抗菌藥物督導手冊版

1、2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢查手冊衛(wèi)生部醫(yī)政司2012年10月第一章第二章第三章第四章抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢查評分表專家點評意見表典型病歷登記表抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢查方法抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢查病例抽取方法附件附1：I類切口手術(shù)名稱與ICD-9-CM3對應(yīng)編碼附2:按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類附3:按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱附4:2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢査現(xiàn)場考核試題格式第一章2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢査評分表（加分制，總分300分）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院檢查時間:年日檢查人:總分重

2、點檢査頊目檢査內(nèi)容具體1W況得分1.1.1設(shè)立抗菌藥物 管理工作組，建立完 善的工作機制，保障抗菌藥物管理工作組組成合理，符合規(guī)定。（1分）醫(yī)務(wù)、藥學竽各部門職責分工明確，落實責任制，工作機制具有操作性。（1分）（一）醫(yī)療機梅組織開展工作并有詳細記錄。（1分）工作順利開展。（4分）將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績 效考核體系，有具體落實辦法。（1分）1.1.2醫(yī)療機構(gòu)主要所有臨床科室均巳簽署責任狀。（1分）抗茵藥負責人與臨床科室負 責人簽訂抗菌藥物合 理應(yīng)用責任狀。（5分）責任狀指標設(shè)定科學，能夠結(jié)合2011年貴任狀情況持續(xù)改進。（1分）物臨床1.

3、1抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理基本情況（22 分）對各臨床科室2011年責任狀完成情況有考核、有評估、有干預(yù)措施。（3分）1.1.3嚴格醫(yī)師抗菌 藥物處方權(quán)限和藥師對醫(yī)師或藥師培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格。（1分）應(yīng)用管處方權(quán)和調(diào)劑資格授丁有正式文件。（1分）理情況抗菌藥物調(diào)劑資格管有落實處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理的相應(yīng)措施，具有可操作性。（1分）理。（8分）抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核合格。（5分）（100 分）1.1.4建立抗菌藥物 臨床應(yīng)用情況排名、2012年上半年本機構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況向上級衛(wèi)生行政部門報 告情況。（1分）內(nèi)部公示、報告、誡

4、對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示。（1分）勉談話和獎懲制度。對有明顯不合理使用的醫(yī)師進行批評教育，誡勉談話或采取相應(yīng)懲罰措施。（1分）（5分）對合理使用抗菌藥物行為采取相應(yīng)獎勵措施。（2分）1.2抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理支撐體系 建設(shè)（16分）1.2.1感染性疾病科 建設(shè)。（6分）有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責。（2分）感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的矣診工作，有記錄。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄。（2分）1.2.2臨床藥師制建 設(shè)。（6分）配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名

5、。（2分）臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物治療方案、用藥醫(yī)囑審核與不合理用藥干預(yù)、對患者用藥 教育等臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有記錄。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作，如：抗菌藥物品種與品規(guī)遴選臨床應(yīng)用合理性評估和 矣診，并有記錄。（2分）1.2.3臨床微生物室 建設(shè)。（4分）臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具 報告，檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求。（2分）有專人負春與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供咨詢、 培訓等技術(shù)支持，有工作記錄。（2分）1.3抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理工作惜況（35 分）1.3.1嚴格落實抗菌 藥物分

6、級管理制度。（8分）制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門 備案。（1分）本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求。（2分）不同級別抗菌藥物處方權(quán)限相關(guān)管理制度具有可操作性，落實情況良好。（1分）特殊使用級抗菌藥物矣診人員資質(zhì)認定規(guī)范，矣診流程具有可操作性，門診不使用特殊使 用級抗菌藥物，落實情況良好。（4分）1.3.2抗菌藥物品種 遴選和數(shù)量限定情 況。（11分）抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出 規(guī)定的，應(yīng)當嚴格屜行備案程序。（此條不合格的，1.3.2大項不給分）（3分）抗菌藥物供應(yīng)目錄品種

7、、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學合理，符合規(guī)定。（3分）頭每素類、三代及四代頭砲菌素（含復方制劑）類、碳青霉烯類、氟唾諾酮類和深部抗真 菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項不符合不得分。（3分）目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案。（2分）1.3.3提高臨床微生 物標本送檢率，加強使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%o（3 分）限制使用級和特殊使 用級抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理。（7分）使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（3 分）越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好。（1分）1.3.4

