崗前培訓(xùn)技能操作考核內(nèi)容要點(diǎn)

1、崗前培訓(xùn)技能操作考核內(nèi)容要點(diǎn)血壓（間接測(cè)量法）(1)檢查血壓計(jì)；關(guān)健：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。(2)肘部置位正確；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約23cm，肱動(dòng)脈表面。(4)聽診器胸件放置部位正確；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下） 。(5) 測(cè)量過程流暢；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。(6) 讀數(shù)正確；考生測(cè)量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，必要時(shí)，考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣

2、分）(7) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）如果聽診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？答：應(yīng)記錄為 140 150/80 90mmhg肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）答：坐位時(shí)平第4 肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。為什么聽診器頭不能塞入袖下？答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查(1)頸部淋巴結(jié)檢查 告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。 檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。 檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?/p>

3、前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。(2)腋窩淋巴結(jié)檢查 告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。 檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩 5 組淋巴結(jié)。(3) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾?。看穑毫馨徒Y(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑

4、車上淋巴結(jié)檢查（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查 告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。 檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。 檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對(duì)比檢查。（3）滑車上淋巴結(jié)檢查左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上34cm 上下滑動(dòng)觸膜滑車上

5、淋巴結(jié)。右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上34cm 上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。(4)提問（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么?。看穑悍腔艚芙鹆馨土?。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。甲狀腺觸診、氣管觸診(1) 甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)；甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請(qǐng)

6、受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊。甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（在檢查過程中

7、，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2 分）能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等(2) 檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。(3) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺腫大時(shí)，如

8、何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）(1) 由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩；胸骨角、鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、肋間隙、肋脊角、劍突(2) 胸廓視診能口述提到正常胸、桶狀胸、扁平胸、雞胸、肋間隙增寬、肋間隙窄、乳房是否對(duì)稱、脊柱形態(tài)。(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容?？忌芸谑觯?呼吸頻率：呼吸過速、呼吸過緩、

9、呼吸深度變化； 呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制呼吸、嘆息樣呼吸。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？答： 12 20 次 /分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。什么是陳 -施（ Cheyne-Stokes）呼吸？見于什么情況？答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）(1) 胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確；前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別

10、沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第 10 肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。 ）(2) 語音震顫觸診方法正確；檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi ”長(zhǎng)音。自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱。(3) 能正確演示胸膜摩擦感操作方法。操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及(4) 提問（ 3 個(gè)，由

11、考官任選2 個(gè)）胸膜摩擦感。一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么病？答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）(1) 間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)。順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢

12、查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。 （無對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分）(2) 叩肺下界移動(dòng)度。 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。 患者屏氣不宜過長(zhǎng)。(3) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）

13、肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。答：直接和間接叩診。右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？答： 68cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）(1) 聽診方法、順序正確；手持聽診器胸件手勢(shì)正確。 聽診順序正確。聽診的順序由肺尖開始，自上而下的、分別檢查前胸部、側(cè)胸部、背部，而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。(2) 考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位能講出肺泡呼吸音、支氣管

14、呼吸音、支氣管肺泡呼吸音，能指出相應(yīng)聽診部位(3) 考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音濕羅音、干羅音、哮鳴音、管狀呼吸音。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）正常人肺部聽診有何正常變異？胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？答：呼吸音減弱。大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。心臟視診（方法、內(nèi)容以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）(1) 心臟視診方法正確；被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。(2) 考生敘述心臟視診主要內(nèi)容；觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。觀察心尖搏動(dòng)范圍。觀察心前區(qū)有無異常搏動(dòng)

15、。(3) 正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正常或彌散。(4) 考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位胸骨左緣第 3 4 肋間搏動(dòng)。劍突下搏動(dòng)。心底部異常搏動(dòng)。(5) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。看穑禾崾拘呐K增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？答：高血壓心臟病。心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）

16、(1) 觸診手法正確；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2) 觸診順序正確；從心尖部開始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。(3) 在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置；能夠正確指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。(4) 觸診震顫、心包摩擦感；震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4 肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸。）(5) 提問

17、（ 5 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4 肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？答：右心室增大心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？答：胸壁過厚。如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？答：可通過心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開始。心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？答：對(duì)。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于哪些情況？答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑 2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）(1) 叩診手法、姿勢(shì)正確；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間

18、垂直（消瘦者例外） ，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2) 心臟叩診順序正確；先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm 處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2 肋間。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第 2 肋間。(3) 叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm 處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：右界（ cm） 肋間 左 界（ cm）2-32

19、-32-33.5-4.53-45-67-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）評(píng)分辦法：方法和結(jié)果正確正確。方法和結(jié)果基本正確。方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0 分）。(4) 心臟叩診問題（ 3 個(gè)，由考官任選 2 個(gè)）心臟叩診的正確順序是什么？答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm 處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第 2 肋間。 右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第 2 肋間。什么叫梨形心？提示什么病變？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。什么叫靴形心？提示什么病變？答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。心臟聽診（方法、內(nèi)容，并在人

