葉癌分化程度未確定定 C50.4，M8520/393、食管胃連接處、未分化腺癌、食管胃連接處、未分化腺癌 C16.0，M8140/3411/20/2021編輯ppt13C34肺（支氣管和肺）肺（支氣管和肺）TOPO11/20/2021編輯ppt14肺（支氣管和肺）肺（支氣管和肺）常見常見Morp11/20/202

8、1編輯ppt15C16胃癌胃癌TOPO11/20/2021編輯ppt16胃癌胃癌常見常見Morp11/20/2021編輯ppt17C22肝和肝內(nèi)膽管癌肝和肝內(nèi)膽管癌常見常見TOPO11/20/2021編輯ppt18肝癌肝癌_常見常見Morp11/20/2021編輯ppt19C15食管食管_Topo11/20/2021編輯ppt20食管癌食管癌_常見常見Morp11/20/2021編輯ppt21C50乳腺癌乳腺癌_Topo11/20/2021編輯ppt22乳腺癌乳腺癌_Morp11/20/2021編輯ppt23C42白血病_TOPO11/20/2021編輯ppt2411/20/2021編輯ppt

9、25C77淋巴瘤淋巴瘤淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱：淋巴瘤淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱：淋巴瘤 淋巴瘤（惡性淋巴瘤）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組淋巴瘤（惡性淋巴瘤）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤織的惡性腫瘤 ，全稱：淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。，全稱：淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。 淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，也是一個(gè)網(wǎng)狀淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，也是一個(gè)網(wǎng)狀的液體系統(tǒng)。該系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分組的液體系統(tǒng)。該系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分組成。成。 （1）淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴導(dǎo)）淋巴管道分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴導(dǎo)管。管。 （2）淋巴器

10、官包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。）淋巴器官包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。 （3）淋巴液。）淋巴液。 淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液，是由血漿變成，淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液，是由血漿變成，但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。11/20/2021編輯ppt26C77淋巴瘤淋巴瘤一、解剖學(xué)編碼：一、解剖學(xué)編碼：一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種。一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種。節(jié)內(nèi)：節(jié)內(nèi)：只提及淺表位置，如頸部淋巴瘤、腹股溝淋巴瘤，一般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書寫，只提及淺表位置，如頸部淋巴瘤、腹股溝淋

11、巴瘤，一般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書寫，全全部編碼至淋巴結(jié)部編碼至淋巴結(jié): :頭、面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（頭、面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（C77.0C77.0）胸內(nèi)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié) （C77.1C77.1）膜內(nèi)淋巴結(jié)膜內(nèi)淋巴結(jié) （C77.2C77.2）腋和上肢淋巴結(jié)、胸淋巴結(jié)腋和上肢淋巴結(jié)、胸淋巴結(jié) （C77.3C77.3）股溝和下肢淋巴結(jié)股溝和下肢淋巴結(jié) （C77.4C77.4）腔內(nèi)淋巴結(jié)腔內(nèi)淋巴結(jié) （C77.5C77.5）多部位淋巴結(jié)多部位淋巴結(jié) （C77.8C77.8）淋巴結(jié)，部位不明淋巴結(jié)，部位不明 （C77.9C77.9）結(jié)外：結(jié)外： 如果提到具體的內(nèi)臟位置，如胃淋巴瘤、直腸淋巴

12、瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官。如果提到具體的內(nèi)臟位置，如胃淋巴瘤、直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官。4 4、如果只寫淋巴瘤，未提及部位一般默認(rèn)為結(jié)內(nèi)未明，編碼至（、如果只寫淋巴瘤，未提及部位一般默認(rèn)為結(jié)內(nèi)未明，編碼至（C77.9C77.9）。）。11/20/2021編輯ppt27發(fā)病登記： 13 診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可靠程度診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可靠程度o病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖是最可靠的診病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù)。斷依據(jù)。o按是否進(jìn)行顯微鏡檢查分為兩類：按是否進(jìn)行顯微鏡檢查分為兩類：11/20/2021編輯ppt2811/20/2021編輯ppt29無顯微鏡檢查無

