NCCN乳腺癌臨床指南

1、1會(huì)計(jì)學(xué)NCCN乳腺癌臨床指南乳腺癌臨床指南外科手術(shù)化療內(nèi)分泌治療雙磷酸鹽類(lèi)靶向治療放療乳腺癌治療指南的臨床應(yīng)用病 例1l女，52歲，左乳外上象限1cm腫物，腋窩未及腫大淋巴結(jié)，行左乳腫物切除術(shù)。l術(shù)后病理：導(dǎo)管原位癌。進(jìn)一步該選擇何種手術(shù)方式？術(shù)后是否需要化療？治療指南的臨床應(yīng)用病 例2l女，40歲，左乳外上2cm腫物腋窩未及腫大淋巴結(jié)l檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移l針吸活檢提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌選擇何種手術(shù)方式？治療指南的臨床應(yīng)用病 例3l女，40歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌級(jí)，ER（-）、PR（-）、HER-2（-），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/22）。l行左乳癌改良根治術(shù)+CEF方案化療6療程，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋

2、巴結(jié)腫大，行穿刺病檢示轉(zhuǎn)移癌。l胸部CT、腹部彩超、骨掃描未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。1.左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶如何治療？2.進(jìn)一步該選用何種化療方案？3.是否放棄內(nèi)分泌治療及靶向治療？乳腺癌的術(shù)前檢查小葉原位癌（LCIS)的治療指南1.對(duì)于診斷為單純LCIS的患者，在完成病史采集、體格檢 查、診斷性雙側(cè)乳房X線攝片和病理檢查(切除活檢）之后，首選的治療選擇是隨訪觀察。因?yàn)檫@類(lèi)患者出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)很低（15年內(nèi)約為21%）。2.在特殊情況下，如BRCA1/2突變、或有明確乳腺癌家族史的婦女，可考慮行雙側(cè)全乳切除乳房重建。（LCIS診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相等）。導(dǎo)管原位癌（DCIS)的治療指南對(duì)DCIS

3、患者的初始治療選擇及其共識(shí)等級(jí)如下：1.腫塊切除+放療（1類(lèi)）；2.全乳切除乳房重建（2A類(lèi)）；3.單純腫塊切除，臨床隨訪觀察（2B類(lèi)）。目前沒(méi)有證據(jù)表明上述3項(xiàng)選擇間有生存差異。不推薦單純DCIS患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃。DCIS患者的隨訪：1.每6-12個(gè)月一次的病史采集和體格檢查，連續(xù)5 年，隨后為每年一次。2.每年接受一次診斷性的乳房X線攝片。臨床分期為、T3N1M0期的局部治療一、腫塊切除+外科腋窩分期+放療本指南允許對(duì)70歲、臨床淋巴結(jié)陰性、ER陽(yáng)性、T1期的乳腺癌患者實(shí)行保乳手術(shù)+他莫西芬（1類(lèi)）或芳香化酶抑制劑（2A類(lèi)）治療，而無(wú)需放療。二、全乳切除+外科腋窩分期乳房重建 數(shù)項(xiàng)隨

4、機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，作為大多數(shù)期和期乳腺癌的初始治療，全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃相對(duì)于采用腫塊切除、腋窩淋巴結(jié)清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（1類(lèi)）。早期病人保乳手術(shù)和根治術(shù)療效相當(dāng)?shù)颊吆图胰说纳钯|(zhì)量大不一樣指南并不強(qiáng)調(diào)一定要保乳醫(yī)生應(yīng)該提供患者和家人選擇機(jī)會(huì) 保乳 VS 根治全乳切除+外科腋窩分期后的放療指南 對(duì)于切緣陰性、腫瘤5cm以及腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，在全乳切除術(shù)后不推薦放療爭(zhēng)議爭(zhēng)議【腫瘤大于腫瘤大于5cm或切緣陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)放療或切緣陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)放療】外科腋窩分期、A和B期乳腺癌1.如不適合行前哨淋巴結(jié)活檢：直接/級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。2.如適合行前哨淋巴結(jié)活檢：臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性：/級(jí)腋窩淋巴

5、結(jié)清掃。臨床腋窩淋巴結(jié)陰性臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性 前哨淋巴結(jié)定位并活檢 但細(xì)針穿刺或空芯針 活檢陰性。l 如前哨淋巴結(jié)活檢陰性，不需再行腋窩淋巴結(jié)清掃。l 如前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性或未檢出，則/級(jí)腋窩淋 巴結(jié)清掃。保乳手術(shù)+放療的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:既往做過(guò)乳腺或胸壁放療妊娠期間的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不可能通過(guò)單一切口的局部切除就達(dá)到切緣 陰性且不致影響美觀陽(yáng)性病例切緣相對(duì)禁忌癥：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）復(fù)發(fā)高危因素：腫瘤5cm灶狀陽(yáng)性切緣已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女35歲的婦女對(duì)于腫瘤較大的臨床和A（僅T3N1M0)的腫瘤患者，如果除了腫瘤大小外，其

