急診氣道管理共識

1、. 急診氣道管理共識急診氣道管理共識中國急診氣道管理協(xié)助組 （2016） .背景o 2013年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會推出了我國的困難氣道管理指南。但對于急診存在病種、治療目的、治療環(huán)境等多方面的差別，無法有效指導(dǎo)急診臨床實踐。o 中國急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道特色，提出“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評估再干預(yù)，強化降階梯預(yù)案,簡便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識。.一、急診氣道特點 緊急和不可預(yù)見性o 1.在緊急情況下，沒有時間進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者。o 2.病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性建立急診氣道。o 3.急診患者病情危重，氧儲備能力差，對氣道

2、建立時限要求高，且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。.一、急診氣道特點o 4.目前國內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。o 5.急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗參差不齊。因此，急診醫(yī)學(xué)科必須結(jié)合自己的特點來制定標(biāo)準(zhǔn) 化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護(hù)人員的氣道管理水平。. 二、基本概念o 1 、急診困難氣道 接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。o 2 困難氣管插管： 2.1 困難喉鏡顯露直接喉鏡經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分喉鏡顯露分級（級）。. 2.2 困難氣管插管 無論存在或不存

3、在氣道病理改變，需要多次嘗試氣管插管 2.3 緊急氣道 只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài).三、急診氣道管理的臨床決策流程兩個步驟Step 1： 確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情 況。保證患者生命安全為首要目標(biāo)。同時按“CHANNEL原則”初步評估患者氣道情況。.急診氣道管理臨床決策流程o Step 2：明確氣道情況，建立人工氣道。 這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進(jìn)行準(zhǔn)備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設(shè)備，迅速建立人工氣道。有條件患者可選快速誘導(dǎo)插管程序。遇到困難氣道時，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多

4、次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。.急診氣道管理臨床決策流程.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1 CHANNEL 原則o 3.1.1 C （crash airway,崩潰氣道） 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處理。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1.2 H （hypoxia，低氧血癥） 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以給予鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。.急診

5、氣道管理臨床決策流程o 球囊面罩通氣：該技術(shù)的操作關(guān)鍵是密閉和開放氣道。當(dāng)患者存在誤吸和返流風(fēng)險時應(yīng)給予環(huán)狀軟骨壓迫。當(dāng)患者55歲以上、肥胖（BMI26kg/m2 ），絡(luò)腮胡，無牙，鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣 。o 球囊面罩通氣分為四級，12 級可獲得良好通氣，34 級為困難面罩通氣 。.面罩通氣分級分級定義描述1 級 通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2 級 輕微受阻置入口咽/鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣*。3 級 顯著受阻以上方法無法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣*，能夠維持 SpO 90%。4 級 通氣失敗雙人加壓輔助通氣下不能維持 Sp

6、O290%。*良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。*雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。.Sellick 手法：o 對于氣道自我保護(hù)能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，使用Sellick手法防止返流誤吸。o 該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約 2040N（10N1kg）的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止返流。影響插管或球囊面罩通氣,暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1.3 A （

7、artificial airway，人工氣道） 人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。 .急診氣道管理臨床決策流程o 氣管插管的適應(yīng)證:不能保護(hù)或維持氣道；不能通氣或不能氧合。o 氣管插管的禁忌證：在搶救患者情況下，無絕對禁忌證。相對禁忌證有喉水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1.4 N （neck mobility，頸部活動度） 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關(guān)注患

8、者有無合并頸部疾患。 目前建議改用可視喉鏡等其他可視化的插管技術(shù)。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1.5 N （narrow，狹窄） 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會導(dǎo)增加氣管插管的難度。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1.6 E （evaluation，評估） 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上。 “3-3-2”法則就是用于評估這三軸線的相關(guān)性。對于不能達(dá)到 3-3-2 原則的病人，提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難。.急診氣道管理臨床決策流程A 張口大于

