急診急救技能培養(yǎng)

1、.急救能力培養(yǎng)與實踐急救能力培養(yǎng)與實踐急診科急診科 王培紅王培紅.13245. 心跳驟停心跳驟停（及時發(fā)現(xiàn)）（及時發(fā)現(xiàn)）死亡死亡60自主循環(huán)自主循環(huán)恢復恢復40 死亡死亡80存活出院存活出院 20永久永久CNS損損傷傷30基本正常基本正常 70正常成功率正常成功率5.6%5.6%心跳驟停搶救基本現(xiàn)狀心跳驟停搶救基本現(xiàn)狀. 1010秒秒 腦氧儲備耗盡腦氧儲備耗盡 20-3020-30秒秒 腦電活動消失腦電活動消失 4 4分鐘分鐘 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5 5分鐘分鐘腦內(nèi)腦內(nèi)ATPATP枯竭，能量代謝完全停止枯竭，能量代謝完全停止 4-64-6分鐘分鐘腦神經(jīng)

2、元發(fā)生不可逆的病理改變腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6 6小時小時 腦組織均勻性溶解腦組織均勻性溶解無氧缺血時腦細胞損傷的進程無氧缺血時腦細胞損傷的進程. 心搏驟停癥狀心搏驟停癥狀 體征體征 （以秒計算）（以秒計算） 10秒秒昏厥昏厥、突然倒地、突然倒地 20-300-30秒秒“阿斯綜合征阿斯綜合征”發(fā)作發(fā)作-意識喪失意識喪失和抽搐和抽搐 60秒秒自主呼吸逐漸停止自主呼吸逐漸停止 3分鐘分鐘開始出現(xiàn)腦水腫開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘分鐘開始出現(xiàn)腦細胞死亡開始出現(xiàn)腦細胞死亡 8分鐘分鐘“腦死亡腦死亡” 心肺復蘇的心肺復蘇的“黃金黃金8分鐘分鐘” . 心肺復蘇成功率與開始心肺復蘇的時間關系心肺復蘇成功率

3、與開始心肺復蘇的時間關系 每延誤一分鐘搶救成功率降低每延誤一分鐘搶救成功率降低10% 心搏驟停心搏驟停1分鐘內(nèi)實施分鐘內(nèi)實施心肺復蘇成功率心肺復蘇成功率90% 心搏驟停心搏驟停4分鐘內(nèi)實施分鐘內(nèi)實施心肺復蘇成功率約心肺復蘇成功率約60% 心搏驟停心搏驟停6分鐘內(nèi)實施分鐘內(nèi)實施心肺復蘇成功率約心肺復蘇成功率約40% 心搏驟停心搏驟停8分鐘內(nèi)實施分鐘內(nèi)實施心肺復蘇成功率約心肺復蘇成功率約20% 且僥幸存活者可能已且僥幸存活者可能已“腦死亡腦死亡” 心搏驟停心搏驟停10分鐘內(nèi)實施分鐘內(nèi)實施心肺復蘇成功率幾乎為心肺復蘇成功率幾乎為0. 急救意識是護士對病人所特有的對病情急救意識是護士對病人所特有的對病

4、情時刻保持時刻保持警惕性警惕性，對病人搶救時間的把握，即，對病人搶救時間的把握，即分秒必爭。分秒必爭。急救意識是護士應具備的基本素質(zhì)急救意識是護士應具備的基本素質(zhì)1. 檢查中檢查中 轉(zhuǎn)運患者轉(zhuǎn)運患者 操作中操作中 護理干預護理干預 交接班交接班 病情觀察過程當中病情觀察過程當中 1.人們?nèi)藗兏鶕?jù)根據(jù)事物的事物的發(fā)展發(fā)展特點、方向、趨勢特點、方向、趨勢所進行的所進行的預測、推理預測、推理的一種思維能力，是思的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)。維能動性的表現(xiàn)。護士護士運用運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的的分析與判斷分析與判斷，提前，提前預知預知存在的風險，從而存在的風險，