8、落實抗菌藥物 處方點評制度。（6 分）定期組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄。 （1分）每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名 醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（3分）對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預(yù)措施。嚴 格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定。（2分）1.3.5建立抗菌藥物 遴選和定期評估制 度。（3分）新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好。（2分）對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施。（1分）1.4建立抗菌藥物 臨床應(yīng)

9、用監(jiān)測和細 菌耐藥監(jiān)測體系（12 分）1.4.1抗菌藥物臨床 應(yīng)用監(jiān)測。（6分）參加國家級或省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，配 備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。（2分）能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進措施。（2分）1.4.2細菌耐藥監(jiān) 測。（6分）參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè) 施和人員條件，保障工作運行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。（2分）定期根據(jù)細菌耐藥惜況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布咐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施。（2分）1.5信息化建設(shè)

10、體 系（15分）1.5.1抗菌藥物醫(yī)囑 （處方）信息化管 理。1）實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理2）實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種3）實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程4）實現(xiàn)特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上矣診5）實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評6）住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計7）門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計8）急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計9）住院患者抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名10）住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用比例統(tǒng)計11）院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名12）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率統(tǒng)計13）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥時機合理率統(tǒng)計14）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防

11、使用療程合理率統(tǒng)計15）抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計三級醫(yī)院A12項15分A8項10分A6項7分A4項3分<4項0分二級醫(yī)院A10項15分A7項10分P5項7分二2項3分V2項0分（二）醫(yī)療 機構(gòu)抗菌 藥物使用 ttf況（90 分）2.1住院患者抗菌藥物使用強度（30分） 使用強度=抗菌藥物消耗量（累積DDD 數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)X100（單位： DDD/100 人天）綜合醫(yī)院-口腔-婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）-婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分： C4030 分 415510分實際值： >550 分腫瘤醫(yī)院 <3030 分 314010分實際值： >400 分兒童醫(yī)院

12、或婦女兒童醫(yī)院的兒科（按成人規(guī)定日劑量標準計算）： <2030 分 213010分實際值： >300 分其中，體重>30Kg的病例例，占比%;新生兒病例例，占比%o精神病醫(yī)院 <530 分 61010分實際值： >100 分綜合醫(yī)院-婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院： <60%30分 >61 65%15分 >65%0分實際值：% 口腔醫(yī)院：（/150份） <70%30分 >71 75%15分 >75%0分2.2住院患者抗菌藥物便用率（30分）實際值：% 腫瘤醫(yī)院：（/150份） <40%30分 >41

13、45%15分 >45%0分實際值：% 精神病醫(yī)院（/150 份） <5%30分 5 10%15分 10%0分實際值：%（/150份）綜合醫(yī)院口腔-婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分： <20%15分 >20%0分實際值： 腫瘤醫(yī)院% (/100 份) <10%15分2.3門診患者抗菌藥物處方比例（15分） >10%0分（如査出門診使用待殊使用級抗菌藥物，實際值：% (/100 份)1.3.1項不給分）o兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科： <25%15分 >25%0分實際值： 精神病醫(yī)院% (/100 份) <5%15分 >5

14、%0分實際值：% (/100 份)綜合醫(yī)院： <40%15分 >40%0分實際值： 口腔醫(yī)院：%（/100份） <50%15分 >50%0分實際值： 腫瘤醫(yī)院%（/100份） <10%15分2.4急診患者抗菌藥物處方比例（15分） >10% 實際值：%0分（/100 份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科： <50%15分 >50%0分實際值：%（/100 份）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）.婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分： <20%15分 >20%0分實際值： 精神病醫(yī)院%（/100份） <10%15分 >10%0分（三）3.1 I類切口

15、手術(shù)綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 <30%10 分預(yù)防便用抗菌藥物 31%40%6 分清沽手術(shù)比例（40分或30綜合醫(yī)院 41% 50%3 分分） >50%0分預(yù)防使用實際值：%（/份）預(yù)防便用抗菌藥物（注：未開展冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)的醫(yī)院，該項總分20分，相應(yīng)分段分值加倍）抗菌藥物悄況（110 分）比例=（I類切口 手術(shù)中預(yù)防使用抗 菌藥物病例數(shù)/I 類切口手術(shù)抽取的 總病例數(shù)）X 100%原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股 溝疝、關(guān)節(jié)錘檢査、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)） <5%20 分 6% 10%10