6、他條件均符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且患者希望進(jìn)行保乳，可考慮術(shù)前化療?；熐盎顧z僅限于空芯針活檢或FNA細(xì)胞學(xué)檢查。建議在化療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。鼓勵(lì)化療前在乳腺X線、超聲或其他方法引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在乳腺中植入定位夾，標(biāo)記腫瘤位置，有助于化療后手術(shù)時(shí)切除最初的腫瘤區(qū)域。術(shù)前AC T方案（4周期）優(yōu)于AC方案（4周期）體積較大的臨床、T3N1M0期腫瘤的術(shù)前化療局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治療 【A(T3N1M0除外）B或C】1.術(shù)前化療:標(biāo)準(zhǔn)治療為以基于蒽環(huán)類(lèi)紫杉類(lèi)化療作為術(shù)前初始治療。HER-2陽(yáng)性患者初始化療方案應(yīng)包含曲妥珠單抗。2.如術(shù)前化療緩解： 全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+放療 腫塊切除+

7、腋窩淋巴結(jié)清掃+放療（如術(shù)前未完成完整的化療，術(shù)后應(yīng)按計(jì)劃接受完整的化療和/或內(nèi)分泌治療、靶向治療）。3.如術(shù)前化療未緩解，考慮進(jìn)一步化療和/或放療，仍未緩解，則個(gè)體化治療。 *凡推薦用于術(shù)后輔助治療的化療方案都可用于術(shù)前化療，如使用內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后受體陽(yáng)性患者優(yōu)先考 慮芳香化酶抑制劑。復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療僅局部復(fù)發(fā)1.初次治療為腫塊切除+放療, 則行全乳切除+腋窩清 掃。2.初次治療為全乳切除+腋窩清掃+放療, 則可先行手術(shù)切除(如局部治療有治愈可能)。3.初次治療為全乳切除且未行放療, 則手術(shù)切除+放療(如局部治療有治愈可能)。1.腋窩復(fù)發(fā) 手術(shù)切除+放療。2.鎖骨上復(fù)發(fā) 放療。3.內(nèi)乳

8、淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 放療。復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療僅區(qū)域復(fù)發(fā)或局部和區(qū)域復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療全身轉(zhuǎn)移1.有骨轉(zhuǎn)移 加用雙磷酸鹽 全身輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。2.無(wú)骨轉(zhuǎn)移 全身輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。骨轉(zhuǎn)移的支持治療雙磷酸鹽治療有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月且肌酐3mg/dl，可接受地諾單抗、唑來(lái)磷酸或帕米磷酸聯(lián)合枸櫞酸鈣和維生素D治療（1類(lèi)）。雙磷酸鹽可預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的發(fā)生（骨折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。在靜脈雙磷酸鹽治療前，應(yīng)先監(jiān)測(cè)血鈣、血肌酐、血磷及血鎂水平。雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移屬于姑息治療，對(duì)患者總生存率沒(méi)有改

9、變。原發(fā)腫瘤0.5cm 1cm（含1cm）且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療+化療+曲妥珠單抗。HER-2陽(yáng)性指FISH或CISH檢測(cè)陽(yáng)性或IHC檢測(cè)（+），IHC(+)的患者應(yīng)由FISH或CISH檢測(cè)進(jìn)一步證實(shí)。浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療ER、PR、HER-2均陽(yáng)性均陽(yáng)性 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。l pN1mi：輔助內(nèi)分泌治療輔助化療+ 曲妥珠單抗。原發(fā)腫瘤0.5cm且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療化療。（考慮根據(jù)21基因RT-PCR復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)來(lái)決定是否化療）。淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療+化療(1類(lèi)

10、）。浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療ER、PR陽(yáng)性、陽(yáng)性、HER-2陰性陰性 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。l pN1mi：輔助內(nèi)分泌治療浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0：不進(jìn)行輔助治療。l pN1mi：考慮輔助化療+曲妥珠單抗 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.51cml 考慮輔助化療+曲妥珠單抗 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm或或淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性l輔助化療+曲妥珠單抗ER、PR陰性、陰性、HER-2陽(yáng)性陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0：不進(jìn)行輔助治療。l pN1mi：考慮輔助化療。 原發(fā)腫