13、顯微鏡檢查（1）臨床診斷：僅根據(jù)癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律）臨床診斷：僅根據(jù)癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷的診斷（2）臨床檢查：）臨床檢查： X線、超聲波檢查等線、超聲波檢查等（3）手術(shù)診斷：根據(jù)所見贅生物診斷，包括外科手）手術(shù)診斷：根據(jù)所見贅生物診斷，包括外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查，術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查，但未作病理組織學(xué)檢查但未作病理組織學(xué)檢查（4）特殊的生化和免疫學(xué)檢查）特殊的生化和免疫學(xué)檢查發(fā)病登記： 11/20/2021編輯ppt30 顯微鏡檢查顯微鏡檢查（5）細(xì)胞學(xué)或血片：白血病血片檢查，脫落細(xì)胞學(xué)檢查。）細(xì)胞學(xué)或血片：白血病血片檢查，脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（6）病理（繼發(fā)）病理（繼發(fā)）（7）病理（原發(fā)

14、）：包括骨髓涂片與病理切片）病理（原發(fā)）：包括骨髓涂片與病理切片（8）尸體解剖有組織學(xué)檢查）尸體解剖有組織學(xué)檢查（9）不祥）不祥（0）由死亡補(bǔ)發(fā)病，指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書而無任何其）由死亡補(bǔ)發(fā)病，指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書而無任何其他診斷依據(jù)資料的病例他診斷依據(jù)資料的病例 （DCO）發(fā)病登記： 11/20/2021編輯ppt3111/20/2021編輯ppt3211/20/2021編輯ppt3311/20/2021編輯ppt34 “發(fā)病日期”的確定 IARC 建議的發(fā)?。ㄈ掌冢┒x為建議的發(fā)病（日期）定義為:（1） 到醫(yī)院、診所或研究機(jī)構(gòu)因懷疑癌癥問題到醫(yī)院、診所或研究機(jī)構(gòu)因懷疑癌癥問題 而首先就診或

15、入院的日期；而首先就診或入院的日期； 或者：或者：（2） 由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報(bào)由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報(bào)告（提及癌癥）的日期；或者：告（提及癌癥）的日期；或者：（3） 死亡日期（首先由尸檢等診斷的病例，其死亡日期（首先由尸檢等診斷的病例，其在存活時(shí)未懷疑過癌癥）。在存活時(shí)未懷疑過癌癥）。 - DCODCO11/20/2021編輯ppt35提示o1、多個(gè)診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)多個(gè)診斷依據(jù)以最高的為準(zhǔn)o2、多個(gè)診斷單位以最高的為準(zhǔn)、多個(gè)診斷單位以最高的為準(zhǔn)o3、多個(gè)細(xì)胞學(xué)類型以編碼最高為準(zhǔn)、多個(gè)細(xì)胞學(xué)類型以編碼最高為準(zhǔn)o4、多個(gè)分化程度以數(shù)字最高為準(zhǔn)、多個(gè)分化程度以數(shù)字最高

16、為準(zhǔn)o 實(shí)體瘤分化程度（實(shí)體瘤分化程度（1、2、3、4、9）o 淋巴瘤、白血?。馨土觥籽。?、7、8、9）11/20/2021編輯ppt36個(gè)案舉例個(gè)案舉例o例例1：某病人病理診斷為：（：某病人病理診斷為：（1.乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸。2.降結(jié)腸降結(jié)腸）: 病理診斷結(jié)果：病理診斷結(jié)果：1.潰瘍型中分化腺癌。潰瘍型中分化腺癌。2.部分為部分為粘液腺癌粘液腺癌? 以上提供解剖學(xué)部位兩個(gè)、病理類型兩個(gè)以上提供解剖學(xué)部位兩個(gè)、病理類型兩個(gè)o乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸ICD10為為C18.7;潰瘍型腺癌潰瘍型腺癌M編碼編碼為為8140；降結(jié)腸為；降結(jié)腸為C18.6，粘液腺癌為，粘液腺癌為8480.o正確的應(yīng)該按