16、分 >10%0 分實際值：% （ /份）?？漆t(yī)院（腫瘤醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 <30%20 分 31%40%12 分 41% 50%6 分 >50%0 分實際值：% （ /份）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、體表 腫瘤切除術(shù)，以及于宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)） <5%20 分 6% 10%10 分 >10%0 分實際值：% （ /份）?？漆t(yī)院 （兒童醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 <30%20 分 31%40%12 分 41% 50%6 分 >50%0 分實際值：% （ /份）原則上不預(yù)防

17、使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺手術(shù)、乳腺手 術(shù)、疝修補手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、皐丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、 淋巴管瘤切除手術(shù)） <5%20 分 6% 10%10 分 >10%0 分實際值：% （ /份）?？漆t(yī)院 （婦產(chǎn)醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 <30%40 分 31%40%30 分 41% 50%15 分 >50%0 分實際值： % （ /份）?？漆t(yī)院（口腔醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 <30%40 分 31%40%30 分 41% 50%15 分 >50%0 分實際值： % （ /份）3.2冠

18、脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防便 用抗菌藥物比例（10分） >0%0 分 0%10 分實際值：% （ /20份）3.3 I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選 擇合理率（20 分）合理率=（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病 例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗 菌藥物病例數(shù)）X100% 100%20 分 86%99%16分 71%85%12分 50% 70%8分 <50%0 分實際值：% （ /份）3.4 I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥 時機合理率（15分）合理率=（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi) 給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防 使用抗菌藥物病例數(shù)）X100% 100%15 分

19、 91% 99%13分 81%90%10分 60% 80%5分 <60%0 分實際值：% （/ 份）3.5 I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療 程合理率（20 分）合理率=（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù) /I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防便用抗菌藥 物病例數(shù)）X100% 100%20 分 81%99%15 分 60% 80%8 分 <60%0 分實際值：% （ /份），其中：<2411%（/份）24-4811%（/份）48-7211%（/份）>72h%（/份）3.6 I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物朕合用 藥情況（15分）有% （ /份）0分無15分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整

20、治活動督導檢査專家點評意見表皆（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院 檢査時間： 年月日 檢査人： _=項目（_）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理情況（二）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況（三）清沽手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況總評2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢査典型病歷登記表省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院檢査時間:日檢查人:病案號疾病（手術(shù)）名稱抗菌藥物使用情況專家點評（典型特點，合理/不合理）第二章抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢査方法注：1、本次督查抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、直菌等病原微 生物所致感染性疾病病原的藥物，以下藥物不包括：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風病的抗

21、菌 藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。2、打分：整數(shù)分。一、醫(yī)療機構(gòu)抗茵藥物臨床應(yīng)用管理況（總分100分）1.1抗茵藥物臨床應(yīng)用管理基本情況（22分）（藥學專家負責）1.1.1設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機制，保障工作順利開展（4分）。a. 抗菌藥物管理工作組（1分）：檢査方法：査看設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件。檢査要點：1工作組設(shè)在藥事管理與藥物治療學委員矣下。2成員包括醫(yī)務(wù)、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責 人，以及相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。3工作組組長由院長擔任。以上任何1項不符合不得分。

22、b. 醫(yī)務(wù)、藥學等各部門職責分工明確，落實責任制，工作機制具有操作性（1分）：檢査方法：査看醫(yī)院文件及工作記錄。檢査要點：1有明確的工作制度（應(yīng)包括參與管理的部門，牽頭部門，各部門的職春及分工，定 期召開矣議的規(guī)定等）。2醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥物應(yīng)用管理。 3各部門職責明確，有具體分工。4有明確的管理工作牽頭部門。以上任何1項不符合不得分。c. 組織開展工作并有詳細記錄（1分）：檢査方法：査看工作組的工作記錄，并詢問有關(guān)人員核實開展工作情況。檢查要點：1 根據(jù)制度規(guī)定定期開展工作、召開矣議。2 有具體工作記錄。3工作記錄有明確時間、參加人員簽到、主題和匯報

23、內(nèi)容、決議等佐證材料。以上任何1項不符合不得分。d. 將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核 體系，有具依落實辦法（1分）：檢査方法：查看文件、制度，以及工作組工作記錄，或醫(yī)院其它有關(guān)工作記錄或矣議記錄。 檢查要點：1.有相關(guān)制度。2有具體落實（體現(xiàn)在職稱晉升、評先評優(yōu)、年度考核、獎金分配、績效考核、處方 權(quán)限、醫(yī)院表彰、經(jīng)濟處罰等方面，至少2項）。以上任何1項不符合不得分。1.1.2醫(yī)療機構(gòu)主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀（5分）。a. 所有臨床科室均巳簽署責任狀（1分）：檢查方法：查看2012年抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀。檢查要