11、瘤原發(fā)腫瘤0.51cml 考慮輔助化療。 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm或或淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性l 輔助化療。ER、PR陰性、陰性、HER-2陰性陰性組織學(xué)類(lèi)型良好的乳腺癌全身輔助治療 ER陽(yáng)性和陽(yáng)性和/或或PR陽(yáng)性陽(yáng)性1cm:不進(jìn)行輔助治療12.9cm:考慮輔助內(nèi)分泌治療3cm：輔助內(nèi)分泌治療1.pN0或pN1mi 2.淋巴結(jié)陽(yáng)性 輔助內(nèi)分泌治療輔助化療 ER陰性和陰性和PR陰性陰性按普通組織類(lèi)型的乳腺癌治療 小管癌、粘液癌小管癌、粘液癌1.腫瘤很?。ㄗ畲笾睆?.5cm）且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后很好，全身輔助治療對(duì)其預(yù)后只有很小的益處，因此不推薦將其用于該類(lèi)浸潤(rùn)性乳腺癌患者。2.腫瘤直徑0.6-1.

12、0cm且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或小葉癌患者可被分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組和伴有不良預(yù)后需要輔助治療組。提示預(yù)后不良的因素包括：脈管癌栓、細(xì)胞核分級(jí)高、組織學(xué)分級(jí)高、HER-2陽(yáng)性或ER陰性（2B類(lèi)）。3.對(duì)于淋巴結(jié)陰性、激素受體陰性、腫瘤直徑1cm的患者，推薦進(jìn)行化療（1類(lèi)）。 絕經(jīng)前： 他莫昔芬治療5年（1類(lèi)）。 絕經(jīng)后： 芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）。 他莫昔芬2-3年，后改服芳香化酶抑制劑2-3年共5年（1類(lèi)）。 他莫昔芬4.5-6年，后改服芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）。 患者有芳香化酶抑制劑禁忌癥（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)?。┗蚓芙踊虿荒苣褪芊枷慊敢种苿?，可以服用他莫昔芬5年。浸潤(rùn)性乳

13、腺癌的輔助內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑與卵巢良性疾病發(fā)生有關(guān)，而且不能充分抑制卵巢仍有功能者的卵巢雌激素合成，因此，不應(yīng)對(duì)絕經(jīng)前患者應(yīng)用芳香化酶抑制劑。1. 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。2. 年齡60歲。3. 年齡60歲，且在沒(méi)有化療或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時(shí)血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)監(jiān)測(cè)血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)的范圍。絕經(jīng)的定義浸潤(rùn)性乳腺癌的術(shù)后輔助化療指南優(yōu)選化療方案TC密集AC TAC TTACAC多西他賽多柔比星環(huán)磷酰胺多柔比星環(huán)磷酰胺多柔比星環(huán)磷酰胺紫杉醇多柔比星環(huán)磷酰胺紫杉醇多西

14、他賽環(huán)磷酰胺TAC方案 多西他賽 75mg/m2 IV d1 多柔比星 50mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 500mg/m2 IV d1 21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期 （所有周期均用G-CSF支持） AC方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期AC T方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期 序貫 紫杉醇 60mg/m2 IV 1小時(shí) 每周1次，共12周密集AC T方案 多柔比星 60mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 1

15、4天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期 序貫 紫杉醇 175mg/m2 IV 3小時(shí) 14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周 （所有周期均用G-CSF支持）TC方案 多西他賽 75mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期 FEC T（多西他塞）FEC T (紫杉醇）CMFECFEC/CEFA T CFAC/CAFAC T(3W) 其他化療方案 1.淋巴結(jié)陰性的激素依賴型：AC、CE或TC方案2.淋巴結(jié)陰性的三陰性患者：FAC，F(xiàn)EC，AC T3.HER-2陽(yáng)性患者：AC TH或TCH(H為曲妥珠單抗）4.HER-2陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性：AC T（多西他賽3周）， FEC3

16、 T3，TAC或者密集AC 密集紫杉醇2周。中國(guó)專(zhuān)家根據(jù)危險(xiǎn)度推薦化療方案的原則復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌首選化療方案初次治療未行化療者輔助治療未用蒽環(huán)類(lèi)和紫杉醇者蒽環(huán)類(lèi)輔助治療失敗者紫杉醇治療失敗者 CMF/CAF/AC/EC AT GT/XT 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案輔助治療未用蒽環(huán)類(lèi)和紫衫類(lèi)者AT方案 多柔比星50mg/m2或表柔比星75mg/m2 d1紫杉醇175mg/m2或多西他賽75mg/m2 d1 21天為一個(gè)周期蒽環(huán)類(lèi)輔助治療失敗者GTXT 紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他濱 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）21天為一個(gè)周期多西他賽 75mg/m2