5、從而采取采取及時有效的措施，及時有效的措施，避免避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生。2.學會學會根據(jù)個體不同的狀況主動觀察病情，及時了解病根據(jù)個體不同的狀況主動觀察病情，及時了解病情變化。人是一個復雜的有機體，面對同樣的外界情變化。人是一個復雜的有機體，面對同樣的外界環(huán)境刺激，經(jīng)常有截然不同的結局。環(huán)境刺激，經(jīng)常有截然不同的結局。 護士必護士必須認識到：預見性思維能力是提高臨床工作效率，須認識到：預見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務所必備的能力。為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務所必備的能力。. 急診科醫(yī)生和護士應具備機敏，沉著，冷靜，耐力強 ，同時要有良好的心理素質(zhì)和健康的體魄 ，有同情

6、心且有豐富的臨床經(jīng)驗。尤其是在復雜的高風險環(huán)境中應鍛煉其穩(wěn)定的心理素質(zhì)，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。在緊張狀態(tài)下將自身的實力，技術，心智，意志 都處于最佳狀態(tài)。在瞬間的搶救中充分發(fā)揮個體嫻熟的搶救技能，是人的思維 在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)。.2.u急性心肌梗死急性心肌梗死室顫、心衰、心律失常室顫、心衰、心律失常u腦出血腦出血窒息、腦疝、呼吸停止窒息、腦疝、呼吸停止u重癥多發(fā)傷、外科大手術重癥多發(fā)傷、外科大手術肺栓塞肺栓塞u主動脈夾層主動脈夾層夾層破裂夾層破裂u低鉀麻痹低鉀麻痹心律失常、呼吸無力心律失常、呼吸無力2.3 A. A. 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難 （肺栓塞、氣胸、急性心衰、

7、上呼吸梗阻）（肺栓塞、氣胸、急性心衰、上呼吸梗阻） B. B. 心率增快或心率下降、面色改變心率增快或心率下降、面色改變 （大出血與休克（大出血與休克) ) C. C. 心悸心悸-心率增快心率增快 D. D. 昏迷昏迷 E. E. 正在發(fā)生的死亡正在發(fā)生的死亡 致命的致命的5種表種表現(xiàn)現(xiàn). 首要急救措施五項首要急救措施五項（1 1） 體位體位 （2 2）開放氣道開放氣道（3 3）有效吸氧有效吸氧（4 4）建立靜脈通路建立靜脈通路（5 5）有效復蘇有效復蘇.診斷：主動脈夾層？診斷：主動脈夾層？ 信號：患者在行信號：患者在行CTCT檢查過程中，檢查過程中， 心率由心率由101101次降至次降至84

8、84次。次。識別：主動脈瘤破裂識別：主動脈瘤破裂處理：立即搶救處理：立即搶救3. 男、男、4040歲，劍突下疼痛半小時，于下午歲，劍突下疼痛半小時，于下午5 5點就診。查體：點就診。查體：血壓血壓150/91mmhg150/91mmhg，心率，心率5858次次/ /分，分，CK-MBCK-MB正常，心電圖大致正常，心電圖大致正常。正常。 初步診斷：初步診斷：急性心肌梗死？急性心肌梗死？ 主動脈夾層主動脈夾層？ 輔助檢查：輔助檢查：6464排排CTCT 危險信號危險信號：六點時六點時呼吸稍急促、心動過緩、面色蒼白呼吸稍急促、心動過緩、面色蒼白.4 氣管插管術氣管插管術 簡易呼吸器的使用簡易呼吸器

9、的使用 吸氧技術吸氧技術 吸痰技術吸痰技術 心電監(jiān)護儀的使用心電監(jiān)護儀的使用 急救配合急救配合.4.20102010年生存鏈年生存鏈 新增了第新增了第5個環(huán)節(jié)，即早期識別求救、早期個環(huán)節(jié)，即早期識別求救、早期CPR，早期電除顫、早期救治以及，早期電除顫、早期救治以及心臟驟心臟驟停后的救治。停后的救治。 . 2010心肺復蘇流程心肺復蘇流程 C C心臟按壓心臟按壓AA暢通氣道暢通氣道BB人工呼吸人工呼吸.由由A-B-CA-B-C改為改為 C-A-B C-A-B流程流程心跳驟停，大多初始心律是心室顫動 (VF) 。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操作是 早期除顫和胸外按壓。在C-A-BC-A-B程