24、點：1有2012年抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀。2包括所有涉及抗菌藥物使用的科室。3. 包括專項整治要求的主要指標（至少6項）。4 責任狀由院長和科主任簽名。以上任何1項不符合不得分。b. 春任狀指標設(shè)定科學，能夠結(jié)合2011年責任狀情況持續(xù)改進（1分）：檢查方法：查看2012年抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，查看2011年度醫(yī)院及科室各項指標數(shù)據(jù)。 檢查要點：1 各科室指標差異化設(shè)定，與科室收治病人結(jié)構(gòu)相符。2. 各科室各指標設(shè)定參照2011年度全年或某時段醫(yī)院及科室各項指標數(shù)據(jù)。3. 與2011年各項指標數(shù)據(jù)相比，能體現(xiàn)出持續(xù)改進。以上任何1項不符合不得分。c. 對各臨床科室2011年責任狀完成情況有考

25、核、有評估、有干預(yù)措施（3分）：檢查方法：查看醫(yī)院年度目標考核有關(guān)材料。檢查要點：1-醫(yī)院對科主任年度考核中包含抗菌藥物合理應(yīng)用考核。2對考核結(jié)果有分析。3根據(jù)考核結(jié)果有獎勵、有處罰。以上每條1分，無第1條該項不得分（3分）。1.1.3嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理（8分）a. 對醫(yī)師或藥師培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格（1分）：檢查方法：查看2012年的培訓記錄和考核資料，從人力資源部門調(diào)取全院醫(yī)師、藥師名單，與 簽到、刷卡記錄或參加考試總?cè)藬?shù)核對。檢查要點：1有2012年培訓考核資料（包括簽到或刷卡記錄、講義、試卷、照片）。2.全院95%以上具

26、有處方權(quán)醫(yī)師和調(diào)劑資格藥師接受培訓，并考核合格（包括現(xiàn)場 和網(wǎng)絡(luò)培訓、考試）。以上任何1項不符合不得分。b. 處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件（1分）：檢査方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授亍的醫(yī)院正式文件，當?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門頒布的抗菌藥物 分級管理有關(guān)最新文件。檢查要點：1 有處方權(quán)和調(diào)劑資格授予的正式文件（醫(yī)院正式文件）。2醫(yī)師的處方權(quán)級別明確（包括醫(yī)師職稱及有開具權(quán)限的抗菌藥物級別（非限制使用 級、限制便用級、特殊使用級）。3醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和當?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部 門的相關(guān)規(guī)定相符。以上任何1項不符合不得分。C.有落實處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理的相應(yīng)措施，具有可操作性

27、（1分）：檢査方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授予的醫(yī)院正式文件，與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名單核對，找出未 被授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師。檢查要點：1.未被授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師不能開具抗菌藥物處方（抽査2名醫(yī)師現(xiàn)場開電 子處方，無電子處方的查2.3和2.4檢查項所抽查的所有門急診處方有無未被授 予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方）。2如醫(yī)院提供資料表明100%醫(yī)師巳獲得抗菌藥物處方權(quán)，則要求醫(yī)院提供所有醫(yī)師 名單的紙質(zhì)資料并加蓋醫(yī)院章（帶回督查組），與培訓簽到及考試名單對照是否屬 實。以上第1條不符合該項不得分（1分），如第2條不符合1.1.3全項不得分（8分）。d. 抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，

28、考核合格（5分）：檢査方法：督查專家從全院醫(yī)師名單中隨機抽取5名臨床醫(yī)師（2名副高以上），結(jié)合醫(yī)院抗菌 藥物管理制度、相關(guān)工作流程、抗菌藥物分級管理具體辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用常識 進行考試。檢查要點：1.進行現(xiàn)場閉卷考試。2共10題（從該院抗菌藥物管理制度中出3題，藥品級別+權(quán)限3題，該院培訓考 核的試卷中選取3題，隨機1題），督查組到被查醫(yī)院后現(xiàn)場出卷試卷格式見附 件1。3試卷帶回保存。評分：答對7道題以上合格，每1名醫(yī)師合格得1分。1.1.4建立抗菌藥物臨床應(yīng)用惜況排名、內(nèi)部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度（5分）a. 2012年上半年本機構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥物便用情況向上級衛(wèi)生行