20、體上指出相應(yīng)部位）(1) 考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5 個(gè)聽診區(qū)位置；二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)， ，又稱心尖區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2 肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2 肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3 肋間。三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、 5 肋間。(2) 聽診順序正確；從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針方向或稱倒8 字。(3) 能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容。心率、心律、正常心音、心音改變（正常、異常） 、心臟雜音（正常、異常）、心包摩擦音等。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？答：應(yīng)區(qū)

21、分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？什么是奔馬律？說明什么問題？答：見于心肌病、心衰。腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）(1) 考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍及分區(qū)：4 區(qū)法、 9 區(qū)法、7 區(qū)法。(2)視診方法正確；被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。(3)能表述視診主要內(nèi)容。腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。皮疹、瘢痕、疝等。

22、(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）腹部膨隆可見于什么情況？答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。腹部凹陷可見于什么情況？答：消耗性疾病，腫瘤。門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）(1) 淺部觸診手法、順序正確；告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指

23、尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。(2) 腹部異常包塊觸診觸診包塊手法正確觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度。(3) 液波震顫觸診患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）反跳痛檢查如何操作？答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起

24、，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？答：檢查有無腹水，超過3000 4000ml 可查出。腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）(1) 淺部觸診手法、順序正確；告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，

25、然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。(2) 腹壁緊張度考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無力，失去彈性。(3) 壓痛及反跳痛檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。檢查者用

26、手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）腹部有局限壓痛，考慮什么？炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量(1) 肝臟觸診；告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)

27、，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。(2) 肝上下徑叩診測(cè)量方法正確沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。測(cè)量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。(3) 提問（ 2 個(gè)）肝上下徑正常值是多少？答： 911cm。右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有

28、無結(jié)節(jié)、壓痛。脾臟、膽囊觸診(1) 脾臟觸診平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第 710 肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法。(2) 膽囊觸診；單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再

29、次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。勾指觸診手法（ Murphy 征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷 Murphy 征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸） 。(3) 提問（ 2 個(gè)）脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？答：小于肋下 2cm 為輕度，肋下 2cm 致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。 Murphy 征陽(yáng)性，提示什么？答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽(yáng)性，提示急性膽囊炎。腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）(1) 胃泡鼓音區(qū)（ Traube 區(qū)）左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正

30、確，能叩出其大致范圍。能說出其如何形成。(2) 移動(dòng)性濁音叩診方法正確；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。(3) 脊肋角叩擊痛檢查方法正確檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）胃泡鼓音區(qū)（Traube 區(qū)）消失說明什么問題？答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟

31、，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5 13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。有腹水。一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。腹部聽診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）(1) 聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位；應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診。(2) 會(huì)聽并能表述何謂腸鳴音正常（ 45 次 /分）、亢進(jìn)（10 次以上 /分）、減弱

32、（連續(xù) 35 分種才聽到一次）、消失（無腸鳴音又稱靜腹）；能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5 次。能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10 次以上且腸鳴音響亮、高亢。能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5 分鐘聽不到腸鳴音。(3) 會(huì)聽腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），。動(dòng)脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)。靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部。能說出腹部血管雜音的形成。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）怎樣才算腸鳴音消失？答： 3-5 分鐘聽不到腸鳴音如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。腹中線部位聽到動(dòng)脈性血管雜音

33、要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。神經(jīng)反射深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）(1) 肱二頭肌反射檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲 90 度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作?？忌f出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓56節(jié)。(2) 膝腱反射檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120 度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。考生說出此反射中樞區(qū)域

34、：反射中樞為腰髓24節(jié)。(3) 跟腱反射（踝反射）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。(4) 提問（ 3 個(gè)，由考官任選2 個(gè)）什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓） ，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲

35、（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語。檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。神經(jīng)反射淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）(1) 腹壁反射檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮?？忌谑龈贡诜瓷湟饬x上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。(2) 角膜反射檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛） 。觀察閉

36、目反應(yīng)?？忌谑鼋悄し瓷渑R床意義直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。(3) 提睪反射檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。考生口述提睪反射意義雙側(cè)反射消失，提示腰髓12 節(jié)病變。一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。(4) 提問（ 2 個(gè)）淺反射除上述三種外，還有哪兩種？答：跖反射、肛門反射。試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。答： 1.腹壁反射異常 :傳入神經(jīng)為第712 肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓78 節(jié)，中腹壁為胸髓 910 節(jié)，下腹壁為胸髓1112 節(jié)），通過中樞胸髓第 712 節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第712 胸髓前角。傳出神經(jīng)為第712 肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ住⒏顾?。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對(duì)側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。2.提