17、IV d1 卡培他濱 950mg/m2 po bid d1-1421天為一個(gè)周期紫杉類(lèi)輔助治療失敗者1、目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。 2、可以考慮的藥物有：卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉 西他濱和鉑類(lèi)。3、可以單藥或聯(lián)合化療。 4、兩個(gè)聯(lián)合化療方案失敗，盡量選擇單藥化療。乳腺癌術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪炎性乳腺癌的治療指南1.術(shù)前化療：蒽環(huán)類(lèi)+紫杉類(lèi)（首選）。2.如HER-2陽(yáng)性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環(huán)類(lèi)同時(shí)使用。3.如化療緩解，則行全乳切除+腋窩淋巴清掃+放療。4.如化療未緩解，考慮加其他化療或術(shù)前放療，仍無(wú)緩解，則個(gè)體化治療(不建議接受全乳切除術(shù)）。l炎性乳腺癌是浸潤(rùn)性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征包括乳

18、腺1/3或以上面積的充血水腫（橘皮征），充血區(qū)有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現(xiàn)是在受累部皮膚的真皮淋巴管中見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。乳腺分葉狀腫瘤的治療指南分葉狀腫瘤包括良性、交界線和惡性等亞型，因此對(duì)臨床上較大或迅速生長(zhǎng)的纖維性瘤，應(yīng)考慮切除活檢從病理上排除分葉狀腫瘤：如切除活檢為分葉狀腫瘤（包括良性、交界線和惡性），行廣泛切除（陰性切緣應(yīng)1cm），不行外科腋窩分期。只有當(dāng)腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時(shí)才有必要行全乳切除。內(nèi)分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實(shí)，也沒(méi)有證據(jù)顯示化療能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。乳房Pagets病的治療指南1.體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶：則行病灶空芯針活檢和累及的乳頭

19、-乳暈部（NAC）皮膚全層活檢。乳腺和NAC活檢陰性：臨床隨訪，如未愈合，再次活檢。乳腺DCIS和NAC Pagets?。喝榍谐饪埔父C分期或乳腺腫瘤和NAC切除+放療。乳腺浸潤(rùn)性癌和NAC Pagets?。篴.全乳切除+外科腋窩分期或 b.乳腺腫瘤和NAC切除+外科腋窩分期+放療。乳腺未見(jiàn)腫瘤但NAC為Pagets?。?考慮MRI和組織取樣：a.全乳切除+外科腋窩分期或 b. NAC切除+放療。2.體檢或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺病灶：則行累及NAC皮膚全層活檢。NAC活檢陽(yáng)性，為Pagets?。嚎紤]MRI和組織取樣： a.全乳切除+外科腋窩分期或 b.NAC切除+放療。NAC活檢陰性，非Pag

20、ets?。号R床隨訪，如未愈合，再次活檢。乳腺癌的TNM分期乳腺癌的TNM分期乳腺癌的TNM分期治療指南的臨床應(yīng)用病 例1l女，52歲，左乳外上象限1cm腫物，腋窩未及腫大淋巴結(jié)，行左乳腫物切除術(shù)。l術(shù)后病理：導(dǎo)管原位癌。進(jìn)一步該選擇何種手術(shù)方式？術(shù)后是否需要化療？治療指南的臨床應(yīng)用病 例3l女，40歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌級(jí)，ER（-）、PR（-）、HER-2（-），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/22）。l行左乳癌改良根治術(shù)+CEF方案化療6療程，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，行穿刺病檢示轉(zhuǎn)移癌。l胸部CT、腹部彩超、骨掃描未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。1.左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶如何治療？2.進(jìn)一步該選用何種化療方案？3.是否放棄內(nèi)分泌治療及靶向治療？對(duì)于腫瘤較大的臨床和A（僅T3N1M0)的腫瘤患者，如果除了腫瘤大小外，其他條件均符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且患者希望進(jìn)行保乳，可考慮術(shù)前化療?；熐盎顧z僅限于空芯針活檢或FNA細(xì)胞學(xué)檢查。建議在化療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。鼓勵(lì)化療前在乳腺X線、超聲或其他方法引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在乳腺中植入定位夾，標(biāo)記腫瘤位置，有助于化療后手術(shù)時(shí)切除最初的腫瘤區(qū)域。術(shù)前AC T方案（4周期）優(yōu)于AC方案（4周期）體積較大的臨床、T3N1M0期腫瘤的術(shù)前化療原發(fā)腫瘤0.5cm 1cm（含1c