29、政部門報告情況 （1 分）：檢查方法：査看醫(yī)院上報資料，或從上級衛(wèi)生行政部門查記錄，有即給分。b. 對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示（1分）：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)資料，包括紙質(zhì)材料、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)材料等。檢查要點：1 有合理的公示形式（醫(yī)院文件、院網(wǎng)公示、書面通告資料、醫(yī)院醒目處張貼等均可）o 2公示內(nèi)容:全院便用量排名前十位抗菌藥物;抗菌藥物使用率和使用強度等指標（按 科室，至少包括該2項）。3科室公示內(nèi)容要排名：對抗菌藥物使用率和使用強度等指標進行科室排名，全院用 量前十位抗菌藥物前3位科室排名。4. 公示頻率:至少每季度1次。以上任何1項不符合不得分。

30、c. 對有明顯不合理使用的醫(yī)師進行批評教育，誡勉談話或采取相應(yīng)懲罰措施（1分）：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)資料。檢查要點：1醫(yī)院能提供通過什么方法或措施發(fā)現(xiàn)用藥不合理的醫(yī)師的材料。2對有明顯不合理使用的醫(yī)師有干預(yù)措施（包括批評教育、誡勉談話、全院通報，網(wǎng) 上公示或經(jīng)濟處罰等均認可），必要時請當事醫(yī)師面談核實。3干預(yù)后有明確記錄或佐證材料。以上任何1項不符合不得分。d. 對合理使用抗菌藥物行為采取相應(yīng)獎勵措施（2分）：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)資料。檢查要點：1醫(yī)院管理制度中對合理使用抗菌藥物的科室或醫(yī)師有獎勵規(guī)定。2. 對合理便用抗菌藥物的科室或醫(yī)師實施了相應(yīng)獎勵。3獎勵措施包括全院通報表揚、上網(wǎng)

31、通報表揚、經(jīng)濟獎勵，以及在職稱晉升、評先評 優(yōu)、年度考核、獎金分配等中于以體現(xiàn)，不管哪種獎勵形式均認可，必要時請當事 醫(yī)師面談核實。2012年以來無以上任何一種獎勵措施不得分。1.2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（16分）1.2.1感染性疾病科建設(shè)（6分）（感染專家負貴）a. 有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責（2分）：檢査方法：查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要時現(xiàn)場査看，科 室人員由人力資源部門提供支持材料。檢查要點：1.有獨立的感染性疾病科建制（有相應(yīng)門診或/和病房）。2有專職的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。3工作制度明確從事感染診治、感染矣診

32、、抗菌藥物使用管理等工作，或有從事以 上工作的具體支持證據(jù)。評分：以上均符合得2分。只符合1、2,得1分；只符合1或以上3條均不符合不得分。b. 感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的矣診工作，有記錄（2分）：檢査方法：查看醫(yī)院提供2月內(nèi)有相應(yīng)矣診和記錄的病歷至少5份，少1份不得分。c. 參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄（2分）：檢查方法：查看文件、制度和資料，查看病歷。檢查要點：1 抗菌藥物管理工作組成員中有感染性疾病科醫(yī)師。2.工作組矣議記錄中有感染性疾病科醫(yī)師參加的證據(jù)。3醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物使用的矣診人員名單中有符合要求的感染性疾病科醫(yī) 師，并切實參與特殊使用級抗菌藥物使用會診（從

33、b項5份病歷中査看，或由 醫(yī)院另提供2月內(nèi)相應(yīng)病歷）。評分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。1.2.2臨床藥師制建設(shè)（6分）（藥學專家負費）a. 配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名（2分）：檢查方法：查看臨床藥師排班表、人員配直并臨床現(xiàn)場考核；查看藥歷、病例分析、醫(yī)囑審核 記錄、用藥教育等原始記錄。檢查要點：1 設(shè)有抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)（抗菌藥物專業(yè)、呼吸科、感染科、ICU、血液科等） 臨床藥師。2臨床藥師專職、專科，人員資質(zhì)和數(shù)量符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定醫(yī)院級別要求。 評分：以上每符合1條得1分。b. 臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物

34、臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有記錄（2分）：檢查方法：查看文件、資料和病歷。檢查要點：查看針對抗菌藥物臨床應(yīng)用的參與治療方案制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、醫(yī)護咨詢、 藥物不合理使用干預(yù)、對患者用藥教育等原始記錄，每位臨床藥師每月應(yīng)有參與臨 床醫(yī)療工作的相關(guān)記錄。評分：醫(yī)院與上述抗菌藥物治療相關(guān)專業(yè)的臨床藥師全職開展工作并有明確記錄，得2分；否 則，不得分。c. 參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院管理工作制度、抗菌藥物管理工作組工作記錄或/和抗菌藥物使用的矣診 記錄，抗菌藥物遴選和監(jiān)督檢查、處方點評后的用藥趨勢分析記錄。檢查要點：1有臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)管理的工