10、序中，縮短通氣 延誤時間，盡早胸外按壓。淡化氣道和呼吸。淡化氣道和呼吸。. 心肺復蘇心肺復蘇-基本生命支持基本生命支持 心肺復蘇心肺復蘇-高級生命支持高級生命支持 心肺復蘇心肺復蘇-持續(xù)生命支持持續(xù)生命支持.心肺復蘇心肺復蘇-基本生命支持基本生命支持C CA AB BD DAirwayAirway開放氣道開放氣道BreathingBreathing人工呼吸人工呼吸Circula-Circula-tiontion胸外按壓胸外按壓Defibri-Defibri-llationllation電除顫電除顫.心肺復蘇心肺復蘇-高級生命支持高級生命支持A AB BC CD DAirwayAirway氣管插

11、管氣管插管BreathingBreathing 確定位置確定位置 正壓通氣正壓通氣Circula-Circula-tiontion靜脈通路靜脈通路DiagnosisDiagnosis診斷病因診斷病因.心肺復蘇心肺復蘇-持續(xù)生命支持持續(xù)生命支持A AB BC CD DAirwayAirway保證氣道保證氣道通暢通暢BreathingBreathing機械通氣機械通氣Circula-Circula-tiontion評估生命評估生命體征體征DiagnosisDiagnosis鑒別診斷鑒別診斷.基本生命支持（基本生命支持（BLSBLS）流程簡化）流程簡化 20102010年指南強調(diào)發(fā)現(xiàn)無意識、無反應者

12、立年指南強調(diào)發(fā)現(xiàn)無意識、無反應者立即啟動即啟動EMSEMS系統(tǒng)，對無呼吸或不正常呼吸系統(tǒng)，對無呼吸或不正常呼吸（嘆息）的成年患者（嘆息）的成年患者立即做胸外按壓立即做胸外按壓.簡化CPR流程無呼吸或嘆無呼吸或嘆息樣呼吸息樣呼吸啟 動 急啟 動 急救反應救反應開始開始CPR快速按壓快速按壓取除顫器取除顫器檢查心律檢查心律/如有指征即如有指征即除顫除顫. 醫(yī)務人員基礎生命支持醫(yī)務人員基礎生命支持建議建議內(nèi)容內(nèi)容成人成人兒童兒童嬰兒嬰兒識別識別無反應（所有年齡）無反應（所有年齡）沒有呼吸或不能正常呼吸沒有呼吸或不能正常呼吸沒有呼吸或僅僅喘息沒有呼吸或僅僅喘息對所有年齡在對所有年齡在1010秒內(nèi)秒內(nèi)捫

13、及脈搏捫及脈搏（僅限于醫(yī)務人員）（僅限于醫(yī)務人員）心肺復蘇程序心肺復蘇程序C-A-BC-A-B按壓按壓頻率頻率每分鐘至少每分鐘至少100100次次按壓幅度按壓幅度不小于不小于5CM5CM至少為前后徑的至少為前后徑的1/31/3，或，或大約大約5CM5CM至少為前后徑的至少為前后徑的1/31/3，或大約或大約4CM4CM胸廓回彈胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈按壓中斷按壓中斷盡可能盡可能避免按壓中斷避免按壓中斷，盡可能把中斷控制在，盡可能把中斷控制在1010秒秒內(nèi)內(nèi)氣道氣道仰頭抬頦法（專業(yè)人員懷疑頸椎損傷可用下頜推舉法）仰頭抬頦法（專業(yè)人員懷疑頸椎損傷可用下頜推舉法）按壓通氣

14、比例按壓通氣比例30:230:2單人單人30:2 30:2 雙人雙人15:215:2通氣通氣當施救者未經(jīng)培訓或不熟練的情況下：單純心臟按壓當施救者未經(jīng)培訓或不熟練的情況下：單純心臟按壓使用高級氣道使用高級氣道每每6-86-8秒中一次呼吸，或每分鐘秒中一次呼吸，或每分鐘8-108-10次呼吸次呼吸除顫除顫盡快使用盡快使用AED,AED,盡可能減少按壓中斷盡可能減少按壓中斷, ,電擊后立即開始心臟按壓電擊后立即開始心臟按壓.胸外心臟按壓要領胸外心臟按壓要領部位：部位：兩乳頭連線與胸骨交點兩乳頭連線與胸骨交點頻率頻率 ：100bpm100bpm深度：深度：5cm5cm按壓按壓/ /放松：放松：1:1