9、3指 B 頦至下頜舌骨處A 如果能達(dá)到張口大于病人本人的 3 橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達(dá)到氣道。B 如果頦至下頜舌骨的距離能達(dá)到大于病人本人的 3 橫指，提示下頜下有足夠的空間進(jìn)行插管操作。C 提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人 2 橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難。C 甲狀軟骨上 窩至下頜舌骨處.急診氣道管理臨床決策流程o 如條件允許時，可進(jìn)行改良的分級評估咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的 Mallampati 分級，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，級提示困難氣道。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.1.7 L （look external

10、ly，外觀） 快速的觀察病人有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.2 喉鏡下操作o 3.2.1 喉鏡顯露分級 患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進(jìn)行喉鏡顯露分級進(jìn)一步評估氣道情況。喉鏡顯露分級級提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，級提示困難，提示極度困難。級提示困難氣道。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.2.1 喉鏡顯露分級 .急診氣道管理臨床決策流程o 3.2.2 初次插管 對于喉鏡顯露分級級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多

11、操作 2 次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.3 困難氣道處理 面對困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時尋求有經(jīng)驗的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備，進(jìn)入困難氣道處理流程。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.3.1 無創(chuàng)氣道技術(shù)o 3.3.1.1 可視化技術(shù) 可視化技術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設(shè)備有可視化喉鏡、可視管芯、纖維支氣管鏡等。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.3.1.2 聲門上氣道技術(shù) 當(dāng)喉及喉下氣道無痙攣梗阻時，可以采用聲門上通氣技術(shù)，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面

12、罩無法通氣的時候。在這種情況下，放置聲門上通氣道是一種應(yīng)急措施。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.3.1.3 其他輔助插管技術(shù) 包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等技術(shù)。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.3.2 有創(chuàng)氣道技術(shù)o 3.3.2.1 環(huán)甲膜穿刺/切開 環(huán)甲膜穿刺/切開是一種為快速建立確定性氣道的臨時方法。 用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神 經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎（導(dǎo)致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。.急診氣道管理臨床決策流程o 禁忌證：解剖標(biāo)志無法識別；喉氣管斷裂并且遠(yuǎn)端氣管收縮至縱隔；未滿 8 歲的兒童；喉

13、部病變（狹窄、癌癥、感染等所有與之相關(guān)的）；凝血功能障礙（相對的）；對技術(shù)不熟練（相對的）。.急診氣道管理臨床決策流程o 3.3.2.2 氣管切開技術(shù) 氣管切開術(shù)可以替代氣管插管。適于無法進(jìn)行氣管插管的患者建立長久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時首選經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)。.藥物應(yīng)用o 3.5 藥物應(yīng)用 患者難以耐受，強烈的刺激帶來交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生強烈 的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會加重原發(fā)病。 建議根據(jù)患者情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。首選起效快，代謝快的藥物。.藥物應(yīng)用o 3.5.1 鎮(zhèn)痛 插管操作會產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床

14、要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。.藥物應(yīng)用o 3.5.2 鎮(zhèn)靜 插管環(huán)境下會產(chǎn)生強烈的緊張焦慮情緒和肌松后會產(chǎn)生的無力瀕死感可導(dǎo)致不良回憶，同時意識清醒患者對操作會有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些不良因素?？蛇x用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖。.藥物應(yīng)用o 3.5.3 肌松 肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。o 臨床多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。o 需要正確評估患者情況后合理使用。.插管后管理o 3.6 插管后管理o 3.6.1 氣管插管位置確定 氣管導(dǎo)管放置后需重點確認(rèn)其在氣管內(nèi)合適位置。 有條件需首選呼氣末 CO2 監(jiān)測。.插管后管理o 3.6.2 其他 注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護(hù)理和患者循環(huán)情況。.氣道管理車o 4.氣道管理車 急診病人氣道情況多變，應(yīng)強化“降階梯思維”的急診氣道管理預(yù)案。.氣道管理車o 設(shè)立專用的氣道管