35、作制度。2有工作記錄（如參與抗菌藥物品種、品規(guī)遴選、處方點評用藥趨勢分析，監(jiān)督檢 査，矣診等）。3每月開展以上相關(guān)管理工作（處方點評由調(diào)劑藥師承擔）。評分：以上均符合得2分，只符合其中2項得1分，均不符合不得分。1.2.3臨床微生物室建設(shè)（4分）（感染專家負責）a. 臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告,檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求（2分）：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必要時實地查看實驗室。檢查要點：1 常規(guī)開展以上微生物檢驗工作。2檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求。3危急值（特殊病原體檢測結(jié)果、血培養(yǎng)陽性報警等）及時報告。4日常提供分級報告。評分：以上均符合得

36、2分。貝開展常規(guī)檢驗工作，不能做到危急值報告或/和日常提供分級報 告得1分；不能常規(guī)開展檢驗工作不得分。b. 有專人負責與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供咨詢、培 訓等技術(shù)支持，有工作記錄（2分）：檢查方法：請醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必要時實地查看實驗室。檢查要點：1 抗菌藥物管理工作組成員中有臨床微生物室主任，而且工作組矣議記錄中有臨床 微生物室主任參加的證據(jù)。2有專人負責與臨床溝通（對不合格標本能主動要求重新留送，對有異義的或醫(yī)師 解讀有困難的檢測結(jié)果主動向主管醫(yī)師提醒或解釋，危急值結(jié)果及時主動通知臨 床醫(yī)師等）。3及時提供病原學監(jiān)測資料（病原分布構(gòu)成、耐藥性統(tǒng)

37、計，至少每半年一次）。評分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗茵藥物臨床應(yīng)用管理工作情況（35分）（藥學專家負責）1.3.1嚴格落實抗菌藥物分級管理制度（8分）a. 制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案（1 分）：檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級管理目錄以及醫(yī)院備案資料，或從上級衛(wèi)生行政 部門查備案記錄，有備案得1分。b. 抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求（2分）：檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級管理目錄，并與當?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門頒布的抗 菌藥物分級管理有關(guān)最新文件作比較。檢查要點：

38、1與當?shù)厥〖壏旨壒芾砟夸洷容^，是否存在特殊便用級抗菌藥物降級為限制使用級 或非限制使用級使用。2與當?shù)厥〖壏旨壒芾砟夸洷容^，是否存在限制便用級抗菌藥物降級為非限制便用 級使用評分：以上檢查要點出現(xiàn)任何1項不得分。c. 不同級別抗菌藥物處方權(quán)限相關(guān)管理制度具有可操作性，落實惜況良好（1分）：檢查要點：1有電于處方和電于醫(yī)囑的醫(yī)院，現(xiàn)場抽查門診處方（限制使用級）、急診處方和 住院醫(yī)囑（特殊便用級）各1名醫(yī)師開具相應(yīng)處方或醫(yī)囑，對越級使用有無限 定設(shè)直。2無電于處方醫(yī)院，査看門急診處方（二）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物便用情況2.3和2.4 項抽取的所有門急診處方），有無違反分級管理規(guī)定的處方。評分：查到任何能

39、越級開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑證據(jù)的，該項不得分。d. 特殊使用級抗菌藥物矣診人員資質(zhì)認定規(guī)范，矣診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級 抗菌藥物，落實情況良好（4分）：檢查方法：查看醫(yī)院文件，以及使用特殊使用級抗菌藥物病歷的矣診情況（從2.2住院患者抗 菌藥物使用率檢查項抽取的150份病歷中選?。⒉殚T診處方（二）醫(yī)療機構(gòu) 抗菌藥物使用情況2.3和2.4項抽取的所有門急診處方）有無特殊使用級抗菌藥物, 網(wǎng)絡(luò)矣診要查看實地演示。檢查要點：1醫(yī)院有特殊使用級抗菌藥物矣診人員資質(zhì)認定的正式文件，人員經(jīng)抗菌藥物管理 工作組認定。2特殊便用級抗菌藥物矣診人員的資質(zhì)符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定（具