15、1:1放松程度：完全放松程度：完全每每5 5個循環(huán)個循環(huán)（約（約2 2分鐘）人員交換分鐘）人員交換 5 5秒秒按壓間斷按壓間斷1010秒秒CC胸外心臟按壓胸外心臟按壓.4u非同步除顫：非同步除顫：電擊能量的電擊能量的釋放，與心臟細胞反應周期釋放，與心臟細胞反應周期無關，電擊后立即放電。無關，電擊后立即放電。u同步除顫：同步除顫：電擊器能力之電擊器能力之釋放，與心電圖之釋放，與心電圖之R波同步，波同步，在在R波波高峰期放電高峰期放電 .A 暢通氣道暢通氣道 B人工呼吸人工呼吸 任何人工通氣過程中均應保證任何人工通氣過程中均應保證氣氣道開放道開放。 吹氣時間應當超過吹氣時間應當超過1 1秒秒鐘。鐘

16、。 吹氣量以能夠見到患者吹氣量以能夠見到患者胸廓運動胸廓運動為標準。為標準。.非同步電除顫非同步電除顫. 美國統(tǒng)計每年大概美國統(tǒng)計每年大概50-7050-70萬人死于猝萬人死于猝死。平均每分鐘就有死。平均每分鐘就有1 1例猝死例猝死 FraminghamFramingham長達長達2626年的前瞻性研究結年的前瞻性研究結果表明：果表明：猝死中猝死中75%75%為心源性猝死為心源性猝死 說明心臟性猝死是人類猝死的主要原說明心臟性猝死是人類猝死的主要原因因 .心跳驟停的心電圖分型心跳驟停的心電圖分型 心室顫動心室顫動(VF)(VF)一般死亡中占一般死亡中占30%30%心源性猝死中占心源性猝死中占8

17、0-90%80-90%。 心臟電心臟電機械分離機械分離(PEA)(PEA)心臟處于心臟處于“極度泵衰竭極度泵衰竭”狀態(tài)狀態(tài) 心室停搏心室停搏心肌完全失去電活動能力心肌完全失去電活動能力猝死猝死60-70%60-70%發(fā)生室顫發(fā)生室顫. 快速除顫快速除顫開始除顫時間開始除顫時間 存活率存活率 1分鐘分鐘 90% 5分鐘分鐘 50% 7分鐘分鐘 30% 10分鐘分鐘 5% 每延遲每延遲1分鐘成功率下降分鐘成功率下降7-10% 除顫的時機是除顫的時機是CPR成功的主要決定因素成功的主要決定因素基本基本CPR技術不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律技術不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律. 除顫除顫n能量：能量： 單向波單向波

18、360J 360Jv 首次電擊能量首次電擊能量J,J,組組CPR CPR 后，仍予后，仍予J J電量電量 雙向波雙向波 150 150200J200J.單相波單相波 雙相波雙相波.除顫除顫 每次除顫次數(shù)：每次除顫次數(shù)： 除顫除顫1 1次次 CPRCPR 2 2分鐘后分鐘后CheckCheck 連續(xù)連續(xù)3 3次電擊的方式使從第一次電擊次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了到第一次胸部按壓延遲了3737秒秒 CPRCPR或許比再次電擊更有價值或許比再次電擊更有價值. 除顫時間：除顫時間： 早期除顫早期除顫 在分鐘內(nèi)予首次電擊在分鐘內(nèi)予首次電擊 即使晚至心搏驟停后即使晚至心搏驟停后6-10