17、照最高填寫：正確的應(yīng)該按照最高填寫：o解剖學(xué)部位：解剖學(xué)部位：降結(jié)腸降結(jié)腸o病理學(xué)：病理學(xué)：848011/20/2021編輯ppt37個(gè)案舉例個(gè)案舉例o例例2：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連接處、胃食管連接處）接處、胃食管連接處）正確填寫：正確填寫：C16.0o例例3：診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤：診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤正確填寫：正確填寫：C21.811/20/2021編輯ppt38個(gè)案舉例個(gè)案舉例o例例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、腸癌、：只有病名，比如食管癌、胃癌、腸癌、白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤o例例5：肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以：肺癌

18、腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以原發(fā)癌為主原發(fā)癌為主o例例6：診斷為：由于其他和未特指的原因使：診斷為：由于其他和未特指的原因使病人決定不進(jìn)行操作、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)病人決定不進(jìn)行操作、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、姑息性醫(yī)療等要進(jìn)一步查找其他信息治療、姑息性醫(yī)療等要進(jìn)一步查找其他信息11/20/2021編輯ppt39確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標(biāo)準(zhǔn)確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標(biāo)準(zhǔn)11/20/2021編輯ppt40臨床惡性腫瘤常見英文縮寫臨床惡性腫瘤常見英文縮寫11/20/2021編輯ppt41常見良惡性判斷常見良惡性判斷o是否腫瘤是否腫瘤n占位占位o診斷不明診斷不明n囊腫囊腫o瘤樣病變瘤樣病變 腎囊腫、卵巢囊

19、腫腎囊腫、卵巢囊腫o錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤 （學(xué)界有爭議）（學(xué)界有爭議） 皮樣囊腫、膽脂瘤皮樣囊腫、膽脂瘤n動(dòng)脈瘤、靜脈瘤動(dòng)脈瘤、靜脈瘤o血管畸形血管畸形n血管瘤血管瘤 o懶寫：血管內(nèi)皮瘤懶寫：血管內(nèi)皮瘤n頑固性貧血頑固性貧血 n再生障礙性貧血再生障礙性貧血o惡性判定惡性判定n低度惡性低度惡性 n潛在低度惡性潛在低度惡性n微小浸潤微小浸潤 n微灶癌微灶癌 n*瘤惡變瘤惡變/癌變癌變 n導(dǎo)管內(nèi)癌導(dǎo)管內(nèi)癌n（乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS） n懶得寫懶得寫“惡性惡性”o黑色素瘤黑色素瘤o淋巴瘤淋巴瘤o骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤9250/3o尤文氏瘤尤文氏瘤9260/3o肥大細(xì)胞瘤肥大細(xì)胞瘤9740/31

20、1/20/2021編輯ppt42二、報(bào)告卡常見的問題二、報(bào)告卡常見的問題1.身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失2.原位癌不需要上報(bào)：宮頸原位癌、食管癌等。原位癌不需要上報(bào)：宮頸原位癌、食管癌等。11/20/2021編輯ppt433.組織學(xué)編碼（組織學(xué)編碼（M-）：）：（1）8000比例太高。比例太高。（2）錯(cuò)誤編碼多。）錯(cuò)誤編碼多。（3）一些腫瘤的部位編碼是唯一的：）一些腫瘤的部位編碼是唯一的：甲狀腺（甲狀腺（C73.9）唯一的）唯一的M9260;卵巢甲狀腺（卵巢甲狀腺（C56.9）M9090-9091.腎上腺與腎不是一個(gè)解剖學(xué)部位腎上腺與腎不是一個(gè)解剖學(xué)部位腎上腺（腎上腺（C74.9） M8370；腎（腎（C64.9） M8312垂體瘤（垂體瘤（C75.1） M8272白血病編碼范圍：白血病編碼范圍： 9800-9940淋巴瘤編碼范圍：淋巴瘤編碼范圍： 959-972其中霍奇金淋巴瘤：其中霍奇金淋巴瘤： 965-966其中霍奇金淋巴瘤：其中霍奇金淋巴瘤： 967-972（4）編碼分布較少。）編碼分布較少。 8000-9989