40、有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、血液科、微生 物檢驗科、藥學部門具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有商級專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任）。3有明確的矣診流程（有現(xiàn)場矣診的規(guī)定，或網(wǎng)絡(luò)矣診流程）。4矣診流程具有可操作性（醫(yī)院提供矣診單記錄、具體的矣診病程記錄、管理部門 批準使用的書面或電子審批單等證明）。評分：以上每符合1條得1分。如查出門診便用特殊使用級抗菌藥物，該大項（1.3.1項）不 給分（8分）。1.3.2抗菌藥物品種遵選和數(shù)量限定情況（11分）a. 抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定

41、的，應(yīng)當嚴格履行備案程序（3分）：檢查方法：從信息系統(tǒng)中導出2012年1月至檢查日的所有藥品采購入庫清單，査看醫(yī)院抗菌 藥物品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復的備案 表。檢查要點：1抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求（三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過50種，二級綜合性 醫(yī)療機構(gòu)不超過35種，口腔醫(yī)院不超過35種，腫瘤醫(yī)院不超過35種，兒童醫(yī) 院不超過50種，精神病醫(yī)院不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超過 40 種）。2確因臨床工作需要，抗菌藥物品種超過規(guī)定的，應(yīng)當向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證的衛(wèi)生行政部門備案，詳細說明原因和理由，并獲當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準。評分：兩

42、項均符合或無超品種惜況得3分，以上任何1項不符合，1.3.2大項不給分（共11 分）。b. 抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學合理，符合規(guī)定（3分）：檢查方法：查2012年1月至檢查日的所有藥品采購入庫清單。檢查要點：1同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征 的抗菌藥物不重負采購。2類別要多元化，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭砲瞠啾、頭砲咲 辛、頭砲曲松、克林毒素、SMZ-TMP原則上必須配備。評分：上述任何1項不符合不得分。c. 頭霉素類、三代及四代頭砲菌素（含復方制劑）類、碳青霉烯類、氟嗪諾酮類和深部抗直菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項不符

43、合不得分（3分）：檢查方法：查2012年6月以后的藥品采購入庫清單。檢查要點：1 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。2三代及四代頭砲菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射 劑型不超過8個品規(guī)。3碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。4氟唾諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。5. 深部抗直菌類抗菌藥物不超過5個品種。評分：以上任何1項不符合不得分。d. 目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案（2分）：檢查方法：查看目錄外藥品臨時采購操作程序（制度）和臨時采購申請表，查看藥庫采購入庫 清單，對比采購數(shù)量是否與臨時采購申請表申請數(shù)量相符合。檢查要

44、點：1.有目錄外藥品臨時采購操作程序或制度。2采購管理符合規(guī)定（由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同 意，或經(jīng)藥學和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用）。3同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不超過5例次。4. 目錄外藥品臨時采購應(yīng)當每半年向衛(wèi)生行政部門備案。評分：以上任何1項不符合不得分，無目錄外藥品臨時采購得2分。1.3.3提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（7分）（感染 專家負責）a. 便用限制便用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物便用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% （3 分）：檢查方法：從2.2住院患者抗菌藥物

45、使用率檢查項抽取的150份病歷中，抽出所有便用限制便 用級抗菌藥物的病例數(shù)為分母，使用前（采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從 檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標本 采集時間可以報告單標本接收時間+12小時確定）有微生物標本采樣送檢的病例數(shù)為分于，送 檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數(shù)/使用限制便用級抗菌藥物病例數(shù)X 100%o評分：送檢率50%得3分，50%不得分?！緜渥ⅲ喊凑崭腥拘约膊〔≡\斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：1. 無菌體液細菌涂片；2合格標本細菌培養(yǎng)；3肺炎鏈球菌尿抗原；4軍團菌抗原/抗

46、體檢驗； 5直菌涂片及培養(yǎng)；6血清直菌G實驗或GM試驗；7血清降鈣素原檢驗（PCT）b. 便用待殊便用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80% （3分）： 檢查方法：隨機抽査治療使用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷20份（2月內(nèi)出院病例或運行 病歷），按以上相同檢查方法檢查。評分：送檢率80%得3分，80%不得分。c. 越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好（1分）：檢查方法：查閱醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和工作流程；從以上a和b項檢查的病歷中，查看是否有越 級便用，如有則分析越級使用有無具體工作流程以及是否具有可操作性（如有電話授權(quán)方式、 不超過24小時臨時醫(yī)囑或處方