19、6-10分鐘進行電復律，分鐘進行電復律，亦可復蘇成功，其存活者也可無神經(jīng)損害，亦可復蘇成功，其存活者也可無神經(jīng)損害，尤其在給予尤其在給予CPRCPR情況下。情況下。除顫除顫. 20201010年年復蘇指南推薦：復蘇指南推薦：在在1 1次電擊除顫后立即恢復次電擊除顫后立即恢復CPRCPR，而不是，而不是3 3次電次電擊。擊。不在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，不在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，應重新做應重新做 5 5組組CPRCPR（約（約2 2分鐘）后在再檢查脈分鐘）后在再檢查脈搏和心律，評價是否再要做另搏和心律，評價是否再要做另1 1次電擊除顫。次電擊除顫。.1 1、立即識別心臟驟停并

20、啟動急救系統(tǒng)立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2 2、盡早進行心肺復蘇盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓著重于胸外按壓3 3、快速除顫、快速除顫4 4、有效的高級生命支持、有效的高級生命支持5 5、綜合的心臟驟停后治療、綜合的心臟驟停后治療心血管急救生存鏈心血管急救生存鏈. 用藥途徑提示用藥途徑提示外周靜脈：外周靜脈：腹以上靜脈，并在給藥后推腹以上靜脈，并在給藥后推 注注10- 20mI液體液體中心靜脈：中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、 股靜脈股靜脈.質(zhì)量控制靜脈用藥1 腎上腺素1 靜脈用藥 每35分鐘重復2 阿托品1 靜脈用藥，最大劑量3（已經(jīng)不推薦使用）3 胺碘酮（室顫；無

21、脈性室速） 首劑300；510分鐘后仍室顫或無脈性室速，可再給予1504 利多卡因（胺碘酮無效時）.液體應用提示液體應用提示 CPR CPR期間期間用鹽水用鹽水而不用含葡萄糖溶液而不用含葡萄糖溶液u缺氧缺氧乳酸乳酸 加重組織酸中毒加重組織酸中毒u應激狀態(tài)下可有應激狀態(tài)下可有“胰島素抵抗胰島素抵抗”反應反應 引起一過性高血糖引起一過性高血糖.5達到目標達到目標：分工明確、分工明確、流程流程合理合理 操作操作性強、靈活掌握性強、靈活掌握 正確執(zhí)行正確執(zhí)行醫(yī)囑、準確記錄醫(yī)囑、準確記錄搶救溝通：搶救溝通：避免不同聲音避免不同聲音醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通：留有余地、換位思考留有余地、換位思考.1、首先隨時清理

22、好科室的搶救藥、首先隨時清理好科室的搶救藥 品和器材品和器材2、護士保持鎮(zhèn)靜、護士保持鎮(zhèn)靜3、不準亂說話、不準亂說話4、生命體征必須測準確，用臺式、生命體征必須測準確，用臺式 血壓計核實血壓計核實5、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑必須核實后才、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑必須核實后才 能執(zhí)行并要及時記錄能執(zhí)行并要及時記錄.6、記錄醫(yī)學術語要準確。、記錄醫(yī)學術語要準確。7、常規(guī)的正常值要掌握如：血糖、常規(guī)的正常值要掌握如：血糖、 血壓等。血壓等。8、尿量必須記錄準確，觀察治療效、尿量必須記錄準確，觀察治療效 果。果。9、死亡病人必須有死亡心電圖附于、死亡病人必須有死亡心電圖附于 病歷或門診病歷本中，并保存。病歷或門診病歷本中

23、，并保存。10、準確記錄入院或死亡、出院時、準確記錄入院或死亡、出院時 間以及用氧及監(jiān)測的起止時間。間以及用氧及監(jiān)測的起止時間。 .11、及時完成護理記錄的填寫，無、及時完成護理記錄的填寫，無 資格者，請有資格者及時簽資格者，請有資格者及時簽名名 ，各種記錄必須與醫(yī)生的記，各種記錄必須與醫(yī)生的記 錄相符。錄相符。12、院外接入科室的病人到院時間、院外接入科室的病人到院時間 必須與入院時間一致。必須與入院時間一致。13、病人拒絕治療時必須簽字并蓋、病人拒絕治療時必須簽字并蓋 手印如：吸氧等。手印如：吸氧等。 .1 1、當你出去接病人時、當你出去接病人時 ，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，你將如，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，你將如 何處理？何處理？2 2、當你外出接病人，病人已處于頻死狀態(tài)，你將如何、