47、的限定,24小時內(nèi)補辦越級使用手續(xù)的具體病程記錄等均可）， 有無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。檢查要點：1管理制度中有越級使用相關(guān)規(guī)定。2. 越級使用有具體工作流程。3. 工作流程具有可操作性。4無越級開具抗菌藥物長期醫(yī)囑。5. 無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。評分：以上任何1項不符合不得分。1.3.4落實抗菌藥物處方點評制度（6分）a. 定期組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄（1分）： 檢查方法：查抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評記錄。檢查要點：1.有抗菌藥物處方點評制度。2應(yīng)包括門急診處方點評及住院醫(yī)囑點評。3每月開展點評。評分：以上任何1項不符合不得分。b. 每個月組

48、織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師 不少于50份處方、醫(yī)囑（3分）：檢查方法：醫(yī)院提供有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計算2012年6月份以來每月點評的門急診 處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每月平均數(shù)。檢查要點：1.每月平均門急診處方點評數(shù)達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)X25%X5O） 2.每月平均住院醫(yī)囑點評例數(shù)（每條長期醫(yī)囑按1例次計）達到或超過規(guī)定數(shù)（有 處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)X25%）。評分：以上均符合得3分，只符合第1條得1分，只符合第2條得2分。c. 對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預(yù)措施。嚴格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)

49、和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定（2分）：檢查方法：查看處方點評資料、抗菌藥物管理工作組記錄及醫(yī)院其它相關(guān)記錄。檢查要點：1 對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評結(jié)果有分析。2.對存在的不合理用藥有反饋機制（向不合理用藥醫(yī)師反饋，書面、電話（有記錄）、 短信、網(wǎng)絡(luò)反饋均可）。3對明顯不合理用藥進行通報（全院口頭通報、網(wǎng)絡(luò)公示、張貼通報等均認可）。4對明顯不合理用藥有干預(yù)（全院通報批評、經(jīng)濟處罰、處方權(quán)或調(diào)劑資格限制或 取消等均認可）。評分：以上均符合得3分，只符合第13條得1分。1.3.5建立抗菌藥物遴選和定期評估制度（3分）a.新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好（2分）：檢查方法：

50、查看2012年以來抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員矣矣議中 有關(guān)新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的矣議記錄。如有新引進、清退、更換 抗菌藥物品種或品規(guī)，核査藥庫采購入庫清單。檢查要點：1新引進抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理辦法規(guī)定。（新引進由臨床科室提交申請報 告，經(jīng)藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意, 并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員矣三分之二以上委員審核同意后方可列入采購 供應(yīng)目錄）。2清退抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理辦法規(guī)定。（臨床科室、藥學部門或抗菌藥物 管理工作組提出清退意見，清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同 意后報藥事管理與藥物

51、治療學委員矣備案執(zhí)行）o3更換抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理辦法規(guī)定。（臨床科室、藥學部門或抗菌藥物 管理工作組提出更換意見，更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員矣討論通過后 執(zhí)行）。4 .以上規(guī)定均具有可操作性，能夠體現(xiàn)具體流程和責任人。5清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌 藥物供應(yīng)目錄。6新引進、更換抗菌藥物品種周期不少于1年。評分：以上均符合或至檢查時未有新引進、更換情況得2分，上述任何1項不符不得分。b.對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)査，并采取相應(yīng)處理措施（1分）：檢查方法：查看2012年以來抗菌藥物管理工作組、參與抗菌藥物管理的職能部門、藥學部門 的調(diào)

52、查和矣議記錄，調(diào)查報告，處理記錄等。檢查要點：1每半年至少1次對以下至少一項抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查（使用量異 常增長的抗菌藥物；半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超 劑量便用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌 藥物）。2有調(diào)查報告，且內(nèi)容符合要求（有時間、目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）。3調(diào)查后確實存在問題的有處理的證明材料（如暫停、清退、限量使用藥物，對當 事醫(yī)師進行經(jīng)濟處罰、處方權(quán)限定或取消、降職、暫定晉升、大矣通報批評、網(wǎng) 絡(luò)通報批評等處理均認可）。評分：以上任何1項不符合不得分。1.4建立抗藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌謝藥監(jiān)測體系（12分）（藥學專家負責）1.4.1抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（6分）a.參加國家級或省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，建立本機構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，配備相 應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運行良好（2分）：檢査方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場査看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評估給分，沒參網(wǎng)不得 分。a. 數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時（2分）：檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料，綜合評估給分。b. 能勞根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進措施（2分）：檢査方法：査看醫(yī)院提供的資料（如抗菌藥物管理工作組矣議記錄，或藥學、醫(yī)務(wù)、院感等部 門的工作記錄），綜合評